Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.

Los tumores renales representan el 2-3% aproximadamente de las neoplasias malignas del adulto, siendo responsables del 2% de las muertes por cáncer. Se viene observando recientemente un incremento de la incidencia y mortalidad por este tipo de tumores. De todos los tumores renales, excluyendo los tumores de urotelio de la vía urinaria superior, el adenocarcinoma renal (AR) supone el 85-90% de los mismos. El AR ocupa el tercer lugar entre los tumores del aparato genitourinario.

Un tercio aproximadamente de los pacientes con AR presentan al diagnostico enfermedad metastásica, empobreciendo así el pronóstico. También un tercio de los pacientes a los que se les realiza cirugía por AR presentarán recidiva tumoral (local o a distancia) con el tiempo. Debido al poco conocimiento y discrepancias en los distintos estudios sobre los factores etiológicos y cronopatología de la enfermedad, la prevención primaria de este tipo de tumor resulta infructuosa. Por ello, el diagnostico precoz (adenocarcinoma renal incidental), generalmente por ecografía abdominal realizada por otro motivo o sintomatologia no relacionada con el AR, es uno de los principales factores pronósticos al influir, de manera importante, sobre el resto (tamaño, estadio, enfermedad ganglionar, recidivas, progresión y supervivencia cáncer específica).

El AR se ha denominado también "tumor del internista" debido a las múltiples manifestaciones y cuadros clínicos que puede simular hasta su diagnostico. La tríada clásica sintomática (hematuria, dolor en el flanco, masa abdominal) del AR, infrecuente como tal, puede orientar el diagnostico. Aproximadamente la mitad de los AR se diagnostican de modo incidental (ARI), asintomáticos, gracias a la generalización de técnicas de imagen (principalmente la ecografía y el TAC) por otras patologías o motivos. (Figuras 1 y 2). (Figura 3).

El principal objetivo de este trabajo ha sido el de determinar la proporción de adenocarcinomas renales (AR) diagnosticados de forma incidental (ARI) en nuestro centro y compararlos desde el punto de vista clínico y anatomopatológico con los diagnosticados de modo no incidental o sintomáticos (ARS). Consideramos un ARI a todo AR diagnosticado en pacientes asintomáticos o con sintomatologia no relacionada con el tumor renal. El diagnostico precoz de los AR (ARI) debe mejorar, respecto a los ARS, los parámetros relacionados con la calidad de la asistencia y beneficio para los pacientes de nuestro entorno, aumentando la supervivencia y periodo libre de enfermedad de los pacientes.

Todos los AR diagnosticados y tratados en nuestro centro durante un periodo de 10 años consecutivos (1990-1999) fueron revisados retrospectivamente. Se excluyeron del estudio todos los tumores renales, benignos o malignos, que no fueran exclusivamente tumores epiteliales del parénquima renal tipo adenocarcinomas renales (AR), es decir, carcinomas de células renales (de células claras, granulares, cromófobas, fusiformes, quístico o papilar). Se excluyeron los oncocitomas, angiomiolipomas, adenomas, lesiones nefroblásticas, lesiones pseudotumorales y otros tumores más raros e infrecuentes. También fueron excluidos los tumores epiteliales de la pelvis renal y los cálices (carcinomas de células transicionales de vías altas, de urotelio, escamoso, etc.).

Un total de 189 pacientes fueron diagnosticados y tratados de AR en ese periodo en nuestro centro. La incidencia de AR diagnosticado en nuestro entorno en el periodo 1990-1999 fue de 18,9 casos/año. 166 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente (88%) según las siguientes técnicas: 149 nefrectomía radical (89%); 17 cirugías conservadoras (11%). El resto de casos (12% del total de los casos) no fueron intervenidos quirúrgicamente por diversos motivos, principalmente por enfermedad avanzada y deterioro general del paciente, aunque en algunos casos si se emplearon medidas o técnicas paliativas como la embolización renal.

Se determinó la proporción de casos que fueron detectados incidentalmente (ARI) y los que lo fueron debido a su clínica o sintomatología (ARS). Se determinó la proporción de ARI detectados por estudios de imagen y se compararon con los ARS diagnosticados tras presentar alguno de los síntomas clásicos o metástasis, con especial atención al tamaño tumoral, estadio patológico y evolución. Se realizó estudio estadístico mediante el test Chi cuadrado y t de Student para conocer la significación de los resultados obtenidos.

De los 189 pacientes diagnosticados de AR en ese periodo de 10 años en nuestro centro, 87 casos fueron diagnosticados de forma incidental (ARI=46%), generalmente por otros especialistas y remitidos posteriormente a nuestro servicio. La patología más común que facilitó el diagnóstico temprano del tumor renal fueron las molestias intestinales inespecificas y procesos de mal digestión o digestivos difusos.

La principal prueba diagnostica que detectó el incidentaloma renal fue la ecografía (78% de los ARI detectados), completando el estudio posteriormente con un TAC abdominal. 102 casos fueron diagnosticados debido a la existencia de clínica o sintomatología relacionada con el tumor o con sus metástasis (ARS=54%).

La clínica principal que orientó el diagnostico de los ARS fue la existencia de dolor abdominal y la evidencia de masa en el flanco o fosa renal, con o sin dolor (78%). La tríada clásica de dolor, masa y hematuria se presentó completa en escasas ocasiones (7%). El diagnostico de pacientes con enfermedad avanzada a distancia fue principalmente debido a la clínica de las metástasis pulmonares, durante el estudio de una tos persistente, hemoptisis y/o alteraciones radiológicas en la radiografía simple de tórax.

Tras el estudio detallado de los datos epidemiológicos de cada uno de los pacientes, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, sexo, lado afectado y estancia postoperatoria (Tabla I).

El tamaño tumoral fue mayor, 2,2 cm. de media, en los ARS (8,5 cm. +/- 3,2 cm.) que en los ARI (6,3 cm. +/- 3,1 cm.), dato que se evidenció estadísticamente significativo (p<0,001) al ser analizado con el test de la t de Student (Tabla II). El estadio tumoral predominante en los ARS fue el pT1, pT2 (a y b) y pT3a prácticamente por igual, mientras que en los ARI el estadio predominante con diferencia fue el pT1 (Tabla III). La proporción de pacientes con enfermedad avanzada con relación a la afectación ganglionar fue mayor en los ARS (15%) que en los ARI (4,8%) (Tabla II). La proporción de pacientes con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico fue mayor en los ARS (26%) que en los ARI (9,2%) (Tabla II). Las recidivas fueron más frecuentes en los ARS (8,3%) que en los ARI (1,2%) (Tabla II). La progresión de la enfermedad con el tiempo fue más frecuente en los ARS (34%) que en los ARI (7,3%) (Tabla II).

Respecto al tamaño tumoral de los AR, y empleando la ultima edición (6ª) de la clasificación TNM para tumores urológicos de la UICC (2002), el 51,3% de los ARI se diagnosticaron en estadio T1 (a y b), donde se engloban aquellos AR con tamaño inferior a 7 cm. Por el contrario, solo el 27,3% de los ARS se diagnosticaron en estadio T1. La media en el tamaño de los ARI fue de 6,3 cm, con lo que la media de los ARI se diagnosticaron en estadio T1. La media de los ARS fue de 8,5 cm, con lo que la media de los ARS fueron diagnosticados como mínimo en estadio T2.

Por otro lado, la cirugía renal conservadora de nefronas se relaciona con tumores de pequeño tamaño, de temprano diagnóstico, de localización extrínseca o polar, y situaciones de mejor pronóstico clínico-patológico (exceptuando los casos en que la indicación es imperativa, como en pacientes monorrenos, fracaso renal y otras). Así, de los pacientes que recibieron cirugía renal conservadora, el 76% (17 pacientes) fueron ARI en el momento del diagnostico.

En la última década se ha observado un incremento en la incidencia de los AR. Este hecho se relaciona mas con la detección precoz de estos tumores, debido fundamentalmente a la generalización de mejores técnicas radiologicas diagnosticas abdominales (fundamentalmente la ecografía), que con un incremento real del desarrollo de estos tumores. Así, en Estados Unidos y Norte de Europa la incidencia de AR en los últimos 10 años se ha incrementado un 2,3 - 4,5 casos/100.000 habitantes/año.

España se sitúa en una zona de baja incidencia dentro de la distribución geográfica de la incidencia de este tumor. Se diagnostican aproximadamente unos 1500 - 2000 casos nuevos por año, con una incidencia aproximada de 4 - 4,5 casos/100.000 habitantes/ año.

El diagnóstico incidental de estos tumores asintomáticos representa actualmente entre un 25 – 48% de los casos según las diversas series consultadas. Antes de la década de los 80, este diagnostico incidental no superaba el 13 %. La generalización de pruebas de diagnostico abdominal ha incrementado el diagnostico incidental de tumores renales en estadios precoces, hecho que ha repercutido en la mejora del pronostico de la enfermedad en estos casos.

Se deduce de los datos aportados por este trabajo, que debemos considerar un buen parámetro relacionado con la calidad de la asistencia y beneficio para los pacientes de nuestro entorno la existencia de una elevada proporción de adenocarcinomas renales diagnosticados de forma incidental (46% en nuestra serie de los años 1990-1999). Estos pacientes se benefician de un temprano diagnostico, ya que estos tumores presentan significativamente un menor tamaño, un mejor estadio tumoral, y por consiguiente una enfermedad menos avanzada, menos recidivas y menor progresión que los casos en que el diagnostico es sintomático o tardío.