Recibido: 4-VI-00
Aceptado: 4-XII-00

Correspondencia:
Encarnación Pérez Miranda
Avenida Pintor Soroya 1. 29016-Málaga
eperezmiranda@mixmail.com

Introducción

La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva originada por un trastorno del transporte de cistina y aminoácidos dibásicos (ornitina, arginina y lisina) que afecta a las células epiteliales del túbulo renal y del intestino. Como consecuencia, estos aminoácidos aparecerán en orina en cantidades elevadas. La cistina, al ser poco soluble, precipita en numerosas ocasiones y da lugar a la aparición de cálculos de dicho aminoácido. Esta formación de cálculos dependerá de ciertos factores, como la concentración y el pH¹ (base posterior del tratamiento). Hay casos en los que estos cristales no son detectados en un análisis rutinario de orina o bien se encuentran en cantidades traza muy difíciles de observar. Presentamos el caso de una familia árabe diagnosticada de cistinuria en nuestro Hospital.

Material y Métodos

Hemos estudiado a los cuatro miembros de una familia de origen árabe, de los que tres tienen historia de litiasis renal. El padre, de 42 años, con episodios de urolitiasis desde los 18 años. La madre sin historia clínica de problemas renales. El hijo, de 8 años, presenta la historia de litiasis renal por cálculo de oxalato cálcico intervenido 2 años antes. La hija, de 13 años, con retraso del crecimiento desde la edad de 1 año y litiasis renal bilateral por cálculo no obstructivo de gran tamaño en pelvis renal derecha. Ninguno tenía sospecha de cistinuria.

Como consecuencia del descubrimiento de cristales de cistina, en una análisis rutinario de la orina de la hija, procedimos a estudiar al resto de la familia. Para confirmar o descartar el diagnóstico de cistinuria se procedió a realizar otro tipo de análisis: creatinina, test del nitroprusiato, y determinación cuantitativa de aminoácidos y su reabsorción tubular.

El test del nitroprusiato se realizó en muestras de la primera orina de la mañana. Es una medida cualitativa de la detección de cistina y homocistina, en la cual la orina se vuelve color rojo magenta después de la adición del nitroprusiato sódico y una base en presencia de más de 75 g/l de cistina.

Posteriormente se hizo la determinación cuantitativa de aminoácidos en orina de 24 horas, orina de la primera hora de la mañana y suero por cromatografía de intercambio iónico en fase reversa en un BECKMAN 6300 High-Performance Analyzer. Las muestras para la cuantificación de aminoácidos fueron desproteinizadas con ácido sulfosalicílico al 3%, centrifugadas y filtradas con un filtro Millipore de 0.22 mm Millex-GP.

La determinación de creatinina se realizó en un Dimension Clinical System (DADE BEHRING).

Los valores de reabsorción tubular de los aminoácidos de interés en esta enfermedad se calcularon en función de la medida de la concentración de dichos aminoácidos y de la creatinina en orina de 24 horas y en suero².

Resultados y Discusión

Los resultados de nuestro estudio se resumen en las tablas I y II. No todos los sujetos con esta enfermedad (tanto en homocigotos como en heterocigotos) presentan cálculos³, como comprobamos en la familia estudiada. Una rápida detección y tratamiento es de gran importancia para prevenir la urolitiasis y el resto de complicaciones de esta enfermedad.

Una vez descubierta la presencia en orina de cristales de cistina, debe realizarse el test del nitroprusiato para confirmar la existencia de altas concentraciones de cistina. En nuestro estudio hemos comprobado la utilidad de este test como screening familiar para los pacientes y familiares con historia de cistinuria, tengan o no cristales y/o cálculos de cistina. La muestra de orina de la madre es positiva en esta prueba (tabla I), aún sin encontrarse cristales de cistina en dicha muestra.

Sin embargo, dado que el test del nitroprusiato puede presentar falsos positivos y negativos⁴, la presencia de cistina y aminoácidos dibásicos en orina ha de confirmarse por otros métodos, como el HPLC. Esta prueba, que tiene el inconveniente de requerir la recogida de orina durante 24 horas, puede obviarse mediante la determinación de cistina de la primera orina de la mañana. En esta muestra, que recoge la orina producida entre las 00.00 y las 06.00, se dan una serie de circunstancias como: menor volumen de orina, máxima concentración de cistina y mínimo pH de la orina⁵, que la hacen una muestra más idónea que la de las 24 horas. Con la recogida matutina pueden detectarse episodios ocasionales de altas concentraciones de cistina que podrían pasar desapercibidos, aunque se estén formado cálculos, por tener una concentración aceptable de dicho aminoácido al final de la recogida de orina de 24 horas. Este análisis puede ser suficiente, tal como hemos comprobado en los hijos de la familia estudiada (tabla I y figura 1).

Figura 1.- Sección de los cromatogramas de aminoácidos de distintas muestras y pacientes. A) Suero de un paciente con cistinuira (hijo). No se detecta aumento de la cistina. B) Orina de 24 horas del padre (sin cistinuria). No se detecta elevación de la cistina. C) Orina de 24 horas de un paciente con cistinuira (hijo). Se detecta una clara elevación de la cistina. D) Orina de primera hora de la mañana de un paciente con cistinuira (hijo). Se observa una clara elevación de la cistina.

Por otro lado, en los dos hermanos, el porcentaje de reabsorción tubular de cistina, arginina, ornitina y lisina concuerda con una alteración del transporte de dichos aminoácidos a nivel renal, especialmente en el caso de la hija (tabla II).

En base a nuestros resultados podemos concluir que el método del nitroprusiato puede ser usado como screening de la enfermedad. Para una confirmación final ha de realizarse el análisis de la orina de 24 horas para la determinación de las concentraciones de cistina y aminoácidos dibásicos, aunque según algunos autores, la primera orina de la mañana podría ser suficiente dado que la concentración de cistina es máxima en este tipo de muestra.

Bibliografía

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4. Giugliani R, Ferrari I, Greene LJ. An evaluation of four methods for the detection of heterozygous cystinuria. Clin Chim Acta. 1987; 164: 227-233.         [ Links ]

5. Lindell A, Denneberg T, Jeppsson JO, Tiselius HG. Measurement of diurnal variations in urinary cystine saturation. Urol Res. 1995; 23: 215-220.         [ Links ]