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Casos Clínicos

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EMBOLIZACION ARTERIAL PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO DEL RIÑON EN HERRADURA.

 

Salvador Esquena Fernández, Enrique Trilla Herrera, José María Abascal Junquera, Mercedes Pérez¹ y Juan Morote Robles.

 

Servicio de Urología y AngioRadiología¹. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.

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Resumen.- OBJETIVO: Comunicar un caso de traumatismo en un riñón en herradura que se resolvió de forma conservadora mediante embolizaciónsupra-selectiva.
MÉTODOS: Varón de 19 años que consulta a urgencias por macrohematuria junto con dolor abdominal severo después de accidente de tráfico.
RESULTADOS: La tomografía computerizada con contraste (TC) evidenció un riñón en herradura con una fractura en la zona de unión entre el polo inferior del riñón izquierdo y el istmo, mostrando hemorragia activa y extenso hematoma retroperitoneal con ocupación pélvica. Los cortes retardados mostraron extravasación de contraste compatible con un importante urinoma. Se realizó una arteriografía que mostró un doble pedículo para cada riñón y un tronco lumbo-renal distal común que daba ramas accesorias a los polos inferiores de ambos riñones y al istmo, con extravasación de contraste compatible con sangrado activo. Se cateterizó selectivamente el tronco lumbo-renal, accediendo a la rama del riñón izquierdo e istmo permitiendo su embolización. Se cateterizó la vía urinaria retrógradamente con un catéter ureteral recto para facilitar el drenaje del urinoma. Posteriormente, y con buena evolución junto TC de control que mostró ausencia de signos de hemorragia con completa resolución del urinoma, se retiró el tutor ureteral. A los 3 meses de la embolización, el TC de control demostró una completa resolución del hematoma. No presentó complicaciones tardías, manteniendo una función renal y una presión arterial completamente normales a los 12 meses de seguimiento.
CONCLUSIONES: El riñón en herradura es una malformación infrecuente. Este caso clínico es un ejemplo que demuestra que el tratamiento conservador sigue siendo el gold standard en el traumatismo renal, incluso en riñones con anomalías congénitas.

Palabras clave: Traumatismo Renal. Embolización arterial. Arteriografía renal.

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Summary.- OBJECTIVES: To report one case of renal trauma in a patient with horseshoe kidney treated conservatively by superselective embolization.
METHODS: We report the case of a 19 year old male presenting at the emergency room with macroscopic hematuria and severe abdominal pain after a motor vehicular accident.
RESULTS: IV contrast CT scan showed a horseshoe kidney with a fracture in the area between the lower pole of the left kidney and the isthmus, with active bleeding and a big retroperitoneal hematoma extended to pelvis.
Retarded exams showed contrast extravasation compatible with significant urinoma. Renal arteriography was performed, showing a double renal pedicle on each kidney and a common caudal lumbar-renal trunk giving accessory branches to both kidneys’ lower poles and contrast extravasation compatible with active bleeding. The lumbar-renal trunk was selectively catheterized reaching the left kidney and isthmus branches which were embolized.
Retrograde catheterization of the urinary tract with a straight ureteral catheter was performed to facilitate drainage of the urinoma. This catheter was subsequently removed after control CT scan showing complete resolution of the urinoma and no bleeding.
Control CT scan three months after embolization demonstrated complete resolution of the hematoma. No late complications appeared. Renal function and blood pressure have been completely normal after 12 months of follow-up.
CONCLUSIONS: Horseshoe kidney is a rare congenital malformation. This clinical case demonstrates that conservative treatment is a still the gold standard treatment for renal trauma, even in kidneys with congenital anomalies.

Keywords: Renal trauma. Arterial embolization. Renal arteriography.

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Correspondencia

Salvador Esquena Fernández
Fundación Puigvert
Cartagena 340-350
08025 Barcelona. (España)
e-mail: doc99@eresmas.com

Trabajo recibido: 19 de abril 2005

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INTRODUCCIÓN

La revisión de la literatura demuestra que la mayoría de pacientes con traumatismos renales pueden ser manejados con tratamiento conservador 1 (observación o embolización arterial), especialmente si pensamos en el alto riesgo de nefrectomía asociado a la cirugía. Presentamos el caso de un traumatismo en un riñón en herradura que fue tratado mediante embolización arterial supra-selectiva.

CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 19 años acudió al Servicio de Urgencias tras un accidente de tráfico en vehículo de motor. No presentaba ningún antecedente urológico. El paciente aquejaba dolor abdominal severo. La exploración física reveló un Glasgow de 15 puntos, palpando una masa dolorosa en el hipocondrio/flanco izquierdo junto con importante distensión abdominal. Presentaba macrohematuria a la micción espontánea. El paciente se mantuvo hemodinamicamente estable en todo momento, pero durante la evaluación inicial el hematocrito cayó 10 puntos. La tomografía computerizada con contraste (TC) evidenció un riñón en herradura con una fractura en la zona de unión entre el polo inferior del riñón izquierdo y el istmo, mostrando hemorragia activa y extenso hematoma retroperitoneal (10x7x23 cm) con ocupación pélvica, desplazando el riñón izquierdo y el intestino (Figura 1). Los cortes retardados mostraron extravasación de contraste compatible con un importante urinoma.

Se realizó un arteriografía que mostró un doble pedículo para cada riñón y un tronco lumbo-renal distal común que daba ramas accesorias a los polos inferiores de ambos riñones y al istmo (Figura 2) con extravasación de contraste compatible con sangrado activo. Se cateterizó selectivamente el tronco lumbo-renal, accediendo a la rama del riñón izquierdo e istmo permitiendo su embolización con partículas de polivinilo alcohol, sin complicaciones inmediatas. Se cateterizó la vía urinaria retrógradamente con un catéter ureteral recto para facilitar el drenaje del urinoma.

En los días posteriores, el paciente permaneció asintomático con una completa resolución del dolor y la hematuria, con hematocritos estables y una TC de control que mostró ausencia de signos de hemorragia, con completa resolución del urinoma y sin signos de fuga urinaria, por lo que se retiró el tutor ureteral. A los 3 meses de la embolización, el TC de control demostró una completa resolución del hematoma (Figura 3). No presentó complicaciones tardías, manteniendo un función renal y una presión arterial completamente normales a los 12 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN

La causa más frecuente de anomalías de fusión renal es el riñón en herradura. La alteración sucede en la quinta semana de gestación, después de la entrada de la yema ureteral en el blastema renal, antes de la rotación y el ascenso del riñón. Parece ser que la arteria mesentérica inferior previene el ascenso completo al chocar con el istmo, evitando el ascenso completo de los riñones (2). Esta anomalía conduce a una configuración especial particular, con riñones bajos y pelvis renales anteriores, haciéndolos más susceptibles delante de un traumatismo. El aporte vascular aun riñón en herradura puede ser muy variable. La embolización de las ramas renales sangrantes después de un traumatismo renal severo en riñones anormales es una opción terapéutica que permite evitar la cirugía de emergencia, que está asociada a un alto riesgo de nefrectomía (1). Sólo otro caso de embolización de un riñón en herradura por traumatismo con buenos resultados ha sido descrito en la literatura (3).

 

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental)

**1. KANTOR, A.; SCLAFANI, S.J.; SCALEA, T. y cols.: "The role of interventional radiology in the management of genitourinary trauma". Urol. Clin. North Am., 16: 255, 1989.        [ Links ]

2. DAVIES, J.A.; BARD, J.B.: "The development of the kidney". Curr. Top. Dev. Biol., 39: 245, 1998.        [ Links ]

*3. LEGG, E.A.; HERBERT, F.B.; GOODACRE, B. y cols.: "Super-selective arterial embolization for blunt trauma in the horseshoe kidney". Urology, 51: 3201, 1998.        [ Links ]