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Casos Clínicos

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REGRESIÓN ESPONTÁNEA DE TROMBOSIS VENOSA EN UN CASO DE CARCINOMA RENAL.

 

Antonio Jalón Monzón, Francisco Javier Regadera Sejas, Jorge García Rodríguez, Francisco Javier Martínez Gómez,
Alberto Sánchez Trilla, Jesús María Fernández Gómez, Juan Javier Rodríguez Martínez, Oscar Rodríguez Faba,
Roberto Carlos González Álvarez, Miguel Álvarez Múgica.

 

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
Asturias. España.

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Resumen.- OBJETIVO: Describir el primer caso de regresión espontánea de trombosis de vena renal y cava inferior en un paciente con carcinoma de células renales.
MÉTODO/RESULTADO: Se describe el caso de una mujer diagnosticada de masa renal con trombosis de venas renal y cava. En los estudios de extensión previos a la nefrectomía radical se constata la regresión de dicho trombo que se confirma posteriormente tras la nefrectomía.
CONCLUSIÓN: La regresión espontánea de metástasis de carcinoma de células renales se estima menor al 1%. Este es el primer caso descrito en la literatura que afecta a una trombosis tumoral de venas renal y cava inferior.

Palabras clave: Regresión espontánea. Carcinoma renal. Trombosis venosa.

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Summary.- OBJECTIVES: To report the first case of spontaneous regression of renal vein and inferior vena cava thrombus in a patient with renal clear cell carcinoma.
METHODS/RESULTS: We describe the case of a woman with the diagnosis of renal mass with venous thrombus of the renal vein and inferior vena cava. Extension studies before radical nephrectomy showed regression of the thrombus which was confirmed during nephrectomy.
CONCLUSIONS: Spontaneous regression of clear cell renal carcinoma metastases is estimated below 1% of the cases. This is the first case report of regression of a tumoral thrombus of the renal vein and inferior vena cava.

Keywords: Spontaneous regression. Renal carcinoma. Vein thrombosis.

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Correspondencia

Antonio Jalón Monzón
Servicio de Urología
Hospital Universitario Central de Asturias
Celestino Villamil, s/n
33006 Oviedo. Asturias. (España)

Trabajo recibido: 30 de agosto 2004

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INTRODUCCIÓN

Los tumores del parénquima renal representan aproximadamente el 3% de los tumores renales del adulto. Más del 80% de los cánceres renales asientan en el parénquima mientras que el resto se localizan en la pelvis renal. Prácticamente la totalidad de los tumores del parénquima son adenocarcinomas mientras que los tumores que asientan en la pelvis son, en su mayoría, carcinomas de células transicionales.

Sólo el 40% de los pacientes tienen enfermedad confinada al riñón en el momento del diagnóstico y desafortunadamente, un 25 a 30% de pacientes se presentan con metástasis a distancia (1, 2). Si el tumor no puede ser completamente resecado el curso es generalmente progresivo, con una media de supervivencia de 12 a 18 meses después de las metástasis. El 85% de recidivas ocurren en los primeros tres años.

Una de las característica del carcinoma de células renales (CCR) es su marcada tendencia a crecer intraluminalmente en el sistema venoso, especialmente en vena renal y vena cava inferior, con una frecuencia estimada del 21- 35% y 4-10% de los casos respectivamente (3, 4).

La regresión espontánea de las metástasis han sido descritas prácticamente en todos los tumores aunque los cuatro tipos más frecuentes son el hipernefroma, neuroblastoma, melanoma y el coriocarcinoma (5).

Las metástasis afectan más comúnmente a pulmón, hígado, huesos largos y cerebro, siendo las de localización pulmonar las que regresan con más frecuencia (2, 5). Presentamos el primer caso descrito en la literatura, que así nos consta, de regresión espontánea de una trombosis tumoral que afectaba a vena renal, vena cava inferior y vena ovárica izquierda.

CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años, sin antecedentes personales de interés, que en ecografía realizada por dolor tipo cólico a nivel de fosa renal izquierda se le descubrió una masa renal izquierda. La TC realizada a posteriori (Figura 1) se informó como de gran masa renal izquierda compatible con hipernefroma con trombosis de vena renal izquierda y parcial de vena cava inferior, extendiéndose también a vena ovárica izquierda.

FIGURA 1. Tomografía Computarizada: gran masa renal
izquierda con trombosis de venal renal y vena cava inferior.

Se realizó RM (Figura 2) con la finalidad de buscar más información acerca de la invasión neoplásica en vena cava inferior, confirmándose la existencia de voluminosa tumoración de 7x5x6 cm en riñón izquierdo con trombosis de vena renal izquierda y pequeño trombo mural en su desembocadura en cava pero sin advertirse trombo en la luz de la cava intrahepática así como tampoco adenopatías regionales en rango patológico.

FIGURA 2. Resonancia Magnética: masa renal izquierda
con trombosis de vena renal y pequeño trombo mural
en su desembocadura.

La paciente en ningún momento durante el tiempo transcurrido entre estos dos estudios de imagen refirió diseña, hemoptisis ni otra clínica que sugiriese el desprendimiento del trombo en vena cava. Así mismo, tampoco inició tratamiento alguno que pudiese disolver el trombo.

Se decidió realizar nuevo TC abdominal (Figura 3) para confirmar los hallazgos de la RM informándose este como de masa renal izquierda de gran tamaño compatible con hipernefroma sin presencia de trombosis de vena renal o cava, presentes en estudios anteriores.

FIGURA 3. Tomografía Computarizada: masa renal
izquierda sin presencia de trombosis venosa.

En la gammagrafía ósea con Tc99m-MDP no se observaron acúmulos óseos patológicos.

Se realizó nefrectomía radical izquierda evidenciando como hallazgo intraoperatorio un dudoso trombo de vena renal distal por lo que se liberó la vena hasta su cruce con la aorta comprobándose su permeabilidad total a ese nivel.

El diagnóstico de la pieza de nefrectomía fue de carcinoma de células claras (grado III de Fuhrman), con bordes de resección a nivel de uréter, arteria y vena renal libres de tumor.

DISCUSIÓN

El CCR es predominantemente un tumor de adultos siendo más prevalente en la sexta década en hombres y en la séptima década en mujeres. La regresión espontánea parece predominar en grupos de menor edad. Los cuatro tipos de tumores que con más frecuencia presentan RE son el hipernefroma, neuroblastoma, melanoma y el coriocarcinoma. Aunque estas cuatro entidades representan menos del 4% de todos los cánceres, ellos constituyen más del 50% de todos los casos de regresión espontánea (5).

La regresión espontánea (RE) es definida por Everson y Cole (6) como la "desaparición parcial o completa del tumor maligno en ausencia de todo tratamiento o en presencia de tratamiento considerado como no adecuado". La RE no es sinónimo de curación y por ello los mismos autores definen 6 categorías distintas: 1) regresión del tumor primario; 2) regresión de metástasis con confirmación histológica; 3) regresión de metástasis sin confirmación histológica; 4) regresión de supuestas metástasis diagnosticadas radiológicamente; 5) estabilización tumoral y 6) recurrencia tardía.

La frecuencia de este fenómeno se estima menor del 1% (7, 8), no habiéndose descrito la RE del tumor primario siendo excepcional la de las metástasis esqueléticas, cerebrales e intestinales. El pulmón es el órgano donde mayor número de regresiones se han descrito (9, 10). La mayor capacidad del pulmón para lograr regresiones, comparándola con la de otros órganos, se cree que se debe a su constante exposición a antígenos externos y su riqueza en macrófagos, linfocitos e Inmunoglobulina A. La regresión puede ser parcial o completa, de duración variable, tras o sin nefrectomía, y no implica curación de la enfermedad neoplásica. Recientemente ha sido descrita la regresión de una metástasis coroidea tras nefrectomía (11).

Fueron descritas la regresión espontánea de trombos en vena renal y cava inferior pero en paciente sin cáncer renal, mieloma múltiple, síndrome nefrótico ni alteraciones en la coagulación (12). De este modo describimos el primer caso de mujer con cáncer renal y trombosis de vena renal y cava con regresión espontánea de estas últimas. El descubrimiento de una masa renal con trombo en cava es generalmente indicativo de CCR, siendo ocasionalmente visto en carcinoma de células transicionales o en pacientes con historia de tumor maligno primario extrarrenal asociado con metástasis en riñón con trombo en vena renal y cava (13, 14).

Varios han sido los mecanismos propuestos para explicar esta regresión espontánea: causas hormonales, fiebre, infecciones y otras condiciones como factores de crecimiento o citoquinas, eliminación del carcinógeno, necrosis tumoral o inhibición de la angiogénesis, factores psicológicos o apoptosis (15). La explicación más aceptada parece ser la mediación del sistema inmune (5) cuya modificación pueda estar relacionada con cambios hormonales, trauma quirúrgico, infección o fiebre.

 

BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura demninterés y **lectura fundamental)

*1. GOLIMBU, M.; JOSHI, P.; SPERBER, A.: "Renal cell carcinoma survival and prognostic factors". Urology, 27: 291, 1986.         [ Links ]

*2. YOUNG, R.C.: "Metastatic renal-cell carcinoma: what causes occasional dramatic regressions?". The New England Journal of Medicine, 338: 1305, 1998.         [ Links ]

3. LJUNGBERG, B.; STENLING, R.; OSTERDAHL, B. y cols.: "Vein invasion in renal cell carcinoma. Impact on metastatic behaviour and survival". J. Urol., 154: 1681, 1995.         [ Links ]

4. SOSA, R.E.; MUECKE, E.L.; DARRACOTT, G. y cols.: "Renal cell carcinoma extending into the inferior vena cava. The prognostic significance of the level of vena caval involvement". J. Urol., 132: 1097, 1984.         [ Links ]

*5. KALLMEYER, J.C.; DILTRICH, O.C.: "Spontaneus regression of metastases in a case of bilateral renal cell carcinoma". J. Urol., 148: 138, 1992.         [ Links ]

*6. EVERSON, T.C.; COLE, W.H.: "Spontaneous regression of cancer". Philadelphia: W.B. Saunders Co., 11- 87, 1966.         [ Links ]

7. NATHAN, P.; GORE, M.: "The immunotherapy of renal cell carcinoma". Immunnology for surgeos. Ch. 14; 295-307. Springer-Verlag. London 2002.         [ Links ]

8. SNOW, R.M.; SCHELLHAMMER, P.F.: "Spontaneous regression of renal cell carcinoma". Urology, 20: 177, 1982.         [ Links ]

9. RAUH, S.; ONHEM, C.; RIES, F. y cols.: "Spontaneous regression of pulmonary metastases in renal cancer". Bull Soc. Sci. Med. Grand. Duche Luxemb., 135: 39, 1998.         [ Links ]

10. VOGELZANG, N.J.; PRIEST, ER.; BORDEN, L.: "Spontaneous regression of histologically proved pulmonary metastases from renal". J. Urol., 148: 1247, 1992.         [ Links ]

11. HAMMAD, A.M.; PARIS, G.R.; VAN HEUVEN, W.A. y cols.: "Spontaneous regression of choroidal metastasis from renal cell carcinoma". Am. J. Ophthalmol. Jun.; 135: 911, 2003.         [ Links ]

*12. CHIKARAISHI, T.; KOBAYASHI, S.; HARADA, H. y cols.: "Idiopatic and spontaneously regressing thrombus in right renal vein and inferior vena cava". Int. J. Urol., 4: 83, 1997.         [ Links ]

13. FRASER, E.T.; COAKLEY, F.V.; MENG, M.V. y cols.: "Computed tomography and magnetic resonance imaging of inferior vena caval thrombus associated with metastasis to the kidney". J. Comput. Assist. Tomogr., 28: January/February 2004.         [ Links ]

14. MIYAZATO, M.; YONOU, H.; SUGAYA, K. y cols.: "Transitional cell carcinoma of the renal pelvis forming tumor thrombus in the vena cava". Int. J. Urol., 8: 575, 2001.         [ Links ]

**15. PAPAC, J.: "Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms". In Vivo, 12: 571, 1998.         [ Links ]