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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud global que se define como la presencia de daño renal (excreción urinaria de albúmina ≥ 30 mg/día) o función renal disminuida (tasa de filtración glomerular estimada < 60 ml / min / 1,73 m2) durante ≥ 3 meses, independientemente de la causa (1). La diabetes, la hipertensión y la obesidad son los factores de riesgo más importantes. La diabetes es la principal causa de ERC en todo el mundo (2).
Las personas con ERC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular causada por la mayor presencia de ateroesclerosis en estos pacientes. Además, la ERC acelera el proceso de calcificación arterial (3), lo que aumenta la prevalencia de enfermedad arterial periférica (EAP). Existe un fuerte vínculo entre la ERC y la EAP, término utilizado para describir la ateroesclerosis obstructiva de las extremidades inferiores.
El tratamiento de elección para la ERC terminal en términos de calidad de vida y de rentabilidad es el trasplante renal (4), pero la asociación con EAP puede ser problemática por varias razones. Primero, la anastomosis del injerto renal a las arterias ilíacas calcificadas puede ser un desafío técnico. En segundo lugar, se considera que los pacientes con calcificación arterial tienen una esperanza de vida limitada debido a las comorbilidades cardiovasculares, lo que genera un alto riesgo de mortalidad perioperatoria y limita la supervivencia del paciente a 5 años al 35 % (5).
La valoración preoperatoria de los candidatos a trasplante renal es un paso importante y la evaluación del estado arterial es primordial, ya que se estima que casi el 25 % de todos los candidatos a trasplante renal tiene calcificación del eje aortoilíaco en la radiografía lumbar (6). Por otro lado, la aorta abdominal e ilíacas calcificadas pueden representar una contraindicación para el trasplante de riñón en ausencia de cirugía de revascularización y pueden ser necesarios procedimientos vasculares adicionales antes o durante el trasplante renal.
En definitiva, los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de desarrollar EAP, por lo que es muy importante saber detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad.
El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar los resultados del trasplante renal en pacientes que se han sometido a una cirugía de revascularización aortoilíaca abierta por enfermedad arterial crónica de las extremidades inferiores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una revisión sistemática que sigue las recomendaciones QUOROM (Quality of Reports of Meta-analyses) (7). La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed y Cochrane, sin límite de fecha de publicación, incluyendo artículos en inglés y en español. Los términos utilizados en la búsqueda fueron “trasplante renal”, “aórtico”, “ilíaco”, “femoral” y “bypass”.
Se incluyeron artículos cuya población estuviera compuesta por pacientes adultos que presentaran ERC terminal tributaria de trasplante renal y que también presentaran EAP de extremidades inferiores (demostrada, por ejemplo, mediante técnicas de imagen en forma de calcificación aórtica del sector ilíaco). Las cirugías evaluadas fueron técnicas abiertas: bypass aortoilíaco, aortofemoral, aortobifemoral o de reconstrucción aortoilíaca abierta (como la endarterectomía).
Se han incluido a pacientes que se han sometido a cirugía abierta de revascularización en el pasado y a aquellos pacientes asintomáticos que se han sometido a cirugía de revascularización como indicación previa al trasplante renal. Se incluyeron artículos con cualquier tipo de diseño que implique seguimiento (casos clínicos, cohortes, casos y controles o ensayos clínicos).
Se excluyeron las revisiones sistemáticas y los estudios que evaluaran a pacientes con alteraciones arteriales distintas a patología oclusiva (aneurismas, disecciones, etc.) o cirugía de revascularización endovascular.
Incluimos artículos que registraban: el número de pacientes trasplantados después de la cirugía de revascularización, complicaciones después de la cirugía de revascularización, intervalo entre la cirugía de revascularización y el trasplante de riñón, complicaciones después del trasplante renal, supervivencia del injerto (la muerte del paciente se incluye como causa de la pérdida del injerto) y supervivencia del paciente.
Los artículos se seleccionaron por cuatro revisores independientes (MZ, XT, ME y JY), primero por título y luego por resumen. Los desacuerdos se discutieron entre los revisores y se consultaron con una quinta persona (SB). Finalmente, se revisaron los textos completos (MZ y XT) y se extrajeron los siguientes ítems: diseño del estudio, tamaño de la muestra, tiempo de seguimiento, criterios de inclusión y tipo de intervención.
Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados más relevantes de los artículos seleccionados. Debido a la heterogeneidad y al pequeño tamaño de la muestra de los estudios se descartó la síntesis cuantitativa mediante metaanálisis.
RESULTADOS
Selección de estudios y características
La búsqueda se realizó el 26 de febrero de 2020. Se identificaron un total de 253 artículos. Después del cribado por título y por resumen, se seleccionaron 10 artículos para su lectura completa y se excluyeron 2, uno por ser una revisión sistemática y el otro por no presentar resultados. La figura 1 representa el diagrama de flujo.
Ocho de los estudios cumplieron los criterios de inclusión (8-15). La tabla I muestra las características de los estudios incluidos. Se incluyeron artículos desde 1998 hasta 2019. Los ocho trabajos incluyeron 101 pacientes adultos con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores en distinto grado. Las cirugías realizadas fueron: bypass aortoilíaco (n = 64), bypass aortofemoral (n = 26), bypass aortobifemoral (n = 9), endarterectomía ilíaca (n = 1) y resección de la arteria ilíaca externa con reemplazo de aloinjerto (n = 1). La tabla II muestra los principales resultados de los estudios.
Pacientes trasplantados
Considerando que el objetivo en la mayoría de los estudios era evaluar los resultados del trasplante renal en pacientes con cirugía de revascularización, el 84 % (85/101) de los pacientes fueron trasplantados. El 16 % restante no fue trasplantado por las siguientes causas: muerte del paciente antes del trasplante (n = 5; 3 de ellos relacionados con cirugía de revascularización), baja de la lista de espera (n = 5; 2 por cáncer, 1 por insuficiencia cardiaca y 2 por mal estado general), superar un tiempo de espera de 100 meses (n = 1) y por causa no especificada (n = 5).
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas a la cirugía de revascularización se han descrito en la mitad de los estudios y se presentaron en el 25,9 % de los pacientes (15/58). El porcentaje de complicaciones mayores fue del 6,9 % (4/58) y las menores fueron las más frecuentes (93,1 %).
Las cirugías de revascularización incluidas se realizaron antes o en el momento del trasplante renal. Cuando se realizó en dos etapas, el intervalo de tiempo registró una media de 23,7 (9), una mediana de entre 14 (15) y 16,5 meses (12) y el intervalo mínimo entre los procedimientos fue de 41 días.
Las complicaciones observadas tras el trasplante renal están descritas en todos los estudios y presentan una incidencia del 28,2 %. Todas las complicaciones publicadas se describen en las tablas III y IV.
Seguimiento
La mediana de seguimiento de los estudios incluidos fue de 22 meses y el rango de seguimiento de 6,7 a 71 meses para supervivencia del injerto renal y del paciente.
Supervivencia del injerto renal
La supervivencia general del injerto fue del 80 % (68/85) al final del seguimiento. La causa más frecuente de pérdida del injerto, excluida la muerte del paciente (n = 8), fue el rechazo agudo (n = 4). Otras causas de pérdida del injerto fueron necrosis tubular aguda (n = 2), infección de la prótesis vascular (n = 1), trombosis arterial del injerto (n = 1) y complicación vascular (n = 1).
Siete de los estudios informaron sobre la función renal utilizando la creatinina sérica como marcador. Los valores variaron entre 1,23 mg/dl y 1,81 mg/dl en cinco estudios. Un artículo informó de valores < 2,2 mg/dl en el 93,5 % de los pacientes y un artículo informó de creatinina normal al final del seguimiento.
Supervivencia del paciente
La supervivencia general de los pacientes fue del 90,5 % (77/85) al final del seguimiento. Cinco estudios registraron la supervivencia del 100 % y los tres estudios restantes, el 72,7 %, el 85,2 % y el 97,2 %. La enfermedad cardiovascular fue la causa de muerte más frecuente (n = 5; 3 por infarto agudo de miocardio en el primer año de trasplante y 2 por ictus, a los 29 y a los 33 meses postrasplante). Otras causas de muerte fueron cáncer (n = 2; 27 y 41 meses postrasplante) y hemorragia grave (n = 1; primeros 30 días postrasplante).
DISCUSIÓN
La arterioesclerosis del sector aortoilíaco puede considerarse una contraindicación para el trasplante renal. Los pacientes con enfermedad aortoilíaca grave y ERC candidatos a trasplante renal son cada vez más frecuentes (con una prevalencia estimada de 0,5-1,7 %) (9), por lo que es muy importante estudiar esta población y buscar soluciones. Esta revisión sistemática trata sobre los resultados de la cirugía abierta de revascularización aortoilíaca y del trasplante renal.
Las técnicas de cirugía abierta incluidas fueron la reconstrucción aortoilíaca o aortofemoral con o sin injerto vascular. En cuanto a las complicaciones inmediatas de la cirugía de revascularización, solo tres estudios aportaron información sobre esta variable, con resultados muy heterogéneos: el 3,7 % (11), el 20 % (10) y el 52,4 % (14). Además, si analizamos la incidencia total de complicaciones, vemos que es alta (25,9 %), pero cabe destacar que la incidencia de complicaciones mayores es solo del 6,9 %.
Cuando se realizó en dos etapas, el intervalo entre la cirugía de revascularización y el trasplante renal se registró entre 41 días y 10 años, lo que es un amplio rango de tiempo de espera (Tabla II). Aunque existe controversia, se recomienda un intervalo mínimo de 6 semanas (aunque otros autores prefieren de 3 a 12 meses) (8,9).
En cuanto a las complicaciones tras el trasplante renal, vemos que en la mitad de los estudios no se produjeron complicaciones y que la incidencia de los otros artículos es muy similar. Aunque la incidencia total es alta (28,2 %), la mayoría de las complicaciones fueron menores, con resultados relativamente similares a los reportados en la literatura, y, según algunos autores, consideramos que tanto los procedimientos simultáneos como por etapas son factibles y seguros. Las tasas de morbilidad en estudios anteriores informaron de un rango del 18 al 41 % (8).
Todos los estudios han aportado datos sobre la supervivencia del injerto renal y del paciente al final del seguimiento, que es diferente para cada estudio, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Aun así, la tasa de supervivencia de los pacientes es muy alta y coincide con la supervivencia de un trasplante renal común, ya que, con la terapia actual, la supervivencia a 1 y a 5 años de los pacientes mayores de 65 años (que también son los más afectados por EAP) es de aproximadamente del 90 % y del 70 %, respectivamente (16). Además, la causa más común de muerte fue la enfermedad cardiovascular, lo que refleja el hecho de que existe una fuerte asociación entre la enfermedad arterial de grandes vasos y la mortalidad cardiovascular (16).
La revisión sistemática presenta una serie de limitaciones: la búsqueda de artículos se realizó solamente en dos bases de datos, la falta de estudios que aborden nuestro tema de investigación y la heterogeneidad de las publicaciones, que no han permitido realizar el metaanálisis de los datos. Existe un posible sesgo de publicación, ya que la mayoría de los estudios excluye a los pacientes que no fueron trasplantados después de la cirugía de revascularización, generando así resultados más optimistas.
CONCLUSIÓN
La adecuada valoración y la selección preoperatoria de los pacientes permiten evitar una alta morbimortalidad debida al riesgo cardiovascular de estos pacientes.
La coexistencia de enfermedad vascular y renal no debe considerarse un obstáculo para realizar un trasplante renal, ya que los datos publicados hasta el momento muestran resultados satisfactorios en la supervivencia del injerto y del paciente. La evidencia publicada es escasa. Se necesitan más estudios y de mejor calidad para confirmar estos resultados.
Aunque se necesitan estudios más amplios para dar respuestas definitivas, creemos que los riesgos de morbimortalidad del trasplante renal en pacientes con cirugía de revascularización previa están justificados, ya que no realizar el trasplante renal podría tener un mayor impacto en la supervivencia del paciente.
