ORIGINALES 

Control de las determinaciones serológicas de individuos VIH

positivos en un centro hospitalario 

S. López-Hernández*, J.M. Eiros-Bouza**. 

* Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid 

**Departamento de Anatomía Patológica, Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública

y Toxicología y Legislación. Facultad de Medicina. Valladolid. 

Palabras clave: VIH, Serología, Costes. 

Key Words: HIV, Serology, Cost.

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Resumen 

En el presente estudio se pretenden analizar las determinaciones serológicas realizadas a los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con la finalidad de poder documentar la repetitividad innecesaria de estos marcadores. 

Durante los años 1994-1997 se revisaron las pruebas serológicas realizadas a los individuos con infección VIH frente a distintos marcadores de infección, comparando los resultados con los obtenidos para la población general. Se realizaron 21241 determinaciones de anticuerpos antiVIH. El número de analíticas de anticuerpos anti VIH correspondientes a los seropositivos (912) presentaba una alta variabilidad: un 57% de los individuos presentaba más de una determinación, incluso un 7% de los sujetos más de 5. También se observó una alta repetitividad en la solicitud de los restantes marcadores serológicos de infección. 

Las repeticiones indiscriminadas de ciertos marcadores no aportan nada, encarecen los costes y sobrecargan los servicios asistenciales. 

Summary 

This study aims at assessing the serologic markers carried out in patients infected with human inmunodeficiency virus (HIV), so as to reduce the number of unnecessary tests that have been performed until recently. During the period 1994 to 1997, the information from serological tests for HIV patients was checked using different types of markers and comparing the overall results with those obtained in the test for the general population at a given health district. 

A total of 21241 antibodies was analysed. Great variability was found in the number of tests for the anti-human inmunodeficiency virus antibodies detection in HIV patients: out of 912 individuals, 57% had been tested more than once; 7% of them had even been tested over five times. Moreover, a high number of demands for other serological markers was observed. 

These results suggest that, although the tests for the confirmation of HIV infection are of paramount importance, the unnecessary repetition of the different serological markers, not only does not contribute positively to the study of this disease, but also brings about an increase in the costs and workload of the laboratory. 

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Recibido: 24-III-01
Aceptado: 9-VIII.01

Correspondencia: Silvia López Hernández
Avda. Alemania 11, 2º 1
37002 Salamanca

Introducción 

Los individuos con infección VIH generan una gran carga asistencial para los hospitales españoles debido a las frecuentes infecciones oportunistas, que implican un mayor número de ingresos hospitalarios, un aumento de las pruebas microbiológicas y un alto coste de los tratamientos^1,2. Son numerosos los estudios en los que se valoran diferentes aspectos económicos de la infección, aunque son escasos aquellos en los que se analiza el coste de las distintas pruebas que se realizan en el laboratorio³. 

El objetivo del presente estudio es describir las determinaciones serológicas que se realizan a estos pacientes, con la finalidad de poder recomendar la supresión de la repetitividad innecesaria de estos marcadores, que supone un aumento en el presupuesto económico y en la carga asistencial del laboratorio 

Material y métodos 

Durante los años 1994-1997 se revisaron las pruebas serológicas realizadas a los individuos con infección VIH frente a distintos marcadores de infección, comparando los resultados con los obtenidos para la población general de nuestro Area de Salud. Se analizaron las determinaciones en función del sexo, de la edad y de la procedencia de las solicitudes. Se estudió la repetitividad con que se realizaban dichos marcadores y el coste que ello suponía para el Laboratorio.

En todas las muestras se analizaron marcadores de infección por VIH. A la mayoría de ellas se les determinaron marcadores serológicos del virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), Citomegalovirus (CMV), Virus Herpes simple (VHS) Toxoplasma gondii y T. pallidum mediante los siguientes métodos: 

1. A través de un enzimoinmunoanálisis (EIA) automatizado (Behring EIA-Processor III:BEP III. Behring Diagnostics, Marburg, Germany): Anticuerpos anti VIH; Antígeno de superficie del VHB (AgHBs), Anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB (AcHBs), Anticuerpos anti core total del VHB (AcHBc -Ig G e Ig M-); Anticuerpos anti VHC; Anticuerpos anti Toxoplasma (Ig G e Ig M); Anticuerpos anti CMV (Ig G e Ig M) y Anticuerpos anti Virus del Herpes Simple (Ig G e Ig M). 

2. Mediante un enzimunoensayo de micropartículas (MEIA) con el analizador IMX. (Abbott, Wiesbaden-Delkenheim, Germany): Confirmatorio de AgHBs, Antígeno e del VHB (AgHBe), Anticuerpos frente a AgHBe del VHB (AcHBe); y Anticuerpos anti Toxoplasma de la clase Ig A 

3. Técnicas manuales: La antigenemia p24 se realizó con un EIA sandwich (ELAVIA AG I. Pasteur, Marnes-la-Coquette, France). Los anticuerpos anti p24 se determinaron por la técnica de EIA (ELAVIA anti p24. Pasteur, Marnes-la-Coquette, France). El test confirmatorio de VIH, se realizó mediante un Western Blot (New Lav Blot I. Pasteur, Marnes-la-Coquette, France). Para la confirmación de anticuerpos VHC se empleó un test InnoLIA (Innogenetics, Zwijndrecht, Belgium). La detección de anticuerpos frente al virus de Epstein-Barr se llevó a cabo mediante la reacción de Paul-Bunnell-Davidshon (PB): Mono-diff (Wampolle Laboratories, Cranbury, USA) y la detección de Anticuerpos frente a antígeno de cápside vírica (anti VCA) por Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) (MRL Diagnostics, Cypress, California, USA). El diagnóstico serológico de sífilis se basó en la realización de una prueba básica de despistaje: la determinación de anticuerpos no treponémicos mediante aglutinación utilizando como antígeno la cardiolipina: VDRL (DIFCO Laboratories, Detroit, USA), y una prueba treponémica de hemaglutinación frente a T. pallidum: TPHA (Behring Diagnostics, Marburg, Germany). Todas las muestras que presentaron alguna reactividad con estas técnicas se ensayaron con pruebas treponémicas específicas para determinar Ig G e Ig M mediante técnica de IFI: FTA (Behring Diagnostics, Marburg, Germany). 

El cálculo económico se realizó multiplicando el número de pruebas por el precio de cada reactivo, sin tener en cuenta otros materiales fungibles, ni los costes de infraestructura y personal. 

Los datos se analizaron con el programa EPIINFO, versión 6.04. Se utilizó la prueba X² para la comparación de proporciones, aceptando asociaciones significativas con un nivel de significación de p<0.05. 

Resultados 

Durante estos cuatro años se realizaron un total de 21241 determinaciones de anticuerpos VIH, de las que 912 fueron positivas (4.3%); correspondientes a 267 varones (72%) y 102 mujeres (28%). Se documentó el principal factor de riesgo de transmisión VIH en el 68% de los individuos. De ellos el 70.6% eran o habían sido adictos a drogas por vía parenteral (ADVP); el 20.6% referían haber contraído la infección por vía sexual (7.3% eran homosexuales y el 13.2% restante manifestó como único factor de riesgo el mantener o haber mantenido relaciones heterosexuales); los individuos infectados por transfusión de sangre o hemoderivados suponían un 5.9%; y los hijos de madres seropositivas un 2.9%. 

La edad media de los individuos de los que se poseía dicha información (81%) fue de 32.6 ± 9.2 años (rango: 0-63 años) 

La mayor parte de las solicitudes de anticuerpos VIH con resultado positivo procedían del ámbito hospitalario (87%) y en menor número, de centros de Atención Primaria (13%). Medicina Interna solicitó un número de peticiones significativamente superior a cualquier otro Servicio debido a que es el principal encargado del seguimiento de los pacientes VIH. Medicina Preventiva generó un 14% de los resultados positivos, ya que este Servicio es el encargado del seguimiento inicial de pacientes asintomáticos. (figura 1). 

En la tabla I se puede observar la relación existente entre el número de peticiones de marcadores de infección frente a diferentes microorganismos en los pacientes con infección VIH, comparándola con la obtenida para la población global del área de Salud. 

Por lo que hace referencia a los factores epidemiológicos la prevalencia de marcadores de hepatitis vírica fue superior en los individuos con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral. Encontramos una asociación estadísticamente significativa entre presentar antecedentes de ADVP y la presencia de marcadores séricos de VHC (prevalencia del 99%; IC del 95%, 98.4-99.5%), también se observó dicha asociación en los sujetos receptores de sangre o hemoderivados, que presentaron anticuerpos anti VHC en el 80% de los casos; (IC del 95%, 73.9-86.0%). Todos los individuos infectados por VIH, con factor de riesgo conocido y con serología positiva para VHD eran ADVP. No se observó asociación entre pertenecer a una determinada categoría epidemiológica que conlleva riesgo de transmisión de infección VIH y los restantes marcadores de infección. 

Al analizar la reiteración con que se determinaron marcadores serológicos por individuo se observó una clara repetitividad innecesaria de ciertos marcadores, como la detección de anticuerpos frente al VIH (a 138 de los pacientes con infección VIH se les solicitaron tres o más determinaciones de anticuerpos VIH a lo largo del periodo de estudio) o en el análisis de anticuerpos Ig G frente a diversos agentes infecciosos (tabla II). 

El coste total de estas pruebas serológicas realizadas a los 369 individuos con infección VIH fue de 12.423.300 pts, repartidas entre los distintos marcadores. Un dato de particular interés fue el atribuible a los costes directos generados por la repetitividad "innecesaria" de las pruebas de cribado de anticuerpos VIH: sobre un total aproximado de 1.368.000 pts consumidas en la detección de anticuerpos VIH, 817.500 pts se gastaron de manera ineficiente. 

Discusión 

La muestra de población de nuestro estudio se caracteriza por el elevado número de varones, condicionado en gran medida por la propia distribución de la infección VIH entre la población general⁴. La edad media de nuestros individuos se corresponde con la de una población joven. Las series publicadas por el grupo de Casabona et al al analizar la demanda analítica solicitada a la red de laboratorios que realizan determinaciones VIH en la comunidad catalana recogen edades similares a las documentadas por nosotros^5,6. 

Nuestros hallazgos muestran que, a pesar de que los estudios de tendencias reflejan un progresivo descenso del protagonismo de la drogadicción como categoría epidemiológica que conlleva la infección VIH^6,7, éste continúa siendo el principal factor de transmisión en nuestro medio. 

Hemos de destacar que el Servicio de Medicina Interna presenta el mayor número de determinaciones de anticuerpos anti VIH debido a que en nuestro centro no existe una Unidad de Infecciosas. Si bien al principio de la aparición de los primeros casos de infección VIH en nuestro medio surgieron corrientes de opinión favorables al seguimiento exclusivo de los pacientes en centros especializados, ha ido cobrando más consistencia la tendencia a su seguimiento en periodos prolongados en el ámbito de la Medicina Ambulatoria^8,9 como lo demuestra el hecho de que a lo largo de estos cuatro años de estudio el número de peticiones solicitadas por Atención Primaria ha ido en aumento. 

Al analizar los resultados positivos de marcadores de virus hepatotropos, se observa un porcentaje significativamente superior en el grupo de pacientes VIH respecto a la población general. Esto coincide con lo documentado en series previas a la nuestra^10,12 y confirmaría la distribución conjunta de estos virus y el VIH. No hemos encontrado relación entre la condición de portador de VIH y la seropositividad frente a T. gondii. 

El haber documentado en nuestro estudio una notoria repetitividad en la solicitud de las determinaciones de anticuerpos VIH en un mismo paciente resulta, desde nuestro enfoque, novedoso. No conocemos muchos trabajos que analicen este hecho¹³. 

Aunque existen numerosas recomendaciones que desde el campo de la gestión¹⁴ aconsejan el cálculo de las cargas de trabajo, la ejecución del mismo tropieza con serias limitaciones. Es un hecho bien documentado¹⁵ que existe gran variabilidad al solicitar pruebas al laboratorio: encontramos situaciones clínicas en las que sería pertinente efectuar determinaciones que no llegan a solicitarse y por el contrario no es infrecuente asistir a la demanda de pruebas no indicadas. Si bien es una práctica amplia mente recomendada¹⁶ la comprobación de un resultado positivo de anticuerpos anti VIH en un suero de un paciente documentado como tal con una técnica de cribaje, parece innecesaria la reiteración mantenida a lo largo del tiempo de un número de sueros que en nuestro estudio supone hasta un 37% de los positivos analizados. En este sentido es oportuno indicar que sobre el coste total que supuso la detección de anticuerpos anti VIH, el 60% aproximadamente, se gastó de manera ineficiente. 

Además hemos podido observar la repetitividad innecesaria en el análisis de Inmunoglobulina G frente a diversos agentes infecciosos, con el consiguiente aumento de trabajo y costes en el laboratorio. 

A pesar de que la estimación real de los costes debe considerar un mínimo de variables que excede las contempladas en nuestra serie, creemos que contribuciones como la presente contribuyen a poner de manifiesto que las repeticiones indiscriminadas de ciertos anticuerpos no aportan nada, encarecen los costes y sobrecargan los servicios asistenciales. 

 

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