INTRODUCCIÓN

El 14 de marzo de 2020 se declaró en España el estado de alarma por la pandemia de la COVID-19 causada por la infección del virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (¹).

El rápido aumento de casos y de ingresos en camas de hospitalización y de UCI tensionó el sistema sanitario a unos niveles desconocidos hasta esa fecha. La gestión de los recursos durante la pandemia obligó a demorar intervenciones quirúrgicas y a disminuir la atención presencial en las consultas. A esto se le sumó una menor frecuentación del sistema de salud por parte de los usuarios (²).

Como resultado de esta situación, el manejo de los pacientes afectados de patologías vasculares se vio alterado. A través de la Red de Investigación Vascular (RIV) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) se puso en marcha el estudio COVID-VAS, un estudio multicéntrico observacional de cohortes en el que se demostró que la mortalidad a corto plazo en pacientes con infección por COVID sometidos a procedimientos quirúrgicos vasculares fue significativamente alta (³).

Por otro lado, distintas sociedades científicas, como la Sociedad Española de Cardiología, llevaron a cabo una serie de estudios que demostraron un descenso de entre el 51 y el 81 % de la actividad asistencial ordinaria (⁴), un descenso global de cirugías del 13 % en 2020 respecto a 2019 y un incremento del 12 % en las listas de espera (⁵).

En este trabajo presentamos los datos de actividad del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular (ACV) del Hospital Universitario de Cabueñes (HUCAB), clasificado como hospital de tipo clúster 3 (⁶), mediante el análisis de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) más prevalentes en nuestro servicio durante los dos años siguientes al inicio de la pandemia y lo comparamos con la actividad desarrollada durante el año anterior a esta y también con los valores de referencia establecidos a nivel nacional durante ese periodo.

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la pandemia por COVID-19 sobre una serie de indicadores funcionales hospitalarios a través de los principales GRD en el servicio de ACV del HUCAB.

Por otro lado, se pretende valorar nuestra calidad asistencial y de gestión durante la pandemia comparando nuestros resultados con los estándares definidos en la norma estatal del Ministerio de Sanidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para llevar a cabo este estudio de tipo observacional, transversal, retrospectivo y analítico, se recogieron los datos de todas las altas hospitalarias de nuestro servicio, así como de los GRD más prevalentes en ACV, a través de la Unidad de Codificación del HUCAB durante los años 2019 (prepandemia), 2020 y 2021 (pandemia). Los GRD que se estudiaron fueron el 024, 169, 181, 182, 197 y 305 (Tabla I).

Tabla I. Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) 

Los GRD constituyen un sistema de clasificación de pacientes en grupos homogéneos en cuanto al consumo de recursos. Cada GRD tiene un peso específico según su nivel de complejidad y coste, lo que facilita la gestión hospitalaria y la mejora de la calidad asistencial (⁷,⁸).

El Ministerio de Sanidad elabora un modelo estimativo que se establece como norma estatal, que se expresa de forma general como representación del SNS y también de forma agrupada según el tipo de hospital (clúster) (⁶,⁸). Los pesos y los costes de estos GRD se publican periódicamente en la página web del Ministerio de Sanidad (⁹).

Para el estudio de indicadores hospitalarios se empleó el sistema DECISYS (Case-Mix Decision System), un software específico desarrollado por SIGESA para el análisis avanzado de datos sanitarios (¹⁰).

Mediante el sistema All patients refined (APR)-GRD se codificaron las altas hospitalarias del Servicio de ACV del HUCAB durante los años 2019, 2020 y 2021 y se seleccionaron como indicadores claves: número de altas, mortalidad, estancia media (EM) y peso medio (PM) del GRD.

Se estudiaron los resultados globales por año y en función de los GRD más prevalentes y se cotejaron con los datos anuales del Ministerio de Sanidad (⁹).

Se analizaron también las altas procedentes de ingresos urgentes, la EM ajustada por el funcionamiento del estándar (EMAF), EM ajustada por la casuística (EMAC), el índice de estancia media ajustada (IEMA), el índice funcional (IF), el índice casuístico (IC) y el número de estancias evitables.

Se realizó un análisis descriptivo proporcionando las distribuciones de frecuencias y de medidas de posición. Se aplicó la prueba ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes según se verificase o no la hipótesis de normalidad. Todos los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, Nueva York, EE. UU.). Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se registraron un total de 1907 altas hospitalarias, de las que 661 correspondieron al año 2019, 601 al año 2020 y 645 al año 2021. De estas, 218, 188 y 243, respectivamente, estaban vinculadas a ingresos procedentes de Urgencias (Fig. 1).

Figura 1. Número de altas por año y tipo de ingreso (programado/urgente). 

Del total de altas estudiadas, 1537 estaban agrupadas en los GRD seleccionados para el estudio. Las frecuencias absolutas y relativas para cada uno de los GRD estudiados fueron: GRD 024 = 88 (5,7 %); GRD 169 = 129 (8,4 %); GRD 181 = 670 (43,6 %); GRD 182 = 137 (8,9 %); GRD 197 = 338 (22 %), y GRD 305 = 175 (11,4 %). El GRD 181 fue el más prevalente (Fig. 2). En el análisis del número de altas por GRD y año, se encontraron diferencias significativas (p < 0,001).

Figura 2. Frecuencias relativas de los principales GRD. 

En el análisis por GRD del número total de altas, así como en el subgrupo de altas asociadas a ingresos de carácter urgente, el GRD 181 fue el que registró mayor número en los tres años y el año 2021 cuando alcanzó la cifra más alta (Tabla II).

Tabla II. Número de altas hospitalarias por GRD y año 

Urg: altas que ingresaron de carácter urgente (no programado).

Los resultados globales de mortalidad dentro del servicio fueron del 4,39 % para el año 2019, del 4,33 % para el 2020 y del 3,72 % para el 2021. Las cifras de mortalidad más elevadas se encuentran en los GRD 197 y 305. Al analizar el porcentaje de mortalidad para cada uno de los GRD, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos en el periodo estudiado (Tabla III).

Tabla III. Porcentaje de mortalidad, estancia media y peso medio por GRD y año 

EM: estancia media; PM GRD: peso medio del GRD. La EM y el PM GRD se expresan en media ± desviación estándar.

Los días de EM del servicio fueron de 11,16 para el año 2019, de 8,87 días para el 2020 y de 9,11 días para el 2021. El GRD con estancia más elevada corresponde al GRD 305, mientras que el GRD 197 es el que tiene la EM más baja. En el análisis estadístico se encontraron diferencias significativas entre las EM de los GRD 181, 197 y 305 en el periodo estudiado (Tabla III).

El PM del total de los GRD para nuestro servicio fue de 1,55 en 2019, de 1,58 en 2020 y de 1,68 en 2021. El GRD con peso más elevado fue el GRD 169, mientras que el más bajo correspondió al GRD 197 (no quirúrgico). En el análisis por PM del GRD y periodo, no se encontraron diferencias significativas (Tabla III).

En cuanto a los indicadores funcionales combinados y la comparación con la norma estatal, en la tabla IV se muestran los resultados para el PM del GRD y la EM, tanto de nuestro servicio como el estándar y la diferencia entre ambos. Durante la pandemia, la EMAF fue mayor que la EM, la EMAC fue menor, el IEMA y el IF fueron < 1 y el IC > 1. Se ahorraron 345 estancias en 2020 y 121 en 2021.

Tabla IV. Índices funcionales hospitalarios y su comparación con la norma estatal 

Inliers: para la comparación con la norma se incluyen solo inliers; PM: peso medio del GRD; EM: estancia media; EMAF: estancia media ajustada al funcionamiento; EMAC: estancia media ajustada a la complejidad; IF: índice de funcionalidad; IC: índice de casuística; EE: estancias evitables.

DISCUSIÓN

Aunque en el ámbito de la angiología y de la cirugía vascular y endovascular no disponemos de cifras concretas sobre el impacto de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad asistencial, estudios previos confirman una disminución importante de esta, así como del número de intervenciones quirúrgicas. En España, la cirugía cardíaca infantil se redujo hasta un 54 % (¹¹) y el intervencionismo coronario percutáneo por síndromes coronarios agudos disminuyó hasta un 40 % en los meses de marzo a junio de 2020, con un crecimiento de las listas de espera del 12 % (⁵,¹²).

En una encuesta realizada durante los meses de febrero, marzo y abril de 2021 por la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) a nivel estatal, 86 participantes (42 %) afirmaron haber reducido el número de pacientes programados electivos, mientras que 112 (55 %) respondieron haber mantenido esta actividad. Solo 6 participantes (3 %) aseguraron haber intervenido exclusivamente pacientes emergentes o urgencias diferidas durante ese periodo (¹³).

En el estudio SECCE-COVID-19 de fase 2, publicado por la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular en 2021, se estudió el impacto de la pandemia sobre el número de intervenciones quirúrgicas cardíacas analizando los principales GRD durante los primeros 7 meses de la pandemia. El resultado fue un descenso global en el número de intervenciones (del 30 %) con respecto a las mismas fechas de 2019. La cirugía valvular fue la más afectada (GRD 163), con un descenso del 37 % (p = 0,001) (²).

En el presente estudio, el número de altas mostró una disminución del 10 % en 2020 con respecto a 2019. En 2021, en cambio, se observó una recuperación progresiva, de tal forma que se acabó alcanzando un 97,5 % del número de altas correspondiente a 2019. Esta mejora en la actividad asistencial vino determinada por la disminución de la ocupación de las camas de UCI y el establecimiento de estrictos protocolos de cribado de SARS-CoV-2.

El GRD que resultó más afectado fue el GRD 024, que incluye los procedimientos vasculares extracraneales, debido a que en el primer año de pandemia se operó un 70 % menos de endarterectomías carotídeas que el año anterior. Este descenso vino justificado porque durante los primeros meses de pandemia apenas se realizó cirugía electiva de estenosis carotídeas.

El número de ingresos a través del servicio de Urgencias disminuyó globalmente un 14 % durante el primer año de pandemia, en parte debido a la reticencia de la población a acudir a los hospitales durante ese periodo (⁵). Sin embargo, el GRD 181, definido como procedimientos arteriales sobre extremidad inferior, duplicó sus ingresos de carácter urgente en 2020, principalmente debido a pacientes con isquemia crónica de grado IV que requerían una atención no demorable.

Aunque se tenía la impresión subjetiva de que la mortalidad en los pacientes hospitalizados se había incrementado, el análisis realizado no encontró diferencias significativas, en concordancia con el trabajo publicado por Maldonado-Marcos, en el que, a pesar de la disminución de la cirugía urgente y electiva en el pico de la primera ola, no se encontró un incremento en la morbimortalidad de los pacientes, con la excepción del grupo COVID positivo, que fue del 10 % (¹⁴).

La EM disminuyó globalmente un 20 % en 2020 y un 18 % en 2021 con respecto a 2019. Los mayores descensos se observaron en el GRD 169 y en el GRD 197, en los que la EM durante el primer año de pandemia fue menor del 30 % y del 26 %, respectivamente. En el primer caso, se promovió el alta precoz en los pacientes intervenidos de cirugía aórtica abierta con una evolución clínica favorable mediante un seguimiento ambulatorio estrecho. En el segundo caso, tratándose de ingresos que no precisaban un procedimiento quirúrgico, se redujo la estancia hospitalaria y se fomentó igualmente el seguimiento ambulatorio y telefónico.

El PM del total de los GRD para nuestro servicio fue aumentando de forma progresiva durante el periodo estudiado hasta alcanzar un 7,7 % en 2021. Este resultado traduce, para el mismo tipo de paciente, una mayor casuística y consumo de recursos que si hubiese sido atendido antes de la pandemia. El GRD 305, que corresponde a las amputaciones de miembros inferiores, excepto dedos del pie, aumentó su peso medio un 10 %, lo que implicó una mayor complejidad de estos pacientes, que determinó un mayor coste en su asistencia.

En el análisis de los índices ajustados, vemos que el PM de los GRD fue superior al estimado en la norma estatal, con una diferencia de entre 0,44 y 0,52 para todo el periodo, lo que significó un mayor consumo de recursos por nuestra parte. Nuestra EM también fue superior al estándar, con diferencias de entre + 1,17 y 2,37 días.

A priori podría parecer una mala gestión, pero nuestra EMAF fue superior a la EM estándar, lo que quiere decir que nuestro servicio atendió una complejidad mayor o, lo que es igual, registramos una estancia media menor a la que hubiesen registrado otros hospitales atendiendo nuestra complejidad. En el caso de la EMAC, durante la pandemia fue menor que la EM estándar, lo que significa que el hospital hubiera registrado una estancia media menor que el estándar atendiendo su misma casuística. Los valores del IEMA fueron descendiendo durante este periodo de tal manera que en 2020 y en 2021 el IEMA fue < 1, lo que quiere decir que el servicio registró un mejor funcionamiento que el estándar durante la pandemia.

El IC fue > 1, lo que confirma que el servicio atendió a una complejidad mayor que la estándar y el IF fue < 1, lo que se traduce en que el servicio trató a los pacientes con menor estancia por GRD de promedio que la norma a igualdad de casuística, lo que muestra eficiencia en la asistencia realizada durante la pandemia por COVID-19.

Asimismo, se calcularon el número de estancias evitables, con el resultado de que se ahorraron 345 estancias en 2020 y 121 en 2021. Sin embargo, en 2019 se consumieron más estancias de las estimadas por norma.

Este trabajo ha permitido, mediante el estudio de los principales GRD de ACV y los índices hospitalarios, evaluar nuestra actividad asistencial durante la pandemia y contrastar estos resultados con el modelo estimativo establecido por la norma estatal.

CONCLUSIONES

La pandemia por la COVID-19 ha alterado la atención hospitalaria de las patologías vasculares y este hecho se ha visto reflejado en los distintos indicadores funcionales. El número de altas y la estancia media disminuyeron, la mortalidad no se vio alterada y ascendió el peso medio de los GRD.

Mediante el análisis de los índices combinados ajustados, hemos comprobado que las medidas tomadas durante la pandemia consiguieron, a pesar de la mayor complejidad de nuestros pacientes, hacernos eficientes y ahorrar estancias hospitalarias.