Javier Amalio Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo, Ángel Tejido Sánchez, 
Esther Conde Gallego y Felipe Villacampa Aubá.

Servicio de Urología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Javier Amalio Feltes Ochoa
Servicio de Urología.
Hospital 12 de Octubre.
Ctra. Andalucía Km. 5,4 s/n.
28041 Madrid. (España)
djafo73@hotmail.com

Los tumores de uretra femenina constituyen el 0,02 % de los tumores malignos de la mujer y menos del 1% de los malignos de localización genitourinaria (1). La edad de aparición suele ser por encima de los 50 años y su aparición se asocia a irritación crónica, infecciones y divertículos uretrales, siendo estos últimos más frecuente en la población negra. Es el único tumor genitourinario que se produce en la mujer con mayor frecuencia que en el varón, en una proporción de 4 a 1. Entre los carcinomas se encuentran en orden decreciente de frecuencia: Escamosos, de células transicionales, adenocarcinomas, indiferenciados, sarcomas y melanomas.

Konnack en 1973 en su publicación había usado el término de "carcinoma mesonéfrico", sugiriendo que el adenocarcinoma de uretra femenina se originaba de los restos embrionarios del mesonefros (2). Pero, posteriormente se sucedieron publicaciones que atribuían más de un origen a este tipo de tumor (3,4). Deseamos exponer dos de nuestros casos y realizar una revisión actualizada de la literatura.

Mujer de 76 años de edad, con antecedentes de taquicardia de reentrada intranodal corregida con ablación, no hipertensa ni diabética, que de forma progresiva presenta dificultad al orinar, chorro fino y uretrorragia leve de aproximadamente 7 meses de evolución. En la exploración física presentó lesión pediculada, violácea, blanda de 1,5 cm. en cara anterior de meato uretral y un cistocele grado II.

En la cistografía se observa vejiga de lucha con divertículos, cistocele grado II y ausencia de residuo. La cistoscopia demostró afectación exclusiva de la uretra distal y del meato uretral. Las citologías de orina fueron negativas. En la TAC se visualiza importante engrosamiento del tejido periuretral, sin signos que indiquen enfermedad diseminada (Figura 1).

Se realizó biopsia de dicha lesión con el resultado de Adenocarcinoma de uretra femenino, estadio pT1N0M0. En la muestra se observa proliferación epitelial neoplásica de patrón glandular que infiltra la lámina propia uretral. Con un patrón de células epiteliales columnares con marcada atipia nuclear y frecuentes mitosis (Figura 2).

Fue tratada con braquiterapia mediante la colocación de dos horquillas de Iridio 192 en la zona parauretral por vía perineal. Debido a una desinserción parcial, se procedió a la retirada de las mismas. Se decidió entonces continuar con radioterapia externa administrándose una dosis total de 50 Gy con técnica de arcoterapia y fraccionamiento clásico.

Tras buena respuesta al tratamiento de forma inicial, dos años después se le realizó una TAC de control, en la cual se observó una leve uropatía obstructiva bilateral, con vejiga distendida sin efecto de masa en pelvis menor, con niveles de creatinina normales. A partir de entonces, la paciente evoluciona a un cuadro de astenia, anorexia, pérdida de peso, secundario a insuficiencia renal. Se produjo un progresivo deterioro clínico y metabólico, que a pesar de realizarse una derivación urinaria mediante nefrostomía percutánea, dio lugar al fallecimiento de la paciente.

Mujer de 57 años, sin antecedentes médicos de interés, que tras notar una tumoración a nivel vulvar fue diagnosticada de tumor de origen uretral en otro centro. Fue tratado mediante resección de la lesión, siendo informada la anatomía patológica como proliferación neoplásica epitelial con diferenciación glandular que infiltra haces musculares subyacentes. Sin otro tratamiento adyuvante, tras un año en revisiones, presenta recidiva local, siendo remitida a nuestro Servicio.

La exploración demostró una lesión polipoide de superficie granulosa, sangrante y blanda, situada sobre el reborde del meato posterolateral derecho con pequeña extensión craneal por la cara posterior de la uretra. Al tacto vaginal se palpaba una induración en cara anterior vaginal adyacente a zona de la tumoración uretral. No adenopatías inguinales.

La urografía solo demostró un cistocele leve, observándose en la cistoscopia una masa en la uretra distal, próxima al meato uretral, siendo la porción proximal y el resto de la vejiga normales. La TAC confirmó la presencia de dicha masa a nivel de uretra, sin signos de enfermedad diseminada (Figura 3).

Nuevamente fue sometida a resección de dicha tumoración, con anatomía patológica que fue informada como adenocarcinoma que protruye la luz uretral, afectando solo uretra anterior que no invadía la pared vaginal y con márgenes quirúrgicos libres de neoplasia (pT1N0M0). Presentaba características parecidas al caso comentado anteriormente, observándose estructuras pseudoglandulares neoplásicas con extensa metaplasia intestinal en el espesor de la lámina propia, glándulas de luces irregulares revestidas por un epitelio de carácter mucinoso (Figura 4).

Debido al carácter recidivante de este tumor, se decidió tratamiento adyuvante con radioterapia, administrándose braquiterapia con horquillas de Iridio 192, en dosis correspondiente a 50 Gy, con buena respuesta al tratamiento.

Actualmente, diez años después del tratamiento, la paciente sigue en revisión, sin demostrarse recidiva tumoral (Figura 5).

Los adenocarcinomas de uretra femenina (AUF), representan un 16 % aproximadamente de los carcinomas uretrales femeninos (3), constituyéndose en los terceros en frecuencia dentro de este grupo después de los de células escamosas y transicionales. Los dos tipos histológicos predominantes de los AUF son el columnar/mucinoso y el de células claras (la suma de ambos supone el 94 % de los casos). Se describe como un tercer tipo al cribriforme, de menor frecuencia (6%) y con morfología similar al adenocarcinoma de próstata.

Es importante diferenciar a los adenocarcinomas de células claras de los adenomas nefrogénicos de la uretra, ya que tienen similitudes histológicas y pueden dar diagnósticos erróneos. El adenoma nefrogénico, es más frecuente en varones, de tamaño milimétrico y tiene características metaplásicas, careciendo de atipias celulares (5,6). Existe una asociación entre los adenocarcinomas de células claras y los divertículos uretrales, sobre todo en la raza negra (7). Dicha asociación fue descrita por primera vez en 1951 por Hamilton y Leach (8).

Se ha propuesto que los AUF se originan de más de un tipo de tejido mediante la utilización de anticuerpos conjugados con marcadores específicos (3,4). Algunos adenocarcinomas de tipo histológico columnar/mucinoso, originados a partir de zonas de metaplasia intestinal secundarias a cistitis o uretritis glandularis (irritaciones crónicas), reaccionan ante el anticuerpo mAbDas1. Sin embargo, los cribriformes no dan reacción positiva a este marcador, pero sí a anticuerpos con inmunoperoxidasa para PSA (9,10). Estos anticuerpos se originarían en las glándulas de Skene, homólogas femeninas de la próstata. Por último, los de células claras, no dan reacción a ninguno de los dos marcadores previamente citados, no teniendo un origen claramente identificado; algunos autores han encontrado positividad para el marcador CA 125 (asociado a estructuras Müllerianas), lo que indicaría que se originan a partir de las glándulas parauretrales y vestigios de los conductos de Wolff y Müller (11).

La etiología de los AUF suele estar asociada a estímulos irritativos (divertículos, infecciones, estenosis), que favorecen la evolución del epitelio transicional o glandular periuretral hacia una metaplasia epitelial y posteriormente a la displasia y carcinoma. Entre las infecciones virales asociadas cabe citar al Papilomavirus Humano. También puede relacionarse con remanentes embrionarios mesonéfricos, que son responsables de quistes uretrales congénitos.

Los síntomas son variables, siendo el más frecuente el sangrado uretral con el que suele debutar la enfermedad; además, síntomas irritativos y miccionales, obstructivos y en fases avanzadas retención aguda de orina, flujo maloliente e incontinencia.

Además de la anamnesis y el examen físico, se deben realizar citologías en orina y uretrocistoscopia. La urografía intravenosa y uretrocistografía son muy útiles. La TAC a la hora del estadiaje clínico es de relevante importancia. La RMN no aporta ventajas sobre la TAC.

La biopsia es fundamental para el diagnóstico, pudiendo ser a la vez terapéutico si esta incluye todo el tumor. Constituye la fuente más importante para el estadiaje y el diagnóstico histológico del tumor, de cara al tratamiento y el pronóstico. Se puede utilizar la clasificación de Grabstald o el de Prempree (Tablas I y II).

Los tumores que afectan el tercio uretral distal suelen tener un mejor pronóstico, por ser diagnosticados precozmente, ya que debutan como una lesión excrecente a nivel del meato. Por tanto en estas fases precoces las resecciones suelen ser curativas, no requiriendo tratamiento adyuvante (0 y A de Grabstald), pudiéndose también utilizar la braquiterapia o radioterapia como tratamiento único (12). Sin embargo, en las recidivas no es suficiente la sola resección del tumor, por lo que se deberá agregar radioterapia (braqui y/o radioterapia) (13).

En pacientes con tumores en estadios avanzados (B, C y D de Grabstald), que suele ser la forma de debut de los AUF de uretra proximal o aquellos que afectan a toda la uretra, se procederá a la cirugía agresiva (exenteración pélvica), debiendo asociarse a radioterapia y/o quimioterapia. En los casos de enfermedad diseminada, el pronóstico es muy pobre, pudiendo utilizarse quimioterapia sistémica.

El carcinoma uretral femenino es una rara entidad que se asocia a factores irritativos o infecciosos y a estímulos crónicos a nivel de la mucosa uretral. Dentro del grupo de los adenocarcinomas podemos establecer tres tipos según las características histológicas y afinidades histoquímicas, que son: columnar/mucinoso, células claras y cribriformes. Nuestros dos casos son adenocarcinomas y presentan un patrón histológico que se asemeja al columnar/mucinoso, aunque no se ha realizado estudio inmunohistoquímico.

El tratamiento de los carcinomas se establece según el estadio tumoral, pudiendo ser desde la sola resección hasta la exenteración pélvica. La radioterapia como terapia única o como adyuvante es de gran importancia. La quimioterapia representa mas una medida de apoyo para los estados avanzados y metastáticos. En nuestros dos casos hemos dado tras la cirugía local radioterapia, con buen resultado en una paciente y con secuelas locales en la otra paciente con aumento de la morbilidad que desencadenó la muerte.