Correspondencia

Juan José Ballesteros Sampol
C/. Bori y Fontestá, 43, 8º,2ª
08017 Barcelona (España)
e-mail: jballesteros@imas.imim.es

Trabajo recibido: 15 de julio 2005

INTRODUCCIÓN

En la cirugía de la H.B.P. han venido incidiendo en los últimos 20 años cuatro importantes factores que han modificado enfoques clásicos sobre esta prevalente patología urológica.

Por un lado el reconocido envejecimiento progresivo de la población hace que el varón español tenga una de las espectativas medias de vida más alta del mundo occidental y, por tanto, mayores posibilidades de padecer las consecuencias del desarrollo de una H.B.P. con la consiguiente necesidad de aplicar recursos terapeúticos para su solución. También hay que tener en cuenta, en función de la espectativa de vida, la posibilidad de "reintervención" por expansión de la próstata residual y aparición de una neopatología obstructiva benigna o maligna.

En segundo lugar los criterios administrativos de gestión han venido a exigir una mayor escrupulosidad en todas aquellas actuaciones que supongan un gasto poco "sostenible" y que a su vez represente una "liberación de recursos" para mejorar otros aspectos importantes como serían, por ejemplo, las listas de espera quirúrgicas reales. Recordemos como la cirugía por H.B.P. está entre las diez patologías que acumulan más listas de espera y susceptible, por tanto, de planes extraordinarios para su corrección.

La tecnología con vías de abordaje de acceso mínimo. Las técnicas transuretrales aparecidas tras la R.T.U. son muy numerosas : T.C.P., TUNA, dilatación con balón, laser con especial mención de la resección/ enucleación con holmium-laser, HIFU,termoterapias, stents, inyecciones de etanol, etc. y salvo la T.C.P., el resto, hoy por hoy, no pueden ser alternativas ventajosas comparadas con la clásica RTU.

La propia RTU pasó por un período de fuertes críticas a finales de los 80 (1) basadas en un índice elevado de reintervenciones, un porcentaje nada despreciable de estenosis uretral así como de indicaciones erróneas sin contar con la pretendida relación con un índice de mortalidad lejano, por cardiopatía isquémica, más elevado que el de la población general. Lo cierto e innegable son las cifras de estas cirugías que se practicaban en EE.UU. en 1987 (285.000 casos) frente a las de 1999 (86.000) lo que supone una reducción al 33%. Así un urólogo americano, hace 30 años, operaba un promedio de 100 RTU por año mientras que , en la actualidad, no pasa de 12 intervenciones anuales de este tipo.

El último advenimiento de la cirugía laparoscópica, tras el éxito en su aplicación a la cirugía radical de próstata, también se ha aplicado a la enucleación por HBP(2) con o sin ayuda "digital" en prestigiosos centros de "excelencia" aunque dista de haberse generalizado como ha ocurrido con la cirugía radical.

Finalmente, el reciente advenimiento de nuevas drogas activas frente a los LUTS, básicamente representadas por finasteride y los alfa bloqueantes, también ha venido a incidir sobre la disminución global de las cirugías por H.B.P.

En nuestra experiencia hemos visto descender las cifras de la cirugía prostática y podemos decir que el año pasado operamos un 37% de pacientes en relación con los operados en 1991. Junto a esta realidad también hemos registrado otra que hemos visto reflejada por otros autores españoles (Vela Navarrete) en comunicaciones a congresos que supone el incremento relativo del porcentaje de cirugías abiertas frente a endoscópicas, creemos básicamente debido al aumento del tamaño medio de las próstatas que actualmente llegan al quirófano. El pasado año el porcentaje de cirugías abiertas sobre el total superó el 57% en nuestro Centro, mientras que el incremento en el peso de las piezas quirúrgicas que extirpamos ahora contra las intervenidas hace unos 10 años es superior en un 10%.

Ante toda la afluencia de métodos mínimamente invasivos cabe preguntarse si la cirugía retropúbica de la próstata está obsoleta para los tiempos que vivimos. A esta pregunta responden voces autorizadas como Servadio (3), Tubaro (4), Holtgrewe y la A.H.C.P.R. (Agency for Health Care Policy and Research, 1994) (5) norteamericana que claramente admiten esta cirugía, cuando indicada, como" … el método con las más altas probabilidades de conseguir: la mejoría de síntomas y la mejoría del flujo urinario con el menor índice de re-tratamientos, de todas las terapias quirúrgicas de la H.B.P.". Junto a esta aseveración se añadía" … siendo el más invasivo y más caro…". ¿En qué se basan esas aseveraciones? Fundamentalmente en los problemas derivados de la herida operatoria, pérdidas hemorrágicas y transfusiones, gastos en medicación, estancia hospitalaría y demora en reemprender la actividad habitual. Las hemorragias son, sin duda, la complicacion más temidas por las consecuencias que de ellas pueden derivarse pudiendo poner en peligro la vida del paciente, precisar transfusiones, ocasionar problemas de sonda, necesitar reintervención y, en cualquier caso, alargar las estancias, angustiar la confortabilidad del paciente e incrementar los costos del procedimiento.

Tal complicación es admitida por la totalidad de autores aunque con porcentajes variables: En una reciente revisión(6) incluida en una obra sobre HBP auspiciada por la A.E.U. el porcentaje de transfusiones alcanzaba el 36% y, aunque no se especifica el período revisado, seguramente incluye series antiguas en las que dicho porcentaje alcanzaba hasta un 50%.

Series más contemporáneas señalan índices transfusionales (indicadores indirectos de hemorragia) que irían del 16% al 4,6% (7-10).

Un buen método, por tanto, sería aquel que consiguiera los ya conocidos datos de resolución pero con menor agresividad y costo.

MATERIAL Y MÉTODO

Nuestra experiencia en cirugía abierta de la próstata se remonta a más de 30 años y con más de 1.000 cirugías, básicamente la A.T.H. descrita en 1974 (11) (Figuras 1 y 2). Con ser buenos los resultados obtenidos con dicha técnica para la época, no podiamos evitar de un 10 á 15% de transfusiones, una mortalidad global del 2% y una estancia media de 9,8 días.

La autocrítica debe ser el primer peldaño a subir en el intento de mejorar resultados. Desde 1979 dejamos de practicar los puntos hemostáticos previos a la enucleación. La razón fue que, en bastantes ocasiones, estos puntos ,en su afán de englobar los plexos periprostáticos o el complejo venosos retropúbico, perforaban el propio adenoma y eran desgarrados o "aflojados" durante la enucleación digital con lo que dejaban de cumplir la utilidad que se pretendía. Pasamos, pues, a dar un solo punto tractor sobre el cuello vesical continuando con la electrocircuncisión del cuello y la enucleación digital. Terminada ésta y a celda vacía se daban cómodamente los puntos cervicoprostáticos a las "5" y "7" horarias así como el capsular retropúbico. Con todo ello se acortaba la intervención y se mejoró en el índice de transfusiones.

Tras esta variación técnica, en cambio, no observamos ninguna mejora en los molestos "espasmos" postoperatorios generados desde la loge prostática donde quedaba colocado el balón de la sonda Foley. Los espasmos, como es sabido, acentúan la hemorragia, la presencia de coágulos, la obstrucción de sonda, la acentuación de los tratamientos analgésicos, etc lo que constituía una enojosa complicación para un Servicio carente de urólogo de guardia.

En un intento por mejorar esta complicación pensamos que la zona de cuello vesical y capsula prostática es especialmente rica en alfa receptores y que si extirpábamos junto con el adenoma un fragmento importante de la misma podríamos ver reducidos los mencionados espasmos. Contribuyó a esa creencia la evidencia que obteníamos con la cirugía radical de próstata en la que , en nuestra serie, ha sido excepcional la presentación de tal evento postoperatorio. Se trataba, pues, de disminuir el área especialmente reflexógena de cuello y cápsula prostática.

Desde 2001 modificamos la técnica (12) con la extirpación de una "media luna" cervicocapsular de entre 1 y 2 cms de ancho. La primera consecuencia operatoria fue la de tener un mucho mejor acceso a toda la loge prostática pudiendo explorar la existencia o no de esferolitos residuales y, también, mejorar la hemostasia directa de pequeños vasos sangrantes.

Aprovechamos esta circunstancia para obtener muestras de la próstata residual con la idea de tener una muestra "basal" de la histología de dicha zona ante posibles nuevas patologías por expansión de la misma. En los casos de pacientes con PSA anómalos y varias series de biopsias negativas, dichas biopsias en algunos casos han dado el diagnóstico de adenocarcinoma, hasta entonces "oculto". El defecto resultante de la extirpación capsular es cubierto con colgajo vesical después de la trigonización de la pared posterior de la celda de tal manera que el globo de la sonda está en su mitad superior entre pared vesical por delante y por detrás (Figuras 3, 4 y 5).

COMENTARIO Y RESULTADOS

Adelantábamos en la " Introducción" como, en los momentos actuales, nuestra especialidad se ve fuertemente sacudida con la implantación de nuevas técnicas basadas en el avance tecnológico y a la progresiva aceleración de las curvas de aprendizaje de las mismas. Ciñéndonos a la patología que nos ocupa, la HBP, multiples están siendo los métodos alternativos que, a la inicial adenomectomía retropúbica, han aparecido. Alguno con una ya muy dilatada experiencia como la RTU es visto como el " gold standar" del tratamiento quirúrgico si bien, como es conocido, hay opiniones disidentes en especial frente a volúmenes considerables del adenoma. Otros métodos de aparición más reciente incluyen las llamadas técnicas mínimamente invasivas e incluyen la T.C.P.; TUNA; dilatación con balón; aplicaciones del lasser con especial mención a la "enucleación con holmium lasser" en glándulas de gran tamaño; las termoterapias; las HIFU; los stents; inyecciones de etanol, etc.etc.Para concluir no vamos a olvidar los más recientes logros de la cirugía laparoscópica que, tras la cirugía radical, se han atrevido también con la H.B.P….En principio y, en el momento actual, debemos hacer nuestras las palabras de J.Vicente que decía que con exclusión de la T.C.P., la "mejor alternativa a la RTU es la RTU". Sin embargo también esta técnica pasó por unos años de fuerte crítica en EEUU (13,14), por sus posible relación lejana con la muerte por IAM, el notable índice de reintervenciones a medio plazo y el reconocimiento explícito de que, no menos de un 15% de las indicaciones operatorias , eran inadecuadas. Estos echos junto a la recalificación económica, a la baja, de la RTU por el Medi Care norteamericano hizo descender esta cirugía en un 70% en el período 1987-1999.

La cirugía abierta, por su parte, no se ha mantenido estática y desde Millin (15) se han aportado sucesivas novedades con la finalidad de reducir su "agresividad". Por citar las más recientes son notables las aportaciones de Baur (16), Madigan (17) y Walsh (18).

Nuestra actual opinión sobre la cirugía retropúbica en determinados casos de volumen prostático y/o patologías vesicales asociadas coincide con los criterios de Holtgrewe y la A.H.C.P.R. , Servadio y Tubaro. A ello ha contribuido, además, los primeros resultados de las variantes técnicas modificadas por nosotros a la primitiva descripción de la A.T.H. de 1974 de la que acumulamos más de 1000 pacientes hasta la fecha.

Estimulados, sin duda, por el advenimeinto y aplicación de las ya mencionadas técnicas poco invasivas aplicamos los cambios mencionados a una reciente serie de 65 casos consecutivos de HBP. El análisis pormenorizado de las posibles ventajas de su aplicación se deduce del examen de los siguientes parámetros:

1) Tiempo operatorio: Las modificaciones técnicas aplicadas no han supuesto una prolongación significativa en el tiempo quirúrgico. Actualmente nos lleva entre 40 y 50 minutos con la aclaración que todas las cirugás han sido realizadas por dos únicos cirujanos senior.

2) Hemorragia intraoperatoria: En el conjunto de los 65 casos ha supuesto una pérdida promedio de 404 cc de sangre, moviéndose entre límites de 100 cc y 1.200 cc. El cálculo de las pérdidas lo realiza nuestro anestesiólogo y se basa en el contenido del aspirador tras la resta del volumen de orina vesical existente en vejiga al abrirla y la valoración de las gasas empapadas. Es, por tanto una medición aproximada en la que la sangre que pueda empapar las gasas vendría compensada por el volumen urinario que se produce en el resto de la intervención en el que trabajamos con la inyección de 20 mgrs de furosemida a fin de tener constancia permanente de la situación y eyaculado de los meatos hasta el cierre vesical, además de favorecer un "lavado" natural de la cavidad vesical hasta que puede ser colocado el lavado a través de la sonda.

En el postoperatorio el prostático puede mantener una hemorragia más o menos importante valorada por el aspecto del lavado y los controles analíticos de Hb y Ht. En nuestra serie se han producido 4 casos que precisaron transfusión (de uno a dos concentrados, -6,1%-).

Aunque inicialmente fuimos partidarios de sugerir la autotrasfusión, el escaso número de prácticas hizo innecesaria tal medida por lo que, en estos momentos, realizamos pruebas cruzadas y reserva de 2 uu de sangre.

3) Confortabilidad postoperatoria: Se consigue ya con la anestesia (combinada), el tratamiento en recovering y la atención en sala con el suministro de analgesia .La citada técnica combinada incluye una anestesia intradural para analgesia intra y postoperatoria seguida de una anestesia general superficial con intubación traqueal o, en algún caso, mascarilla laringea, para la inconsciencia del paciente, relajación muscular y ventilación adecuada. La anestesia intradural se realizó con bupivacaina al 0,5% a la que se añade pequeñas dosis de mórficos (dolantina, fentanilo). Para la anestesia general se utilizaba fentanilo, propofol, atracurio y sevoflurano. Con esta pauta hemos conseguido: Comodidad del paciente evitando compresiones diafragmáticas y ofreciéndole una buena ventilación/oxigenación y comodidad para el cirujano que trabaja con un abdomen relajado sin aumentos bruscos de presión por la tos. En el postoperatorio inmediato obtenemos una buena analgesia y efecto antiespasmódico por los opiáceos intradurales, un despertar rápido y colaborador así como una mejor tolerancia al efecto hemostático del globo de la sonda en la loge prostática. En Reanimación se mantiene el control del paciente hasta la recuperación del bloqueo motor incluyendo vigilancia abdominal, control hemodinámico y analítico. La analgesia puede completarse con paracetamol o metamizol y, en algún caso, mórficos. Un punto importante al respecto lo constituye la prevención de los espasmos por globo de sonda. Nosotros dejamos el balón en la loge prostática con un volumen de globo inferior en 10 cc al de la próstata y sin tracción. Con la actual variante técnica de resecar parcialmente la capsula anterior de la celda hemos conseguido disminuir estos espasmos hasta el 4,6% lo que revierte sin duda en la prevención de sangrado, formación de coágulos, obstucción de sonda, etc.

4) Ahorro en medidas de apoyo: Básicamente en analgésicos, anticolinérgicos y volumen de líquidos de lavado vesical.

5) Prevención de la infección urinaria: Trabajamos siempre con profilaxis antibiótica (dos dosis), bien con aminoglucósidos o ciprofloxacina según función renal. En caso de infección previa conocida, de acuerdo con el antibiograma y por un período que excede en 3 días la retirada de sonda. En ningún caso se ha producido un cuadro séptico significativo.

6) Días de sonda y estancia: La sonda se retira entre el 4º y 7º día en función del color y aspecto de la orina. Dado que el paciente es dado de alta entre el 4º y 5º día postoperatorio (85% de los casos) no nos preocupa mucho que pueda irse con sonda y venga a retirársela ambulatoriamente.

7) Problemas de herida operatoria: Sólo dos seromas que no alargaron la estancia hospitalaria.

8) Reintervenciones: Se han llevado a término en dos ocasiones y por sangrado (3%). Carecer de urólogo de guardia, en nuestro Centro, ha sido determinante en la necesidad de reintervenir.

9) Morbilidad y mortalidad operatoria: Ningún fallecido de toda la serie considerando el período hospitalario y su seguimiento que ha oscilado entre 8 y 48 meses. No hemos registrado incontinencias postquirúrgicas y se han presentado dos estenosis, una de meato controlada bien con dilataciones y, otra, bulbomembranosa que precisó uretrotomía interna.

CONCLUSIONES

Creemos poder concluir que, a la espera de que técnicas mínimamente invasivas puedan resultar tan efectivas en la resolución del problema obstructivo del prostático, la cirugía abierta para HBP voluminosas va a mantener su terreno especialmente si se mejoran aquellos aspectos que han supuesto para esta cirugía, hasta hoy, los calificativos de "agresiva" y "costosa".

Después de 65 casos consecutivos de adenomectomia retropúbica con vesicocapsuloplastia hemos objetivado mejorías evidentes en los standares de calidad en cirugía urológica que resuminos como sigue:

- Los cambios propuestos no suponen alargar el tiempo operatorio.

- La hemorragia promedio en nuestros casos se ha cuantificado en 404 cc (entre 100 cc y 1.200cc) precisando transfusión en 4 de ellos (6,1%) entre 1 y 2 concentrados y necesitando reintervención por este motivo en dos (3%).

- La técnica permite, además, la mejor visualización de la celda vacía lo que permite revisar y extirpar pequeños esferolitos residuales en las cercanías del ápex, realizar hemostasia directa y obtener biopsias de la próstata residual en un estudio iniciado por nosotros para valorar los cambios histológicos de esa zona prostática restante tras la enucleación. Se suprime, además, una buena parte del área cervicocapsular rica en alfa receptores que, indirectamente, conseguirá disminuir los enojosos espasmos postoperatorios (4,6%) mejorando el confort del paciente.

- Tal resección y el descenso de la pared vesical anterior hace imposible la retracción cicatrizal del cuello vesical reflejada con la técnica estándar y que alcanza un 2% de las series.

- La profilaxis antibiótica ha situado el índice de infecciones no complicadas en el postoperatorio en un 6,1%.En ningún caso se ha producido cuadro séptico grave.

- La sonda uretral ha sido retirada entre el 4º y 7º día y el 80% de los pacientes han sidos dados de alta entre el 4º y 5º día.No se ha producido ningún reingreso por cualquier motivo en toda la serie.

- La morbilidad a medio plazo se concreta en 2 estenosis de uretra (3%), una de meato que se autodilata y otra de uretra bulbar tratada con uretrotomía interna.

- La mortalidad de toda la serie por cualquier circunstancia y durante todo el período de seguimiento ha sido nula.

- Ningún paciente, en el período considerado, ha precisado ningún tipo de medicación por reaparición de clínica de LUTS.

Este grupo de pacientes considerados en este artículo sigue un protocolo de seguimiento encaminado a evaluar los cambios histomorfométricos que pretente conseguir información sobre la posible evolución de la prostata residual en dos direcciones principales: la reproducción de la hiperplasia y la aparición de nuevas patologías. Ello supone conseguir datos histológicos, bioquímicos y ecográficos para descubrir alguna correlación que justifique la aparición , con los años, de una nueva clínica de LUTS o el hallazgo de focos de carcinoma. Dicho estudio esperamos que de lugar a nuevos artículos que podamos publicar a corto- medio plazo.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

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