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INTRODUCCIÓN
La cirugía de los paragangliomas carotídeos (PGC) consiste, la mayoría de las veces, en la resección de la lesión sin afectar para nada la vascularización carotídea (habitualmente casos Shamblin de tipos I y II). Sin embargo, cuando existe un tumor grande que envuelve totalmente los vasos e incluso los infiltra (habitualmente casos Shamblin III, pero no exclusivamente), puede imposibilitar la resección de la tumoración sin resecar un sector de las arterias carótidas, lo que obliga a su reparación posterior (sutura, plastia o interposición venosa o protésica) (Fig. 1).
La cirugía de estos PGC complex requiere de cierta experiencia: identificar nervios, controlar vasos, realizar una correcta disección, insertar un shunt y, en muchas ocasiones, reemplazar un segmento arterial por un injerto o una prótesis (1).
RECUERDO HISTÓRICO
En 1953 Morfit incluyó las técnicas de reconstrucción arterial para poder extirpar ciertos PGC complejos. La frecuencia con que se precisan estas técnicas se ha reducido en las últimas décadas del 25 % al 12 % de los casos. En la actualidad, al menos 1 de cada 8 pacientes portador de un PGC precisa técnicas de reconstrucción arterial (2,3).
CÓMO LO HAGO (HOW I DO IT)
En ocasiones, cuando el tumor es muy grande o está adherido a la carótida externa, puede ser necesaria su ligadura (a nivel de su origen, en la bifurcación) y posterior resección de parte de ella para facilitar una resección en bloque del PGC (Fig. 2), lo que no compromete la circulación cerebral.
Figura 2. Caso personal n.º 11. Resección de un sector de la carótida externa para facilitar la exéresis de un paraganglioma carotídeo (2)
La resección de la carótida externa, aconsejada por algunos para facilitar la resección del PGC, no forma parte de nuestra metodología e incluso la creemos contraindicada. Según una revisión del año 2005 esta maniobra se realiza en el 13-32 % de las ocasiones. Nosotros hemos tenido que practicarla en dos ocasiones y en una de ellas la gran tumoración había elongado tanto las arterias carótidas externa e interna que, al suprimir la fijación de la carótida externa, se propició una angulación significativa (kinking) de la carótida interna, lo que nos obligó a la resección de la carótida interna y a su reimplante en la carótida común, con los riesgos que ello conlleva (Fig. 3).
Figura 3. Caso personal n.º 53. Resección de un sector de la arteria carótida externa para facilitar la exéresis de un paraganglioma carotídeo. A. TAC del momento de la resección. Todavía persiste el tumor en la cara posterior. B. Resección de la carótida externa y aparición de un kinking en la carótida interna. C. Acortamiento (resección) de la carótida interna. D. Reimplante en la carótida común.
En situaciones de oclusión prolongada de la carótida interna (lesión de la pared arterial o necesidad de resecar la carótida interna) la prevención de una isquemia cerebral puede requerir la inserción de un shunt entre la carótida común y la interna. En estos excepcionales casos nosotros empleamos el tipo Javid™ (recto, pero más corto que el estándar), aunque el tipo Pruitt® (con balones intraluminares) o el Brener™ (en T) pueden ser igualmente útiles, según la experiencia. Antes del pinzamiento es necesario administrar 5000 UI de heparina intravenosa. No medimos la presión del muñón de la carótida interna (una vez pinzada) para decidir la inserción selectiva de shunt (en casos de presión < 50 mmHg), como refieren otros. Nosotros, desde hace años, monitorizamos sistemáticamente la función cerebral con un INVOS™ 5100C (oxímetro cerebral/somático).
El shunt se inserta inicialmente en la carótida interna, y una vez allí, se comprueba su reflujo, se pinza el shunt para prevenir la introducción de aire y se coloca en la carótida común. El shunt se mantiene en su sitio con ayuda de pinzas de aro (Javid™) o torniquetes de Rumel. Entonces se quita la pinza y se deja pasar libremente la sangre. Este proceso dura 1-2 minutos (Fig. 4).
Figura 4. Caso personal n.º 8. Resección de la carótida interna proximal (shunt de Javid™). A. Pieza quirúrgica (obsérvese la pared de la carótida interna englobada en la pieza). B. Detalle de la carótida interna englobada en la pieza. C. Arteriografía de control de la anastomosis término-terminal (2)
Cuando no existe un plano de disección debido a una intensa adherencia del tumor a la adventicia arterial (inseparabilidad, no sinónimo de malignización del tumor) puede ser necesaria la extirpación de la bifurcación carotídea y de los primeros centímetros de la carótida interna. En tal situación, la reconstrucción de la continuidad arterial debe realizarse mejor con vena safena interna (obtenida de una zona proximal y avalvular), que con una prótesis de PTFE (la mejor alternativa) o de dacrón (Fig. 5).
Figura 5. Caso personal n.º 6. Resección del eje carotídeo e interposición de la vena safena interna de la carótida común a la carótida interna (2).
Con el shunt colocado y aplicando el injerto/prótesis sobre el mismo, iniciamos la anastomosis distal de forma término-terminal (polipropileno 6-0) y, sin extraer el shunt, continuamos por la anastomosis proximal (término-terminal, polipropileno 5-0). En caso de arterias pequeñas es posible espatular las anastomosis para aumentar su diámetro. El shunt se retira antes de finalizar la cara anterior de la anastomosis proximal. El shunt se extrae primero de la carótida interna y finalmente de la carótida común. Los últimos puntos de la cara anterior de la anastomosis proximal se realizan sin la presencia del shunt, con las arterias pinzadas, en pocos minutos.
En algunas ocasiones la reparación arterial puede ser más sencilla mediante una sutura directa (nunca estenosante), una angioplastia con parche venoso o incluso mediante la anastomosis término-terminal, como nos sucedió en un caso con una carótida interna redundante (Fig. 4). La ligadura de la carótida interna es el último gesto quirúrgico. Nunca es deseable, aunque todavía se citan casos aislados en algunas series.
Utilidad del stent recubierto
En el 2003 Tripp y cols. presentaron otro enfoque de exclusión vascular antes de la resección de un PGC. Al igual que la embolización convencional, el objetivo es disminuir la vascularización del tumor, reducir su tamaño, minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria y facilitar así la disección y resección del tumor. Para ello, antes de la cirugía insertan un stent recubierto en la arteria carótida externa. Aunque este enfoque puede ser aceptable en paragangliomas muy vascularizados, de gran tamaño y en los que las técnicas de embolización pueden ser complejas o incluso peligrosas (embolismo cerebral), no ha tenido mucho predicamento. Nosotros nunca lo hemos utilizado.
Por el contrario, en 2013, Piazza y cols., en casos seleccionados (PGC complejos), recomendaron la inserción de un stent recubierto en la arteria carótida interna que tapice toda la longitud de la arteria involucrada por el PGC. El stent permite reforzar la pared arterial y posibilita tener un mejor plano de disección durante la cirugía, lo que disminuye posibles lesiones sobre la carótida interna que pueden obligar a realizar pinzamientos, la inserción de un shunt y reparaciones sobre dicha arteria. La inserción del stent se realiza aproximadamente un mes antes de la cirugía de resección del paraganglioma, tiempo que permite la endotelización del stent y la administración de doble antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidogrel). Una semana antes de la cirugía se retira el clopidrogel. La técnica es segura y eficaz en casos seleccionados y no es necesaria la oclusión con balón o procedimientos de derivación, lo que permite mejorar la resección y reducir el riesgo de lesión vascular intraoperatoria. Nosotros la hemos utilizado en una ocasión con resultado satisfactorio (4).
