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Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

versión impresa ISSN 0004-0614

Arch. Esp. Urol. v.60 n.3 Madrid abr. 2007

 

 

Comentario editorial

 

 

Me satisface mucho tener la oportunidad de realizar algunos comentarios personales al magnífico trabajo que presentan estos autores y amigos acerca de la retroperitoneoscopia.

Coincidimos en prácticamente todos sus puntos de vista, pero creemos interesante para el lector el que tratemos de exponer los escasos puntos divergentes que pudieran hacer surgir un sincero contraste de opiniones, siempre constructivo.

Aunque inicialmente nosotros realizábamos el abordaje al retroperitoneo con un método similar al que refieren los autores, decidimos posteriormente realizarlo siempre mediante un trócar óptico activo (prescindiendo de la introducción del dedo) con el fin de evitar que el CO2 difundiera también entre los planos musculares y el tejido subcutáneo, pues el sellado con un punto de piel no garantiza la oclusión profunda del tracto previamente dilatado con el dedo. Este cambio de actitud lo adoptamos a raiz de que en algún caso detectamos radiográficamente un enfisema torácico. Desde entonces no hemos visto ningún otro caso. Los autores refieren 39 casos de enfisema clínicamente manifiesto, aunque sin trascendencia.

Los autores colocan el segundo trócar en la linea axilar anterior, entre el reborde costal y la espina iliaca anterosuperior. Nosotros lo colocamos en un lugar próximo al que ellos eligen para su cuarto trócar (cuando lo precisan). Aquí existe pues un punto de controversia, pues pensamos que el que eligen ellos para una de las manos del cirujano, al quedar más anterior, resultaría más apropiado para que, si así fuera preciso, el ayudante traccionase del riñón o utilizase el aspirador.

Otro aspecto interesante es que los autores adoptan la regla de utilizar un trócar de 10 mm para la mano derecha del cirujano y de 5 mm para la izquierda. Nosotros damos prioridad a la dirección que dentro tendrá el aplicador de clips, con respecto al pedículo. Así, preferimos utilizar siempre el de 10 mm en la fosa iliaca y el de 5 mm en el ángulo costolumbar. Otro factor que nos inclina a obrar así es que de esta manera las posibilidades de lesionar la arteria subcostal son más escasas.

Resulta curioso que los autores admiten que quienes se inician en la retroperitoneoscopia pueden orientarse mejor tras el empleo de un balón de dilatación. Desde que nosotros utilizamos simplemente el CO2 a alto flujo y repetidos y cortos movimientos de avance y retroceso de la óptica para convertir el espacio retroperitoneal virtual en real, nos hemos dado cuenta que incluso resulta más fácil orientarse, pues los planos laxos, hasta ahora vírgenes los abrimos delante de nuestra vista y las estructuras ofrecen así un aspecto mucho más nítido. Aconsejamos sin embargo en estos casos no solo observar el monitor de vídeo sino también, y desde fuera, la dirección en la que estamos trabajando.

Aunque nosotros también preferimos siempre realizar la pieloplastia por vía lumboscópica, hemos de decir que cuando existe vaso polar inferior, éste suele estar casi siempre por delante de la unión pieloureteral. Es decir que al recolocar a este vaso por detrás, queda éste entre nosotros y la zona a reparar, lo cual a veces dificulta técnicamente la realización de la pieloplastia.

Dada la amplísima experiencia de los autores, nos sorprende que cataloguen a la litiasis renoureteral como una indicación discutible (entendiendo que se refieren a casos especialmente idóneos para este tipo de cirugía). Imaginamos que tal vez que al no disponer de un cistonefroscopio flexible (capaz de ser introducido por uno de los trócares de 5 mm y con que poder extraer cálculos ubicados fuera del alcance de la óptica laparoscópica) se ven obligados a descartar o tener que reconvertir algunos de estos casos.

Al margen de estos pequeños apuntes deseo expresar mi felicitación al Dr. Santinelli y a todo su equipo por este trabajo en el que resumen con gran sentido práctico una amplia experiencia en el tema.

 

Dr. José Gabriel Valdivia Uría