Correspondencia

José María Sánchez Merino
C/ Francisco González, 25. Ponferrada.
24400. León. España.
e-mail: sanchezuro@hotmail.com

Trabajo recibido: 7 de febrero 2005

INTRODUCCIÓN

Los leiomiomas son tumores benignos derivados del tejido mesenquimatoso, que pueden aparecer en cualquier órgano del aparato genitourinario que contenga músculo liso. Así, ha sido descrito en el riñón, el uréter, la vejiga, la próstata, la uretra, el cordón espermático, el epidídimo, los conductos deferentes, las vesículas seminales, el escroto y el pene. No obstante, la localización vesical ha sido la publicada con más frecuencia en la literatura española.

El leiomioma vesical, aunque raro, es el tumor benigno no epitelial de la vejiga más frecuente (1). Así, Torrubia y cols. (2) describieron una frecuencia de 0,27% de leiomiomas vesicales entre 1100 tumores de vejiga. Blasco y cols. (1) revisaron retrospectivamente 700 tumores vesicales de tres servicios de Urología, encontrando 3 casos en los que el estudio histológico fue de leiomioma vesical (0,43%).

Aportamos un nuevo caso de leiomioma vesical a la literatura española, tratado mediante resección transuretral. Se realiza una breve revisión de los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 29 años sometida a un estudio ecográfico pélvico de control tras una ligadura de trompas por vía laparoscópica. Durante el mismo se detectó una tumoración de 20 mm en la cara lateral derecha de la vejiga, bien delimitada e hipoecoica (Figura 1). La paciente no presentaba sintomatología miccional, como refirió en el interrogatorio posterior.

Se le realizó una urografía intravenosa, en la cual no se detectó ninguna alteración del aparato urinario superior. En el cistograma de la misma se puso de manifiesto un defecto de repleción redondeado y de superficie lisa, localizado en la pared vesical derecha (Figura 2). Las analíticas de sangre y orina estaban dentro de los límites normales. Se le realizó una cistoscopia a la paciente, donde se objetivó la presencia de una tumoración a modo de "joroba", de superficie lisa y mucosa conservada, en cara lateral derecha de vejiga, inmediatamente por encima y delante del meato ureteral ipsilateral.

Con el diagnóstico de presunción de leiomioma vesical se practicó resección transuretral de la tumoración. Los fragmentos resecados tenían un aspecto blanquecino, sólido y compacto, parecidos a los de un adenoma prostático, con escaso sangrado.

El material obtenido de la resección transuretral estaba formado por una proliferación de células fusiformes de citoplasma alargado, al igual que el núcleo, y ligeramente eosinófilo. No se apreciaron mitosis ni atipias (Figura 3). El estudio inmunohistoquímico demostró la positividad para actina músculo específica (DAKO, clon HHF35 ) en las células proliferantes (Figura 4).

A los tres meses de la resección transuretral se realizó cistoscopia de control, observando una placa calcárea sobreelevada sobre el área de resección previa, compatible con cistopatía incrustante que se trató mediante resección transuretral de ésta y de restos leiomiomatosos y acidificación urinaria posterior.

DISCUSIÓN

El leiomioma de vejiga, aunque raro, es el tumor mesenquimatoso benigno más frecuente de la vejiga. Así, en nuestro medio, la incidencia de tumores mesenquimatosos localizados en vejiga es del 1-1,5%, de los cuales el 33% corresponderían a los leiomiomas vesicales (1). Su etiología es desconocida (3), aunque los niveles elevados de estrógenos circulantes podrían favorecer su desarrollo (4). Se han descrito asociados a leiomiomas uterinos (5) y al embarazo (4).

Se presenta en ambos sexos, pero predomina en mujeres en las series más grandes analizadas (1,6). Las edades de presentación varían entre los 19 y 85 años, con una media que oscila entre 41 y 45 años según las series (1,6).

Por su localización en relación con la pared vesical se clasifican en endovesicales, intramurales y extravesicales, siendo el primero el más frecuente. La zona más frecuentemente afectada es el cuello vesical (6).

En un análisis de agregación de 90 casos, Silva-Ramos y cols. (6) encontraron que los síntomas más frecuentes eran los de tipo irritativo (50%), seguidos de los de tipo obstructivo (24,4%) y la hematuria (20%). Sin embargo, hasta un 26,7% de los pacientes se encontraban asintomáticos en el momento del diagnóstico. La mayoría de éstos fueron diagnosticados durante un estudio ecográfico por otras causas. Sin embargo, la probabilidad de que el diagnóstico sea casual podría ser mayor, hasta de un 50-60% según algunos autores (1,7).

Aunque poco frecuente, puede existir repercusión sobre el aparato urinario superior por compresión del uréter intramural (2,8).

En los casos en los que se consigue palpar el tumor mediante tacto rectal o vaginal, éste es redondeado, de consistencia firme y móvil (2).

La ecografía abdominal es un examen que proporciona mucha información y debe ser utilizada en el estudio inicial de estos pacientes (1). El hallazgo de una masa esférica, delimitada, con ecos homogéneos en toda su extensión, puede hacer pensar en la presencia de un leiomioma vesical (5). Se ha descrito incluso la realización de la ecografía por vía transvaginal, que permite obtener excelentes imágenes, superiores incluso a la ecografía abdominal y tomografía axial computerizada a la hora de definir la relación entre la tumoración y las estructuras adyacentes (9).

La urografía intravenosa y la tomografía axial computerizada suelen aportar menos información que los ultrasonidos (6). La primera puede ser normal en los tumores intramurales y extravesicales, a no ser que sean de gran tamaño (1), y la segunda no siempre permite aclarar la relación con las estructuras vecinas (1,9). Aunque se han descrito características que podrían hacer sospechar el diagnóstico de leiomioma en el estudio mediante resonancia nuclear magnética y tomografía axial computerizada como son la presencia de una tumoración sólida, bien delimitada, con señal homogénea baja-intermedia, sin afectación de la mucosa y sin apenas realce tras la administración de contraste (10), de cualquier manera, no permiten un diagnóstico definitivo (11).

Entre el resto de las exploraciones complementarias, la más importante es la cistoscopia, que suele revelar la presencia de un proceso expansivo que deforma la pared vesical (5). No obstante, puede pasar por alto tumores de pequeño tamaño debido a la habitual indemnidad de la mucosa (1,6).

Al diagnóstico de leiomioma sólo se puede llegar con un estudio histopatológico de la pieza quirúrgica, siendo difícil llegar a un diagnóstico definitivo basándose exclusivamente en la clínica y las pruebas por imagen (11,12). Por otra parte, el diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las patologías que causan defecto de replección vesical (13,14).

El diagnóstico de orientación anatomopatológico preoperatorio se puede hacer mediante biopsia transuretral (13), aguja "true cut" (6) y punción aspiración transvaginal (15) o suprapúbica (16). Se ha descrito la punción aspiración guiada por ultrasonidos (16) o por tomografía axial computerizada (17).

El leiomioma es una neoformación bien delimitada, generalmente redonda, no encapsulada, dura y de color blanco grisáceo. Histológicamente está compuesto por haces arremolinados de células musculares lisas (18), con mayor o menor cantidad de tejido conectivo (fibromiomas si hay gran cantidad de tejido conectivo) (19). Habitualmente las células musculares individuales tienen forma y tamaño uniformes, núcleo ovalado y procesos citoplasmáticos bipolares delgados y alargados. Las mitosis son escasas y no se encuentran células gigantes ni anaplásicas (18). El estudio inmunohistoquímico demuestra positividad para vimentina, actina de músculo liso, actina específica de músculo y desmina (20).

A diferencia de los leiomiosarcomas, los leiomiomas son neoplasias con baja celularidad, bordes circunscritos y actividad mitótica mínima o ausente (20).

Los tumores endovesicales se tratan de forma adecuada mediante resección transuretral, siendo el factor limitante de esta técnica el tamaño del tumor (21). Los endovesicales de pequeño tamaño pueden ser tratados mediante resección transuretral con buen resultado (22), aunque también se ha descrito la resección transuretral existosa de tumores de gran tamaño (23,24). El corte suele recordar una hiperplasia benigna de próstata (23) o "carne de calamar" (4). Se ha descrito un caso de resección transuretral en una mujer embarazada, aunque incompleta por el tipo de crecimiento (4). Para los tumores endovesicables no abordables por resección transuretral, los intramurales y los extravesicales las opciones terapéuticas son la enucleación si se encuentra un buen plano de clivaje, tanto vía vaginal o por laparotomía, y la cistectomía parcial, ambas igualmente eficaces (6).

El pronóstico de esta tumoración es excelente y no se ha detectado evolución hacia la malignidad, aunque la recidiva es posible (15).

En nuestro caso se sospechó inicialmente la presencia de un leiomioma vesical por tratarse de una mujer joven y por las características ecográficas del tumor. Pérez-Castro (25) también recomienda pensar en la posibilidad de un leiomioma ante un "adenoma de próstata" urográfico en una mujer. Por otra parte, dada la benignidad del proceso la cirugía conservadora, en esta caso la resección transuretral, ofrece excelentes resultados (25).