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Endourología y ESWL

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PROSTATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIGITALMENTE ASISTIDA.

 

Eduardo Sánchez de Badajoz y Adolfo Jiménez Garrido.

 

Unidad docente de Urología. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina.
Universidad de Málaga. Málaga. España

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Resumen.- OBJETIVOS: La prostatectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en el cáncer de próstata localizado. Sin embargo la curva de aprendizaje es un auténtico desafío para equipos poco experimentados, por lo que la incidencia de complicaciones y los tiempos operatorios alcanzan límites inadmisibles. A la vista de esta intolerable morbilidad, está claro que hay que ofrecer alguna alternativa a una operación, que prácticamente no se ha modificado desde su descripción inicial en 1998.
MÉTODOS: Se pone al paciente en posición de litotomía. Después se cubre con un delantal urológico tal y como hacemos en la resección transuretral. Introducimos hasta la vejiga un beniqué. Hacemos en el periné una mini-incisión por donde insertamos el dedo índice hasta tocar la cara posterior de la próstata y de esta forma la despegamos del recto hasta llegar al cuello vesical y lateralmente hasta los pedículos prostáticos. Seguidamente realizamos la prostatectomía laparoscópica, de forma convencional, pero con gran seguridad y rapidez, porque la parte más difícil de la operación, es decir el despegamiento del recto ya se ha realizado.
RESULTADOS: La separación digital del recto de la próstata a través de una mini-incisión perineal, facilita drásticamente la intervención y acorta significativamente el tiempo operatorio, lo que permite además prescindir de alguno de los trócares abdominales No podemos de momento presentar estadísticas, porque nuestra experiencia es preliminar y muy limitada, pero la diferencia en cuanto a dificultad y tiempos operatorios son muy significativos. Además está técnica es igualmente aplicable a la cistectomía laparoscópica.
CONCLUSIONES: La prostatectomía laparoscópica es un procedimiento de gran dificultad y con una incidencia de complicaciones, de momento, inaceptables, siendo la perforación del recto quizá el accidente más temible. Por lo que la prostatectomía laparoscópica asistida con el dedo a través del periné, para separar el recto de la próstata, puede dar lugar a una revolución como la que hace una década supuso la cirugía laparoscopia manualmente asistida.

Palabras clave: Prostatectomía. Laparoscopia. Dedo. Asistida. Periné. Cáncer de próstata.

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Summary.- OBJECTIVES: Laparoscopic prostatectomy is the treatment of choice for localized prostate cancer. The learning curve for unexperienced teams is dauntingly steep because it is associated with high incidence of complications and such long operation times that the procedure becomes almost unacceptable. Therefore, we needed to seek an alternative for this operation that has been almost unmodified since first description in 1998.
METHODS: The patient is placed in lithotomy position and draped with an urological apron similar to the one used for transurethral resection. A beniqué sound is introduced up to the bladder and a 12 mm incision is made in the perineum, through which we slowly introduce the index finger touching the posterior aspect of the prostate. We advance the finger further longitudinally and laterally separating the rectum all the way to the bladder neck and prostatic pedicles on each side. Having freed the prostate, generally the most hazardous manoeuvre, we can then carry out a conventional laparoscopic prostatectomy, safely and quickly because the most difficult step, rectum dissection, has been carried out.
RESULTS: Digital separation of the prostate through a perineal incision facilitates the operation a lot and shortens operation times significantly, allowing us to avoid the use of one or two trocars. At this time, we can not present statistical analysis because our limited experience, but there are significant advantages making the procedure easier and operation time shorter. Furthermore, the technique may also be used for laparoscopic cystectomy.
CONCLUSIONS: laparoscopic prostatectomy is considered a very difficult procedure, with an unacceptable high incidence of complications, being rectum perforation the most feared. Therefore, laparoscopic prostatectomy assisted by digital manipulation through a small perineal incision appears to be a most welcome development with benefits similar to those brought ten years ago by introduction of hand assisted laparoscopy.

Keywords: Prostatectomy. Laparoscopy. Finger assisted. Perineum. Prostate cancer.

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Correspondencia

Eduardo Sánchez de Badajoz
C/ Strachan, 4 - 2º
29015 Málaga. (España)
e-mail: edusaba@telefonica.net

Trabajo recibido: 24 de enero 2005

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INTRODUCCIÓN

Curiosamente una operación difícil y de indicaciones discutibles, es la que ha conseguido que la práctica totalidad de los urólogos opten por la laparoscopia. La controversia continúa y seguimos a la espera de estudios randomizados a largo plazo (1). Pero la realidad es que, en pacientes con una esperanza de vida de por lo menos diez años, nadie de momento, ha podido demostrar que la radioterapia sea preferible a la cirugía en el cáncer de próstata aparentemente localizado. Por tanto nuestra obligación es hacer la operación de la mejor forma posible. El grado de perfección al que algunos han llegado es tal, que a estas alturas, la prostatectomía radical vía abierta, prácticamente ya no tiene razón de ser, sencillamente porque ya hay quién la hace magistralmente, de forma mínimamente invasiva, y además en un tiempo record, similar o incluso menor que de la forma convencional (2). Ello hace que se haya convertido en el tratamiento quirúrgico de elección. Sin embargo la técnica de la prostatectomía laparoscópica no ha variado prácticamente en nada desde su descripción inicial, salvo en pequeñas sutilezas, como puede ser la vía intra o extraperitoneal y poco más (3).

La prostatectomía perineal, que tan poca aceptación tiene, es una opción nada despreciable (4). No obstante estamos convencidos de que la vía perineal es un abordaje más agresivo de lo que a primera vista pueda parecer, ya que la incisión habitual con colgajo en U invertida tiene fácilmente diez o doce centímetros de largo, o más, según algunos autores, con toda la morbilidad que ello conlleva. Por otra parte esta vía está muy limitada por el tamaño de la próstata y no permite operar glándulas moderadamente grandes. Por el contrario, la laparoscopia, una vez que se domina, ofrece una excelente visión de todas las estructuras anatómicas de la pelvis, que permite una minuciosa disección, impensable por vía abierta; no olvidemos que las ópticas a distancias próximas llegan a tener hasta 16 aumentos. Sin embargo, habrá que esperar a que se hagan nuevos estudios prospectivos que comparen ambas técnicas.

Hay publicado un estudio multicéntrico, con 148 pacientes operados, donde reconocen que el tiempo operatorio medio es de 403 minutos, es decir cerca de 7 horas y en el que admiten que en un caso la intervención duró 925 minutos, es decir más de 15 horas. No cabe duda que una operación que se prolonga de esta manera, no hay sanidad pública, ni privada, ni anestesista que la soporte. Este mismo estudio reconoce que los pacientes pueden llegar a perder hasta cinco litros de sangre y que la incidencia de complicaciones es del 37,2%, que incluyen lesiones rectales, vesicales, intestinales, vasculares serias, ureterales, del nervio obturador o enfisemas subcutáneos graves. Por no hablar de fístulas o estrecheces de esas anastomosis inevitablemente precarias en el periodo de formación (5). Hay sin embargo otros trabajos con mejores tiempos quirúrgicos y menos complicaciones (6, 7, 8).

A la vista de esta inaceptable morbilidad, durante la larga y difícil curva de aprendizaje, está claro que hay que ofrecer una alternativa a esta cirugía tan ingrata, y eso es lo que intentamos presentar en este artículo. Es decir pretendemos aportar algo, que haga la técnica más accesible a todo el que se lo proponga.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se pone al paciente en posición de litotomía, obligada en nuestra opinión en cualquier prostatectomía radical, sea la técnica que sea. Como en toda operación, previsiblemente larga, es muy importante no comprimir la región poplítea, para evitar lesiones nerviosas; por ello las perneras ideales son las del tipo bota. Pero si no se dispone de ellas, el cuidado de esta región debe ser exhaustivo, protegiéndola, ya sea con goma espuma o con algodón. Esto es especialmente importante en pacientes flacos, puesto que los obesos, ya tienen su propio almohadillado. El ángulo que deben formar los fémures con el eje de la mesa debe ser igual que en la resección transuretral, es decir de unos 45º o poco más. No hay que olvidar que esta intervención no es una prostatectomía perineal, donde las piernas deben estar mucho más arriba.

A continuación, tal y como hacemos en la cirugía transuretral, se pone sobre el paciente un delantal urológico de O’Connor, con dedil rectal, cuyo reborde fijamos con grapas al ano, para que el dedil no nos contamine el periné. Seguidamente introducimos hasta la vejiga un beniqué del número 40, o lo que es lo mismo, del 20 si utilizamos la escala Charriere.Hacemos en el periné una incisión transversa de unos 12 milímetros, por donde introducimos el dedo hasta la uretra bulbar y poder palpar el beniqué (Figura 1). Con una tijera, incidimos el tendón central del periné. Maniobra que podemos controlar, a través del dedil rectal. Después introducimos el dedo de nuevo por la incisión perineal, tomando siempre como referencia el beniqué y avanzamos huyéndole al recto pero sin presionar demasiado la uretra para no lesionarla. Comprobaremos cómo rápidamente vamos a despegar el recto de la próstata hasta alcanzar el cuello vesical; maniobra que en condiciones normales es la más difícil, arriesgada y tediosa de la intervención (Figura 2).

FIGURA 1. Se introduce un beniqué hasta la vejiga.
Se realiza una incisión transversa en el periné, por donde
se introduce el dedo hasta tocar el beniqué. Normalmente
se pone un delantal urológico con dedil rectal, que se ha
omitido en este caso para que se vea la maniobra con
más claridad.

FIGURA 2. Con el dedo se avanza disecando entre la cara
posterior de la próstata y el recto hasta llegar al cuello
vesical y lateralmente hasta los pedículos prostáticos, no
representados. Maniobra que permite separar con gran
seguridad y rapidez el recto de la próstata.

A ambos lados de nuestro dedo, nos quedarán los pedículos o alerones prostáticos, que son prolongación de los vesicales y que a su vez se continúan con los rectales hasta llegar al sacro. Simultáneamente se han introducido los trócares abdominales de la forma convencional y se procede a realizar la prostatectomía laparoscópica, ligando los pedículos con gran rapidez y seguridad, porque la parte más arriesgada y difícil de la operación, es decir el despegamiento del recto, ya está hecho.

DISCUSIÓN

Hace una década la nefrectomía manualmente asistida supuso una revolución, porque animó a muchos indecisos a realizarla y porque acortó drásticamente el tiempo operatorio de unas tres o cuatro horas de media, a una hora escasa (9). Sin embargo una prostatectomía, no se puede hacer manualmente asistida, porque para eso casi la hacemos por vía abierta, ya sea suprapúbica o perineal.

La verdad es que si se piensa ¿Qué sentido tiene tratar la próstata desde el ombligo y los flancos, que están a unos 30 centímetros, cuando ésta glándula se encuentra a tan sólo 3 ó 4 centímetros de la piel del periné? Por eso ya hemos comentado las ventajas e inconvenientes de la vía perineal; pero esta técnica que estamos describiendo, no es una vía perineal, sino que consiste en hacer una incisión del tamaño de cualquiera de las punciones abdominales, a través de la cual vamos a palpar fácilmente la glándula. Alguien puede decir que la palpación y el control se pueden hacer vía rectal. ¡De acuerdo! Pero es que lo que nosotros realizamos, no es sólo una palpación, sino que se trata de una disección roma y activa de toda la cara posterior, hasta los pedículos laterales de la glándula, que va desde el apex hasta el cuello vesical o incluso más arriba. Por cierto que la sensación que percibe el cirujano con su dedo índice en el periné, no tiene nada que ver con la de un simple tacto rectal, ya que, a través del periné, literalmente está tocando la próstata.

No podemos hablar por el momento de estadísticas, ni de tiempos operatorios, porque nuestra experiencia con esta técnica es preliminar y todavía es muy limitada, pero queremos animar a nuestros colegas a realizarla y a que ellos saquen sus propias conclusiones. Sin embargo estamos convencidos de que la diferencia en cuanto a tiempo operatorio y dificultad podrá equipararse a lo que hace una década supuso la nefrectomía manualmente asistida.

Se podría afirmar que con esta maniobra se aumentaría la incidencia de incontinencia postoperatoria por alterar la anatomía del periné. A primera vista ese argumento parece razonable, pero eso es muy improbable y tendría que demostrarse, ya que la prostatectomía perineal, con la agresión que conlleva, tiene una incidencia equivalente de incontinencia.

Además, al facilitar de esa manera lo peor de la intervención, que es la separación de la próstata del recto, podemos prescindir fácilmente de dos de los trócares abdominales y en vez de utilizar cinco o seis, como utilizan muchos grupos, utilizar tres o cuatro. Lo que compensa con creces la incisión de 12 mm. que vamos a realizar en el periné.

Esta técnica puede permitir incluso la realización de prostatectomías de salvamento tras fracaso de la radioterapia, pero no vía abierta, sino vía laparoscópica, puesto que se facilita considerablemente la maniobra más difícil de esta intervención, que es sin duda el despegamiento del recto (10).

En 1993 comenzamos a realizar cistectomía radical con conducto ileal. Empezamos a hacerla en mujeres y no en varones, precisamente por la dificultad que entrañaba la separación del recto (11). Creemos, que para los grupos con gran experiencia, es el momento de atreverse con la cistectomía en el sexo masculino, pero digitalmente asistida, disecando con el dedo perineal hasta el fondo de saco de Douglas, tal y como describimos en este artículo.

Por último, aunque estamos convencidos de que esta técnica va a disminuir drásticamente la dificultad de la prostatectomía laparoscópica, recomendamos que antes de empezar a realizarla, se adquiera experiencia con otras intervenciones más sencillas como la varicocelectomía (12) o la nefrectomía asistida.

CONCLUSIONES

1. La prostatectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en el cáncer de próstata aparentemente localizado. Sin embargo la dificultad técnica constituye un auténtico desafío para los grupos que están en fase de formación.

2. El tiempo operatorio y la incidencia de complicaciones en muchos casos alcanzan niveles inaceptables. Siendo la perforación de recto, probablemente el accidente más temible.

3. La creación de un espacio entre el recto y la próstata, junto con la disección digital de toda la cara posterior de la glándula, facilita la operación y acorta considerablemente el tiempo operatorio.

4. Mediante esta maniobra, además, se disminuye la agresividad de la prostatectomía laparoscópica, ya que, nos permite prescindir de fácilmente dos de los trócares abdominales.

5. La disección con el dedo de la pared posterior de la próstata hasta el fondo de saco de Douglas es igualmente aplicable a la cistectomía laparoscópica, lo que puede permitir que grupos con experiencia se animen a realizarla y se difunda la técnica.

 

BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. LINTON, D.K.; HAMDY, F.C.: "Early diagnosis and surgical management of prostate cancer". Ann. Urol., 38: 137, 2004.         [ Links ]

*2. GUILLONEAU, B.; CATHELINEAU, X.; BARRET, E. y cols.: "Laparoscopic radical prostatectomy. Preliminary evaluation after 28 interventions". Press. Med., 17: 1550, 1988.         [ Links ]

3. CATHELINEAU, X; CAHILL, D.; WIDMER, H. y cols.: "Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge". J. Urol., 171: 714, 2004.         [ Links ]

4. MARTINEZ DE LA RIVA, S.; LOPEZ-TOMASETY, J.; MARRERO DOMINGUEZ, R. y cols.: "Prostatectomía radical perineal como monoterapia: diez años de experiencia". Arch. Esp. Urol., 57: 397, 2004.         [ Links ]

**5. ARAI, Y.; EGAWA, S.; TERASHI, T. y cols.: "Morbidity of laparoscopic radical prostatectomy : summary of multi-institutional experience in Japan". Int. J. Urol., 10: 430, 2003.         [ Links ]

6. ESTEBANEZ ZARRANZ, J.; AMON SESMERO, J.; CONDE REDONDO, C. y cols.: "Prostatectomía radical laparoscópica: Experiencia preliminar". Actas. Urol. Esp., 27: 370, 2003.         [ Links ]

7. CECCHINI ROSELL, L.; AREAL CALAMA, J.; SALADIE ROIG J. M.: "Prostatectomía radical laparoscópica. Revisión del primer año". Arch. Esp. Urol., 56: 287, 2003.         [ Links ]

8. DE LA ROSETTE, J.J.; ABBOU, C.C.; RASSWEILER, J. y cols.: "Laparoscopic radical prostatectomy: a European virus with global potentials". Arch. Esp. Urol., 55: 603, 2002.         [ Links ]

9. SANCHEZ DE BADAJOZ, E.; GOMEZ DE LA CRUZ, J.; JIMENEZ GARRIDO, A. y cols.: "Cirugía vásculorrenal endoscópicamente asistida". Arch. Esp. Urol., 48: 25, 1995.         [ Links ]

10. MARTINEZ PIÑEIRO, L.; LOPEZ TRILLO, J.; MARTINEZ PIÑEIRO, J.A.: "Prostatectomía radical de rescate tras radioterapia en el carcinoma de próstata". Arch. Esp. Urol., 47: 472, 1994.         [ Links ]

11. SANCHEZ DE BADAJOZ, E.; GALLEGO PERALES, J.L.; RECHE ROSADO, A. y cols.: "Cistectomía radical y conducto ileal laparoscópico". Arch. Esp. Urol., 46: 621, 1993.         [ Links ]

12. SANCHEZ DE BADAJOZ, E.; DIAZ RAMIREZ, F.; MARIN MARTIN, J.: "Tratamiento endoscópico del varicocele". Arch. Esp. Urol., 41: 15, 1988.         [ Links ]