Correspondencia

José Antonio Cánovas Ivorra
Urb. Montiboli 188 A-6
03570 Villajoyosa Alicante. (España)
e-mail: jacanovas@hotmail.com

Trabajo recibido: 20 de octubre 2004

INTRODUCCIÓN

La patología uretral, especialmente la estenosis, al igual que la litiasis vesical, son patologías tan antiguas como la misma humanidad. En el año 600 a.C. se observan en el Ayurveda los intentos de manejo de dichas estenosis mediante el uso de dilatadores de material y madera. Hipócrates describió entre la cuarta y quinta centuria los abscesos uretrales, y en Roma, en el ultimo siglo a.C., los dilatadores de plomo. En esta época, caso de no poder atravesar la estenosis de uretra, el enfermo era abandonado hasta su muerte por retención de orina, y en el mejor de los casos, si fistulizaba, llevaría un vida miserable.

En la época judeo-musulmana, ya en el siglo X, Rhazes realiza uretrotomías externas o punciones perineales, y Albucasis recomendaba el uso de bujías o instrumentos flexibles para su tratamiento. Durante la edad medieval la cirugía sufre un estancamiento, y es en 1520, consecuencia de una grave epidemia de gonococia cuando, se atribuye la obstrucción uretral a la formación de carnosidades.

En 1588, Francisco Díaz, cirujano del rey Felipe II, escribe su obra " Tratado nuevamente impresso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina" dividido en tres libros, en cuyo tercer tomo se tratan las carnosidades de la vía de la verga. En él define las posibles causas, como inflamatorias y traumáticas. Este autor, describe los hallazgos patológicos, tras la autopsia del príncipe Ruygómez, camarero de Felipe II, tras su muerte por lo que hoy conocemos como sepsis urinaria tras 7 días de retención de orina de causa uretral. Debemos a este autor la descripción del primer uretrotomo interno, con la descripción a su vez de sus posibles complicaciones.

Ya un siglo después, R. Wiseman y E. Molin, en 1652, dejan constancia de la primera uretrotomía externa desde el meato uretral externo hasta el periné para la curación de las estenosis rebeldes al paso de bujías.

Entre 1700 y 1800 se adquiere habilidad en el paso de sondas y bujías, y Maisoneuve describe una guía enroscada al uretrotomo para la sección de la estenosis retrógradamente en 1848, al igual que Civiale lo hacía anterogradamente (1817).

A finales del siglo XIX, Thompson y Guyon, clasifican la enfermedad de una forma que poco difiere de lo que podemos encontrar en la actualidad. A finales del S.XIX comienzan las escisiones del segmento estenótico seguidas de reanastomosis, y Guyon propone una talla suprapúbica de descarga para mejorar los resultados.

Durante la búsqueda incesante de encontrar un tejido capaz de sustituir la uretra, Sapiejko, describe el uso de la mucosa oral en 1894, y ya en 1953 se produce el gran avance en la reconstrucción uretral, con, de una parte, el uso de piel prepucial aplicada como parche (Greenfield) y el uso de colgajos cutáneos pediculados escrotales (Johanson) (1).

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos revisado a través del Departamento de Historia de la Medicina e Instituto de Estudios Documentales sobre Historia de la Ciencia "López Piñero", todos los artículos publicados por autores valencianos desde finales del S. XIX hasta mediados del S. XX, extrayendo todos los artículos originales en materia de patología uretral. Los artículos originales han sido obtenidos de la Revista Valenciana de Ciencias Médicas (Valencia, 1899-1920), Crónica Médica (Valencia, 1887-94, 1907-09, 1928-38) y Archivos Españoles de Urología (Madrid, 1944).

DISCUSIÓN

Comenzamos nuestra discusión con dos artículos del Dr. Moncayo Redón, interno de la clínica quirúrgica de la facultad de Medicina de Valencia. En el primero, de 1900, nos dice que la hipertrofia de la próstata determina en el canal una desviación, cuando se hipertrofia un solo lóbulo, o una deformación cuando ocurre en ambos, en cuyo caso la uretra adopta una forma de reloj de arena; y si además se hipertrofia el lóbulo medio, adquiere una forma de Y, la acentuación de cuyos procesos determina la retención urinaria.

En cuanto al cateterismo en estos casos aconseja el uso de bujías, sonda de Mercier, biacodada, y metálicas en casos de excepción, previa desinfección de la misma. Una vez evacuada la vejiga se lava con agua boricada, y si el residuo es inferior a 500 ml. aconseja repetirlo, tras unas horas, para que la vejiga recupere contractilidad, y si fuese mayor se deja durante unos días para evitar las congestiones del aparato urinario superior. En caso de imposibilidad, indica la cistostomía suprapúbica (2).

En un segundo artículo del mismo autor, afirma que las múltiples afecciones de uretra requieren con frecuencia el cateterismo (Figura 1).

En un breve recuerdo anatómico destaca la movilidad de la parte anterior de la uretra y la posibilidad de formación de falsas vías en la porción posterior.

El cateterismo normal debe hacerse con asepsia, en posición horizontal, no efectuarse con sondas resistente y dando la curvatura aproximada de la uretra posterior. Debe introducirse con suavidad, deteniéndola al menor obstáculo y precedida de un cuerpo graso antiséptico (vaselina o aceite fenicado).

Si la desviación es poco marcada, basta con introducir la sonda con suavidad, pero si es marcada, introduciremos un mandril al que daremos una curvatura de 70 grados (semejante a la que presente la desviación), el dedo índice en el recto y comprimir la sonda de bajo a arriba.

Finalmente recuerda la facilidad de este procedimiento en la mujer (3).

Localizamos a continuación un trabajo el Dr. Mollá, referente a una rotura uretral traumática, caracterizada por uretrorragia y tumoración hemática perineal. La trató con uretrotomía externa con sonda por espacio de un mes, a través de lo cual consiguió la total reconstrucción uretral con una leve estrechez posterior.

En este caso llama la atención, según el autor, la desproporción entre el traumatismo y la consecuencia, por lo que podrían estar implicados otros factores como la perturbación nutritiva, influyente incluso en la lenta y tardía reparación de los tejidos (4).

El siguiente artículo, está dedicado por el Dr. Mollá, en 1906, a las estrecheces uretrales, las que divide en permeables o impermeables, según se acompañen o no de retención de orina y éstas pueden variar según el grado de estrechez y según las complicaciones acompañantes.

Cuando el conducto es permeable, obedece a esclerosis o paresias de la capa muscular y en estos casos debe intentarse el cateterismo evacuador con sonda cónico-olivar, ensayando el paso en progresión descendente. Si no es posible procederemos con bujía dilatadora, dejándola unos minutos tras los cuales se retira y se intenta sondar de nuevo.

Cuando la uretra es totalmente infranqueable, se procede a la entrada por medios artificiales como la talla hipogástrica o la uretrotomía externa. Una vez evacuada la vejiga, que constituye la urgencia, se procede al tratamiento metódico de la estrechez.

El único método que asegura el restablecimiento de la uretra es la dilatación lenta, progresiva y sostenida de la misma, que rara vez conduce a la curación definitiva de la misma. Ha de ser un cateterismo modificador, no violento sino por contacto, no por distensión sino por presencia, no mecánico sino dinámico, evitando en esta maniobra toda fuerza y limitarnos al contacto de la sonda con las paredes de la uretra, apunta Mollá.

Hay que evitar el dolor y la hemorragia uretral, por insignificante que sea, y si ocurre en la sesión siguiente, comenzar por un número inferior. Evitar sesiones largas de dilatación que conducen a la fatiga y congestión uretral, a nivel de la obstrucción, traducida en mayor dificultad miccional y en ocasiones retención.

El instrumento ideal es la bujía de goma de extremidad olivar, no siendo recomendable las bujías de punta cónica pues se detienen fácilmente ante los obstáculos, pudiendo rasgar o perforar la uretra a ese nivel. Por muy acentuada que sea la estrechez, debe salvarse siempre con suavidad.

Cuando no se puede, se usarán bujías en forma de espiral o bayoneta, con el objeto de "pasearse" por toda la circunferencia de la uretra. Si tampoco se consigue, se utilizará el cateterismo en haz, introduciendo un haz de bujías del calibre más fino, y si fracasa, el cateterismo apoyado, con una bujía de goma o cera hasta la estrechez, dejándola apoyada sobre ella durante algunas horas, pudiendo conseguir la micción por relajación del tejido esclerosado al contacto con la sonda. También puede intentarse introduciendo una sonda con extremo cortado y por ella una bujía filiforme.

Apunta también como solución el cateterismo hidroaéreo, consistente en una sonda cortada a la que se agrega un conducto que conduce a un depósito de agua, el cual dilata por presión la uretra y permite el paso de una fina bujía.

Las sesiones de dilatación deben ser cada dos o tres días y, en cada una comenzar por la última introducida en la sesión precedente. Sólo excepcionalmente se podrán ganar dos números por sesión. Aconseja no dejarla más de dos minutos. Las bujías de beniqué, con la curvatura normal de la uretra a nivel perineal, deben usarse con rapidez y sin violencias.

Cuando el enfermo es dado de alta, la dilatación será cada 15 días durante 3 meses, cada 30 hasta el primer año, cada tres meses durante el segundo año y dos o tres veces por año toda la vida, pues lo lógico es que la estrechez confirmada no cure jamás.

El cateterismo forzado o dilatación mecánica no tienen ventajas. Se recurren a estos métodos en enfermos portadores de cálculos vesicales, previa litotricia y bajo la acción clorofórmica.

Tampoco la sección o rasgadura de la estrechez, ni la cauterización, los encuentra métodos apropiados. La electrolisis no debe usarse por la lentitud de sus resultados, y menos cuando se emplean corrientes de fuerte intensidad sin manejarse con prudencia los aparatos (5) (Figura 2).

El Dr. Mollá Fambuena, comienza su artículo llamado Las uretrorragias graves consecutivas a las dilataciones de la uretra, diciendo que las hemorragias uretrales aparecen en el 0’75% de enfermos sometidos a cateterismo uretral y pueden ser de tal intensidad que requieran intervención quirúrgica.

Las consecuencias más habituales son: estrecheces, pólipos y úlceras de origen venéreo. En las uretritis vegetantes hemorrágicas, el problema aparece al menor contacto con el instrumento explorador y puede ser favorecida por determinados desordenes generales, como los de tipo hepático.

El tratamiento es el empleo de una gruesa sonda, y si no cede, se recurrirá a la cistostomía con taponamiento de uretra posterior, concluye el autor (6).

En su segundo artículo, habla sobre los divertículos uretrales y dice que los distintos métodos exploratorios permiten, ya en su época, el diagnóstico de divertículos uretrales.

Anteriormente, los primeros en observarlos fueron Willecke en 1890, Lindemann en 1895 y Worf en 1900.

Su etiopatogenia la basa en la embriología y suelen acompañarse frecuentemente de otras anomalías tales como divertículo vesical, reflujo homolateral, dilatación ureteral congénita y pelvis renal pequeña. La sintomatología varía enormemente en función de su tamaño y localización, pudiendo ir desde dolor, interrupción de la micción, retención y hematuria hasta ausencia de síntomas.

Su diagnóstico debe realizarse con inyección de contraste, mediante la técnica de Chevassu.

Su tratamiento, exclusivamente quirúrgico, lo indicaran los síntomas y las molestias y como tratamiento paliativo, aconseja los antisépticos urinarios (7).

En un último artículo de patología específica de la uretra, Alfredo Tramoyeres expone el tratamiento de rotura de uretra posterior en base a un caso clínico (Figura 3).

Dice que la rotura parcial de uretra, cuando solo interesa el tejido esponjoso de la misma quedando intacta la mucosa por dentro y la vaina fibrosa por fuera se denomina intersticial; cuando se daña la mucosa y la capa esponjosa se denomina parcial interna (uretrorragia), y si afecta la fibrosa y tejido esponjoso se denomina parcial externa (hematoma periuretral sin uretrorragia).

En la rotura total se afectan todas las capas, de modo que cuando se divide totalmente se llama rotura total de la uretra.

Debido a que la uretra no se encuentra a la misma profundidad en todos los tramos, se presentan con cierta preferencia, según el traumatismo afecte a una u otra región, afirma el Dr. A. Tramoyeres. Así, en la región peneana suelen ser intersticiales, mientras que en la región perineal, por aplastamiento de la misma contra el plano musculoaponeurótico, constituidos por la aponeurosis infrapubiana y arco pubiano, al igual que en la porción membranosa, suele ser total.

Para vencer la retención podemos practicar bien una talla hipogástrica, bien una uretrotomía externa, y como las paredes de la uretra posterior son muy finas, dándose por satisfecho el autor cuando logra colocar una sonda a través de la uretra y como, además, se asocian a lesiones de mayor gravedad, es conveniente dejar la reconstrucción uretral para un segundo tiempo.

En este caso, aplica Alfredo Tramoyeres la tunelización de uretra posterior en el hombre, describiendo minuciosamente la técnica que utilizó y que fue descrita por Marion con excelentes resultados y de la que resalta su fácil ejecución (8).

CONCLUSIONES

La patología especifica de la uretra, todo y no ser una de las áreas específicas del conocimiento con mayor volumen de publicación, ha interesado desde antiguo a todos los autores, en este caso al ámbito regional valenciano en diverso modo. Hemos expuesto los primeros tratamientos mediante uretrotomía externa practicados a principios del S. XX., todas las técnicas de sondaje con indicaciones, ventajas y posibles complicaciones, la dilatación como método general y el primer caso tratado mediante tunelización tras una rotura de uretra posterior.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)