Introducción

La esquistosomiasis (bilharziasis) es, después del paludismo, la segunda parasitosis mundial, afectando a más de 200 millones de personas y se considera endémica de países africanos ^1,2. Si bien el foco original de la esquistosomiasis estuvo localizado probablemente en el valle del Nilo, en la actualidad existen extensas áreas endémicas, que comprenden la mayor parte de Africa oriental, amplias zonas de Africa central, y el norte del continente, así como la cuenca del Mediterráneo. La enfermedad se extiende con los programas de desarrollo que comportan construcciones de balsas, pantanos y canales de irrigación. En ellos, las personas infectadas depositarán huevos con la micción de los que saldrá un miracidio que infectará al caracol (géneros Bulinus, Biomphalaria y Oncomelania), el cual emitirá cercarias al cabo de unas semanas. La infección se inicia al bañarse en aguas dulces que contienen las cercarias infectivas emitidas por el huésped intermediario (caracol), que atraviesan la piel llegando al torrente sanguíneo a través del pulmón y del hígado depositándose como gusanos adultos principalmente en las vénulas del plexo vesical ³. La oviposición es la responsable de la sintomatología clínica vesical. La afectación de la vejiga urinaria es la más frecuente por Schistosoma haematobium, aunque se ha descrito casos en próstata, y en otras localizaciones ectópicas⁴.

Los casos descritos en la bibliografía de parasitación por Schistosoma haematobium en países desarrollados son cada vez más frecuentes. La mayoría de los datos epidemiológicos publicados en España sugieren el origen importado de la infección, con casos de patología crónica descritos principalmente en colectivos de inmigrantes africanos⁵ y ocasionalmente de patología aguda en turistas que refieren una estancia previa en países de alta endemia parasitaria⁴.

En nuestro estudio describimos un caso de esquistosomiasis vesical en un inmigrante subsahariano diagnosticado en el hospital del INSALUD de Ceuta en 1999. Destacamos la importancia emergente de los casos de bilharziasis como fenómeno asociado al aumento de la inmigración que afecta actualmente a nuestro país.

Historia Clínica

En nuestro caso, presentamos un varón de raza negra de 19 años, procedente de la ciudad de Nampala (Malí, Africa Occidental), y residente en el campamento de inmigrantes de Calamocarro de Ceuta, que presentó hematuria macroscópica de varios días de evolución. En la analítica destacaba una anemia microcítica hipocrómica de origen ferropénico (hemoglobina: 9,3 g/dl, hematocrito: 30,1%, HCM: 19,9 pg, VCM: 64,8 fl, CHCM: 30,7%) e intensa eosinofilia (1 9,3%). El examen sistemático de la orina mostró intensa hematuria y leucocituria, con ligera proteinuria. Los cultivos microbiológicos urinarios (CLED, agar sangre y Lowenstein-Jensen) fueron repetidamente negativos.

La radiografía simple de abdomen demostró calcificaciones de pared vesical. Mediante urografía intravenosa y ecografía se apreciaron numerosas neoformaciones y engrosamiento de la pared vesical. En la citoscopia se observaron numerosas formaciones polipoides que fueron biopsiadas.

El diagnóstico se realizó mediante estudio anatomopatológico por la presencia de numerosos huevos no operculados con una espina terminal característica de la especie, Ziehl-Neelsen negativos, rodeados de intensa reacción inflamatoria crónica con abundantes eosinófilos y algunas células epiteloides gigantes multinucleadas (figura l). En el examen del sedimento urinario obtenido inmediatamente después de la biopsia se detectó la presencia de numerosos huevos de Schistosoma haematobium (figura 2). Tras el tratamiento con praziquantel (40 mg/Kg en un día, repartido en 2 dosis) desaparecieron los signos clínicos, y los exámenes microscópicos posteriores fueron repetidamente negativos.

Figura 1. Huevos de Schistosoma haematobium con intensa reacción inflamatoria granulomatosa
con abundantes eosinófilos en lámina popia vesical (400x).

Figura 2. Preparación en fresco del sedimento urinario. Huevo de Schstosoma haematobium
con su característico espolón terminal (400x).

Discusión

Es un caso especialmente interesante por describir un nativo procedente del Africa subsahariana con la típica esquistosomiasis crónica, que a diferencia de la fase aguda típica de los turistas occidentales que viajan a zonas endémicas, puede presentar un diagnóstico microbiológico difícil en algunos casos, donde la implicación y colaboración del analista polivalente con otros servicios centrales adquiere una especial relevancia. Por otro lado, la falta de familiaridad de los clínicos con enfermedades tropicales puede dificultar el diagnóstico, existiendo además notables diferencias en la presentación clínica de la enfermedad entre personas no inmunes (viajeros), que generalmente presentan un cuadro clínico más florido, donde los antecedentes epidemiológicos juegan un papel relevante en el diagnóstico, frente a la infección crónica característica de las poblaciones nativas de zonas endémicas, con una menor riqueza semiológica y una menor emisión de huevos por la orina, lo que puede retrasar el diagnóstico clínico y microbiológico⁴.

La hematuria esquistosómica es generalmente terminal, y puede presentarse en cualquier estadío de la enfermedad. Sin embargo, Cocharán et al.⁴ en una serie de 63 casos, la mayoría viajeros españoles, tan sólo en tres de ellos (4,7%) observaron la clásica hematuria terminal de la esquistosomiasis urinaria, síntoma que se asocia generalmente a las fases iniciales de la infección en la mayoría de pacientes de zonas endémicas⁶. En individuos que provienen de zonas de alta prevalencia, la hematuria macro o microscópica es el signo más sugestivo, y su presencia siempre sugiere el diagnóstico en las personas expuestas^7-11. Así Schistosoma haematobium fue el responsable del 73,7% de los casos que consultaron por hematuría en una comunidad de inmigrantes africanos de la comarca del Maresme¹², donde la frecuencia de la hematuria aumentó con la intensidad de la parasitación. Distintos autores han descrito una alta prevalencia de esquistosomiasis urinaria en la rivera del río Níger, siendo el país Dogon (situado en Mali) uno de los lugares de mayor endemia⁹, con prevalencias que oscilan entre el 51% en adultos mayores de 40 años, 77% en adolescentes7, y 50% en niños escolarizados^8,10. Se ha descrito una asociación entre la intensidad de la infección y la magnitud de la hematuria¹¹, y en países africanos la presencia de hematuria y proteinuria presenta un alto valor predictivo positivo de esquistosomiasis vesical, aunque no deben ser usados como alternativa al examen microscópico del sedimento urinario^13,14. El diagnóstico específico consiste en la demostración en la orina de los típicos huevos operculados con espolón terminal. El recuento de eosinófilos urinarios mediante la tinción de Hansel puede ayudar al diagnóstico, aunque no existe correlación entre el número de eosinófilos y el recuento de huevos en la orina¹⁵. Aunque en las infecciones agudas y severas suelen verse en el examen directo de la orina, se recomienda la concentración de la orina por centrifugación o métodos de filtrado selectivos con membranas Nucleopore de 12 µm⁸ para aquellos casos de alta sospecha clínica en los que la observación microscópica directa ha resultado repetidamente negativa, como ocurre con frecuencia en las parasitaciones crónicas¹⁶. Algunos autores comprobaron que contrariamente a la opinión general, el examen del sedimento urinario no permite establecer el diagnóstico tan a menudo como el examen del material obtenido por raspado o biopsia de la vejiga¹⁷. Nuestro caso sugiere la importancia de la biopsia cuando los exámenes rutinarios previos del sedimento son negativos y existe una fuerte sospecha clinicoepidemiológica. Las principales lesiones anatomopatológicas se observan en la esquistosomiasis crónica, en la que la retención de los huevos en los tejidos del huésped causa un cuadro granulomatoso crónico con abundantes eosinófilos (figura l). Aunque la identificación de huevos del parásito es patognomónica, en el diagnóstico diferencial, clínicamente es necesario descartar cálculos renales, neoplasias vesicales malignas, tuberculosis urinaria y cistitis crónicas de origen bacteriano. Desde el punto de vista histológico, se incluyen lesiones granulomatosas crónicas como micobacterias, hongos y sarcoidosis.

La anemia ferropénica y la eosinofilia son las características analíticas que con más frecuencia se asocian a parasitismos en inmigrantes africanos¹². La eosinofilia es, generalmente, la clave del diagnóstico; el número de enfermedades parasitarias que cursan con franca eosinofilia es limitado, y las más importantes son: esquistosomiasis, fascioliasis, triquinosis, filariasis y toxocariasis ^2,3. En nuestro caso, llama la atención la intensa eosinofilia de nuestro paciente que fue próxima al 20% en el momento del diagnóstico, y que disminuyó posteriormente tras el tratamiento. Valores similares describen Balanzó et al ⁵ en una serie de inmigrantes y Corachan et al⁴ en un grupo de turistas españoles con esquistosomiasis que viajaron al noroeste de Mali en visitas al país Dogon.

La presencia de calcificaciones y el engrosamiento de la pared vesical sugiere que se trata de una parasitación crónica, frecuente en los nativos de zonas hiperendémicas, donde después de sucesivas infecciones, la vejiga urinaria se fibrosa y termina calcificándose. Cuando la concentración de huevos calcificados en los tejidos es lo bastante alta, aparece una opacificación radiográfica de las zonas afectadas del aparato urinario.

El tratamiento con praziquantel produce una regresión de la reacción inflamatoria producida por la oviposición, así como la curación de la infección en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, si no se detiene el proceso inflamatorio de origen infeccioso, la repetida y múltiple oviposición de parásito junto a la consiguiente reacción granulomatosa cicatrizan originando procesos de fibrosis que pueden obstruir la vía urinaria. El éxito del tratamiento se determina al confirmar que los huevos desaparecen de la orina, al igual que la hematuria y eosinofiluria. En este sentido, el método de eclosión de miracidios, muy empleado en el diagnóstico, puede ser utilizado como prueba auxiliar para demostrar la viabilidad de los huevos emitidos por el parásito tras el tratamiento. En nuestro paciente, la respuesta terapéutica al praziquantel fue excelente, con negativización clínica y parasitológica. Sin embargo, esta buena respuesta contrasta con los resultados publicados por Cocharan et al4 en los casos de inmigrantes que a menudo presentan una sintomatología correspondiente a secuelas histológicas de la enfermedad (calcificaciones o fibrosis), pero en los que a veces ya no hay helmintos adultos en los plexos mesentéricos que son el objetivo del tratamiento.

La estrecha relación de esta parasitosis con el carcinoma epidermoide vesical hace que sea importante su detección precoz mediante análisis de orina en pacientes con hematuria tanto en áreas endémicas como en viajeros procedentes de países africanos con alta prevalencia de bilharziasis ¹⁸.

Los inmigrantes adultos procedentes de países holoendémicos de bilharziasis presentan una cierta inmunidad que podría justificar que las infecciones por el parásito sean leves o de carácter crónico, a veces asintomáticas, lo que dificulta la eliminación de huevos por la orina y contribuye al error diagnóstico (falsos negativos). Sin embargo, debido a la alta proporción de parasitación por Schistosoma haematobium en este colectivo, pensamos que, en nuestro medio, es importante realizar sistemáticamente análisis de orina con estudio parasitológico del sedimento urinario a todos los inmigrantes procedentes del Africa subsahariana, aún sin la presencia de síntomas clínicos característicos, medida que contribuiría a la detección de numerosos casos de bilharziasis vesical que de otra forma pasarían inadvertidos.

Aunque la disponibilidad de pruebas serológicas ha supuesto un avance en el diagnóstico de la enfermedad en viajeros, en nuestro caso no fueron realizadas ya que en sujetos procedentes de áreas endémicas estas pruebas presentan escaso valor, debido a múltiples reacciones cruzadas con otras helmintiasis ^2,3.

Finalmente, debemos reflexionar sobre la posibilidad de que los inmigrantes portadores del parásito actúen ellos mismos como transmisores de enfermedad infectando aguas en zonas vecinas en el país receptor. La ciudad de Ceuta, por su especial situación geográfica, se ha convertido en los últimos años en un lugar de paso obligatorio de un amplio colectivo de inmigrantes, procedentes de países en vías de desarrollo, mayoritariamente del norte y centro de Africa, cuyo destino final son diversas localidades peninsulares. Desde el punto de vista epidemiológico, el impacto actual de los inmigrantes subsaharianos sobre la epidemiología de la bilharziasis en Ceuta y otras localidades españolas es desconocido. El último caso de esquistosomiasis autóctono en la península ibérica fue descrito en el sur de Portugal en 1965, actuando el molusco Bulinus trumcatus como hospedador intermediario del parásito¹⁹. Desde entonces, en nuestro país, la infección ha sido siempre importada y hubo que esperar hasta 1983 para que se publicase una serie de cierta amplitud ⁵, con datos que correspondían principalmente a casos importados por inmigrantes africanos, en su mayoría procedentes de Senegal y Gambia, y una minoría de turistas españoles. Sin embargo, si persiste la tendencia actual del aumento en el número de inmigrantes en zonas cuyas condiciones ecológicas permitan la realización del ciclo biológico del parásito, no podemos descartar la posibilidad de asistir en un futuro próximo a la aparición de casos autóctonos de la enfermedad. Aunque la situación del inmigrante respecto a la esquistosomiasis es, en gran medida, un reflejo de la existente en su país de origen ⁵, las características peculiares de este grupo de riesgo (bajo nivel socioeconómico y educacional) y sus especiales condiciones de vida en nuestro país (situación legal irregular, desconocimiento del idioma, falta de asistencia sanitaria, etc.) podrían actuar dificultando el diagnóstico y la realización del tratamiento en los portadores del trematodo. Pensamos que, por su condición especial de marginado social, el inmigrante africano vive con frecuencia en auténticos núcleos o "guetos" sin atención sanitaria, convirtiéndose en un grupo con riesgo de servir de amplificadores epidemiológicos de diferentes agentes etiológicos transmisibles, entre los cuáles podría situarse las especies del género Schistosoma que, más tarde, y en algunas circunstancias, podrían afectar a la población de acogida.

En resumen, debido a la elevada prevalencia de la esquistosomiasis en los países subsaharianos, y sus posteriores implicaciones clínico-epidemiológicas, el desarrollo de hematuria y/o poliposis en inmigrantes de raza negra necesita para su evaluación completa de un estudio histológico y parasitológico que considere la bilharziasis como la causa más probable. Y por último, el aumento de la inmigración en España, junto con el creciente interés por los viajes de aventura entre los turistas españoles con destinos exóticos, obliga a pensar en la esquistosomiasis y otras parasitosis tropicales como enfermedades que cada vez tendrán mayor relevancia en nuestra práctica médica, para la que debemos estar suficientemente preparados.

Bibliografía

1. Feachem RG, Graham WJ, Timaeus IM. ldentifying health problems and health research priorities in developing countries. J Trop Med Hyg 1989; 92: 133-141.         [ Links ]

2. Davis A. Schistosomiasis. En: Cook GC, ed. Manson's Tropical Diseases (20ª ed.) Filadelfia:WB Saunders, 1996; 1413-1456.         [ Links ]

3. Faust EC, Russeli PF, Jung RC. Trematodos digenéticos. Esquistosomas del hombre o trematodos de la sangre. En: Craig y Faust, eds: Pararasitología Clínica. Barcelona, 1974: 443-453.         [ Links ]

4. Cocharan M, Almeda J, Vinuesa T, Valis ME, Mejías T, Jou P, et al. Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico epidemiológico de 80 casos. Med Clin 1997; 108: 721-725.         [ Links ]

5. Balanzó X, Bada JL, Castelis l, Álvarez A, Ricart A, García-Milá M. Esquistosomiasis (bilharziasis). Estudio sobre una serie de 41 casos. Med Clin 1983; 82: 139-144.         [ Links ]

6. WHO. Expert Committee. The control of schistosomiasis. Technical Repor-t Series N'830. Ginebra: WHO, 1993; 3-4.         [ Links ]

7. Vester U, Kardorff R, Traore M, Traore HA, Fongoro S, Juchem CD, Korte R, Gryseel.s B, Ehrich JH, Doehring E. Urinary tract morbility due to Schístosoma haematobíum in Mali. Kidney lnt 1997; 52: 478-481.         [ Links ]

8. de Clercq D, Sacko M, Behnke J, Gilbert F, Vercruysse J. The relationship between Schístosoma haematobium infection school performance and attendance in Bamako, Mali. Ann Trop Med Parasitol 1998; 92: 851-858.         [ Links ]

9. Traore M, Traore HA, Kardorff R, Diarra A, Landoure A, Vester J, Doehring E, Bradley DJ. The public health significance of urinary schistosomiasis as of morbility in two districts in Mali. Am J Trop Med Hyg 1998; 59: 407-413.         [ Links ]

10. Dabo A, Sacko M, Toure K, Doumbo O, Dialo A. Epidemiology of schistosomiasis in a suburban school area Bamako. Bull Soc Pathol Exot 1995; 88. 29-34.         [ Links ]

11. Amole Bo, Jinadu MK. Urinary schistosomiasis among school children in Ile-Ife, Nigeria. Afr J Med Med Sci 1994; 23: 249-252.         [ Links ]

12. Roca C, Balanzó X, Fernández JL, Pujol E, Corachan M. Caracterización demográfica, motivos de consulta y morbilidad prevalente en una comunidad de inmigrantes africanos de la comarca del Maresme. Med Clin 1999; 111: 215-217.         [ Links ]

13. Kassim OO. Proteinuria and haematuria as predictors of schistosomiasis in children. Ann Trop Paediatr 1989; 9: 156-160.         [ Links ]

14. Hassan SI, Talaat M, el Attar GH. Evaluation of urianalysis reagent strips versus microscopical examination of urine for Schistosoma haematobíum. J Egypt Soc Parasitol 1994; 24: 603-609.         [ Links ]

15. Eltoum IA, Ghalib HW, Sualaiman S, Kordofani A, Mustafa MD, Homeida M. Significance of eosinophliluria in urinary schistosomiasis. A study using Hansel's stain and electron microscopy. Am J Clin Pathoi 1989, 92: 329-338.         [ Links ]

16. Mshinda H, Lengeler C, Hatz C, De Savigny D. Field diagnosis of urinary schistosomiasis by multiple use of necleopore urine filters. J Parasitol 1989, 75: 476-478.         [ Links ]

17. Geifand M. Schistosomiasis in South Central Africa. Juta & Co., Capetown, 1950.         [ Links ]

18. Martín MT, Nicolás R, Acebes M, Rivera JM. Esquistosomiasis simulando extensa tumoración vesical. Patología 1994; 27: 381-382.         [ Links ]