TEMAS DE ACTUALIDAD 

Bases moleculares de resistencia de VHB 


E. Quirós-Roldán, M. Airoldi, F. Moretti, G. Carosi. 

Istituto di Malattie Infettive e Tropicali. Università di Brescia (Italia)

Palabras clave: VHB, Hepatitis, resistencia, genotipo. 

Key Words: HBV,Hepatitis, resistance, genotype. 

Recibido: 8-V-01
Aceptado: 7-VII-01

Correspondencia: Eugenia Quirós-Roldan
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali 
Ospedali Civili, Pzle Spedali Civili, 1 
Brescia 25125 (Italy)

El desarrollo de resistencia a los fármacos antiretrovirales es un fenómeno biológico de gran importancia y empezó a investigarse a final de los años 80 como consecuencia de la observacion de pérdida de eficacia al tratamiento con zidovudina en pacientes infectados de VIH1. Desde entonces se han obtenido muchos progresos en el campo de la biotécnologia y hoy, se ha introducido la prueba genética de la farmacoresistencia en la gestión clínica cotidiana de la infección de VIH. 

Estas pruebas determinan la secuencia genética del organismo viral presente en el enfermo de interés, permitiendo al médico de individualizar la combinacion de fármacos capaz de proporcionar el mayor beneficio al paciente2,3. 

El mecanismo elemental de reproducción de todos los seres vivos consiste en «copiar», gracias a enzimas particulares (polimerasa) el conjunto de genes (genoma) que contiene la información necesaria para formar un nuevo individuo. Los inevitables errores que frecuentemente se producen en este proceso se llaman «mutaciones». La frecuencia de mutaciones depende de la capacidad replicativa del organismo y de la capacidad de «corregir» los errores. 

La producción diaria de nuevas particulas de VHB en un sujeto infectado es de 1011 (comparado a 109 en caso de VIH), la vida media de VHB en sangre es inferior a 3 días pero en el interior del hepatocito puede sobrevivir hasta más de 100 días. La alta capacidad replicativa y su frecuente evolución crónica requiere un tratamiento prolongado, que como en el caso de la infección por VIH puede "seleccionar" las cepas mutantes resistentes condicionando la ineficacia de tratamiento4,5. 

Hasta hace poco tiempo el Interferon (IFN) era la única terapia posible en el caso de la infección por VHB, el cual actuando mediante un mecanismo antiviral inespecífico y modulando la respuesta inmune posee una escasa eficacia (menos del 35% de pacientes)6. Recientemente se ha introducido un nuevo fármaco en la terapia contra VHB, que ya se venía usando desde hace algunos años como antiviral en la infeccion de VIH, la Lamivudina (LMV). 

La LMV es un compuesto estructuralmente semejante a la citidina, nucleósido usado en la síntesis de los ácidos nucléicos, el cual una vez fosforilado a nivel intracelular (LMV-3P) compite con el dCTP natural en el proceso de incorporacion en la cadena de ADN. La carencia de un grupo hidróxilo en la posicion 3' del azúcar, interrumpe el proceso de síntesis al impedir la adición de nuevos nucleotidos a la cadena de ADN en síntesis. La LMV, actúa contra el VHB de idéntica forma que contra el VIH mediante la inhibición de la enzima viral transcriptasa inversa7,8. 

Los primeros estudios del efecto de este fármaco contra el VHB confirmaron una reducción en la replicación viral (disminución en cantidad del ADN del VHB en suero), aunque en tratamientos prolongados la replicación viral volvía a estar presente en un número variable de enfermos: el 27 % después de un año de tratamiento y el 58 % después de 2 años de tratamiento9,10. Basándose de nuevo en la experiencia lograda en el estudio de la infección por VIH se empezaron a estudiar los cambios genéticos relacionados con la pérdida de sensibilidad a éste y a otros fármacos con un potencial efecto contra VHB (tabla 1). 

Hoy se han identificado varias mutaciones en el interior del gen que codifica la polimerasa de VHB que pueden interferir con la sensibilidad a la LMV: la sustitución con valina o isoleucina de la metinina presente en el residuo 552 (M552V o M552I) del locus YMDD al interno del dominio C (la cual se corresponde con la mutación en el codon 184 de la transcriptasa inversa de VIH) y la sustitución de leucina por metionina al codon 528 (L528M) en el dominio B. La mutacion L528M se encuentra asociada generalmente a la sustitución M552V, menos frecuentemente a M552I y raramente se presenta de forma aislada no mostrando en este último caso influencia sobre la sensibilidad a la terapia11-13. 

Como consecuencia de la particular organización genética del VHB en la que el gen S y el gen de la polimerasa comparten un cierto número de nucleotidos, las mutaciones presentes en la polimerasa también vienen expresadas en el gen S y como consecuencia en el antígeno de superficie. Estas mutaciones se localizan externamente al determinante "a" y por lo tanto no parecen modificar la respuesta inmune frente al HBsAg aunque se han descrito episodios de reagudización de la hepatitis con la aparición del virus mutado14. 

Recientemente ha sido identificada otra mutación (V521L) que generalmente se presenta junto a las sustituciones L528M y M552V, y que está más en relación con la capacidad replicativa del VHB mutado que con la sensibilidad a LMV. Más raramente se han descrito sustituciones de fenilalanina por leucina al codon 501 y leucina por metionina al 515 aunque su significado clínico y relación con la sensibilidad a la terapia aún no esta claro. 

Estudios in vitro han permitido cuantificar la disminución de sensibilidad de VHB al 3TC. Las cepas mutantes con la/s mutación/es M552I, L528M+M552V o L528M+M552I aumentan la CI50 más de 10000 veces. Mutantes con M552V o L528M son menos resistentes, con un aumento solamente de CI50 de 153 y 18 veces respectivamente (15-17). 

Otro análogo nucleosídico que tiene efecto supresor sobre la capacidad replicativa de VHB es el penciclovir el cual viene normalmente suministrado como profármaco (fanciclovir). El penciclovir una vez que incorpora 3 moléculas de fosfato (PCV-TP) compite con el dGTP natural en la síntesis del ADN y como consecuencia conduce una disminución del ADN-VHB sérico aunque en menor grado que el obtenido con la LMV. 

Igualmente se han descrito variantes virales con mutaciones que le permiten "escapar" a los efectos del fanciclovir, aunque en este caso no parece estar implicado el locus YMDD. Las mutaciones que determinan resistencia a fanciclovir se localizan en el dominio B del gen de la polimerasa. Concretamente las sustituciones L528M y V521L asociadas con la resistencia a LMV también parecen ser responsables de la resistencia a fanciclovir. Casos aislados con mutaciones a los codones V555I o V551I han sido descritos en relación a resistencia al fanciclovir, pero se necesitan más estudios para atribuirle este efecto definitivamente18-21. 

Otros fármacos en fase de estudio son Entecavir (análogo de la guanina) y adefovir pidiroxil (análogo de la adenosina). Los pocos datos disponibles de su eficacia parecen demostrar una disminución del ADN-VHB sérico de 3-4 logaritmos y un 20% de pacientes seroconvierten después de 3 meses de tratamiento con la aparición de anticuerpos anti-HBe18,22,23. Aún no existen datos sobre la existencia de mutantes resistentes a dichos fármacos, pero no se excluye que puedan surgir durante el curso de tratamientos más prolongados. 

El estudio e identificación de estas cepas de VHB que codifican resistencia a los antivirales, actualmente está limitado a laboratorios altamente especializados, aunque recientemente ha estado comercializado una prueba simplificada que permite la identificación de alguna de estas mutaciones en el laboratorio de Microbiología (Innogenetics)24. 

En 1998 se publicó por primera vez un artículo de consenso en el que se «consideraba» la utilidad de estas pruebas en la gestión individual del paciente VIH positivo aunque necesitaban de una «validación», «estandarización» y una «identificación» más precisa de su uso en la labor asistencia25. Hoy, estos problemas han sido superados y existen varios sistemas de secuenciación comercializados (HIV genotyping system; Perkin Elmer/Applied Biosystems, Californis y TruGene HIV-1 Genotyping System; Visible Genetics, Canada) y programas internacionales de control de calidad (ENVA)26,27, asi como se han establecido documentos de consenso y guías clínicas sobre resistencia a la terapia antiretroviral en la infección de VIH28,29. 

Seguramente en poco tiempo veremos aparecer en el panorama asistencial del laboratorio microbiológico pruebas genéticas de resistencia farmacológica para otros microorganismos y seguramente una de las primeras en ser introducidas en un futuro muy cercano será para VHB. 

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