NOTA CLÍNICA

SÍNDROME MICCIONAL AGUDO E INMEDIATO POST-RTU:
UN CASO DE CISTOPATÍA INCRUSTANTE

C. GONZÁLEZ ENGUITA, R. MONTERO RUBIO, Mª.J. CANCHO GIL,
F. CRESPÍ MARTÍNEZ, I. BRAVO FERNÁNDEZ, A. BARAT CASCANTE*,
R. VELA NAVARRETE

Cátedra y Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Fundación Jiménez Díaz.
Universidad Autónoma. Madrid.

La cistopatía incrustante es una entidad vesical originada por la infección urinaria de bacterias con acción ureolítica. Sobre una pared vesical enferma, y por lo tanto fácilmente vulnerable, se depositan sales calcáreas calcificándose la superficie de la vejiga. Esta situación provoca un intenso y agudo síndrome miccional de carácter irritativo.

Es una afección poco frecuente que se debe sospechar después de toda actuación endo-urológica del trato urinario inferior^1,2. La farmacología actual (antibióticos, acidificantes urinarios, ácido acetohidroxámico,…) logra curar la infección. En un cierto porcentaje de casos, algunas circunstancias hacen la curación imposible, el sufrimiento del paciente se perpetua y el recurso excepcional, la derivación urinaria, es la única alternativa eficaz². Excluyendo la vejiga se deja inoperante el proceso infectivo al desaparecer las bacterias. Sin orina en vejiga no hay proceso infectivo ureolítico ni incrustante vesical.  

CASO CLÍNICO

Varón de 58 años, taxista de profesión y gran fumador (más de dos cajetillas/día), hipertenso y diabético en tratamiento con antidiabéticos orales. Historia de litiasis renoureteral oxalocálcica desde hace años (cólicos renales y expulsión de cálculos).

Por un episodio de hematuria monosintomática con coágulos, se le diagnostica de neoformación vesical papilar multifocal que ocupa prácticamente toda la vejiga acompañada de citología de orina positiva (carcinoma urotelial) (Figs. 1, 2, 3 y 4). Se le realiza RTU del tumor vesical programando una segunda Exploración Bajo Anestesia (EBA), "second look", al mes de la RTU (a la cicatrización), con el fin de confirmar la ausencia de restos tumorales. La anatomía patológica fue: carcinoma urotelial papilar (estadío A de Jewet-Marshall- System, grado citológico 2).

FIGURA 1. Imagen de la cistoscopia del caso clínico. 
Tumor papilar de largas papilas que ocupa 
gran superficie vesical. 

FIGURA 2. Imagen de la cistoscopia del caso clínico.
Se puede observar calcificación blanquecina 
amarillenta sobre la superficie tumoral vellosa. 

FIGURA 3. Cistografía. Defecto de replección múltiple
sospechoso de neoformación vesical multifocal.
Ausencia de compromiso ureteral bilateral.

FIGURA 4. Ecografía vesical del caso clínico. 
Gran tumor vesical    

Al retirar la sonda vesical presenta polaquiuria intensa (micciones cada 5-10 minutos), continua (día y noche), escozor miccional y tenesmo sin hematuria. Pensando en infección urinaria, sin cultivo de orina previo, se inicia tratamiento antibiótico con quinolonas, que no mejoran la sintomatología. La citología de orina en el post-operatorio inmediato es negativa. Se piensa en meatoestenosis o estenosis uretral post-inflamatoria aguda tras RTU descartándose en la exploración visual y endoscópica. El cultivo de orina es positivo a Enterococo y el pH urinario de 6,7. Con posterioridad se identificará Estaphylococo.

La exploración bajo anestesia (EBA) prevista (second look), demuestra ausencia de restos tumorales y una mucosa vesical cubierta, casi en su totalidad, por una gruesa capa blanquecina, irregular y dura (calcificación), entre zonas edematosas, bullosas y sangrantes, sobre superficie vesical no cicatrizada. Se practica RTU vesical ("legrado") de toda la superficie afecta.

La descripción microscópica del anatomo-patólogo fue de "intensa reacción inflamatoria crónica que incluye abundantes eosinófilos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, presencia de material granular calcificado (carbonato apatita amorfo), siderófagos, zonas muy vascularizadas (tejido de granulación) y focos de necrosis. "Atipia citológica", compatible con Cistopatía Incrustante.

Los cultivos posteriores siguieron siendo positivos a Enterococcus spp y en una sola ocasión Staphylococcus coagulasa negativo, a pesar de las diferentes pautas antimicrobianas con Amoxi/ Clavulánico. Nunca se identificó Corynebacterium ureoliticum, como se sospechó inicialmente, a pesar de insistir al microbiólogo en su búsqueda. El pH urinario fue siempre alcalino (>6,5).

En las primeras semanas la clínica miccional de carácter irritativo sólo mejoró en intensidad. Cuando el cultivo se negativizó la mejoría fue más evidente aunque sin llegar completamente a desaparecer.

En la actualidad después de seis meses no hay evidencia de infección urinaria ni de recidiva tumoral, con citología de orina negativa. La curación vesical cursa con vejiga retráctil, calcificación residual, que provoca uropatía obstructiva bilateral manifiesta con cifras normales de creatinina (Fig. 5). Paradógicamente la clínica miccional irritativa es discreta. Para obtener la curación definitiva se intuye que necesitará derivación urinaria (ureterosigmoidostomía bilateral), posiblemente sin cistectomía, necesitando la vejiga vigilancia oncológica.  

FIGURA 5. Rx simple de abdomen que muestra
calcificaciones residuales en vejiga. Vejiga retráctil 
y uropatía obstructiva bilateral.    

DISCUSIÓN

La sintomatología miccional de carácter irritativo (polaquiuria, escozor, tenesmo vesical,…) después de instrumentación endoscópica del tracto urinario inferior, presume la existencia de infección urinaria o estenosis aguda post-inflamatoria uretral, fundamentalmente del meato (meatitismeatoestenosis). El diagnóstico en el caso de infección, es directo a través del estudio en fresco de la orina recién emitida (sedimento urinario y pH) y cultivo de orina. Si se trata de una meatitis se identifica claramente en la exploración física o endoscópica. El tratamiento antibiótico resuelve con satisfacción los casos de infección y la dilatación uretral la estrechez de la uretra.

La cistopatía incrustante es mencionada por Algaba (1997)¹ como aquella lesión de la vejiga caracterizada por el depósito de material cálcico sobre la superficie vesical. Según Cifuentes (1989)², la cistitis incrustada o incrustante no constituye por sí misma una entidad nosológica y puede ser una etapa evolutiva de otro tipo de cistitis. Se caracteriza por la precipitación de sales calcáreas sobre lesiones vesicales pre-existentes precisando que se reúnan tres condiciones:

1. Que exista infección urinaria por bacterias ureolíticas,
2. Que se produzca una intensa alcalinización urinaria (ph >7).
3. Que exista un epitelio vesical alterado donde puedan precipitar las sales cálcicas.

Sin embargo han sido descritos casos de cistopatía incrustante que no cumplen estas premisas, es decir que se han desarrollado sin la presencia de bacterias ureolíticas y/o orinas no alcalinas. Huguet Pérez publica en 1999³ que sólo el 29% de todos los casos que presenta (37 casos) cumplen estas tres condiciones.

Clínicamente es una afección que hace sufrir intensamente a los pacientes que la padecen por grandes molestias miccionales. Es una sintomatología miccional de carácter irritativo muy acusada, polaquiuria, escozor, dolor miccional muy intenso y/o hematuria. La orina es turbia, con mucosidad abundante y un fuerte olor amoniacal. Es patognomónico la expulsión de concreciones blanquecinas, blandas e irregulares durante una crisis miccional. Puede desarrollarse de manera espontánea pero sobre todo después de una exploración diagnóstica o tratamiento endourológico o endoscópico si no se ha realizado o ha sido ineficaz la profilaxis antimicrobiana^2,4.

La visión endoscópica vesical es de incrustaciones calcáreas, zonas blanquecinas que cubren y sobresalen sobre la mucosa vesical, de carácter irregular siendo la incrustación en sábana o en superficie muy rara, como una áspera membrana calcárea (Fig. 6). Vicente et al.⁵ distingue dos tipos endoscópicos de cistitis incrustante alcalina: la localizada, membranosa o algodonosa y la difusa. Las calcificaciones si son muy abundantes pueden ser incluso visibles en la Rx simple de aparato urinario (Fig. 5).  

FIGURA 6. Aspecto endoscópico de una típica cistitis 
incrustada. Del libro Cistitis y Cistopatías 
(2ª Ed. L. Cifuentes Delatte²).    

Los microorganismos deben ser ureolíticos, es decir, que produzcan una ureasa activa. La ureasa desdobla la urea produciendo gran cantidad de amoniaco que origina intensa alcalinización urinaria. En este pH urinario precipitan las sales calcáreas (fosfato y carbonato) y amónico magnésicas). Otro componente de las incrustaciones puede ser el urato amónico (Fig. 7)^2,6.

Los agentes causales más frecuentes son Proteus (mirabillis, vulgari o morgani), con frecuencia Klebsiella y algunas variedades de Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Serratia. La mayoría de las infecciones son mixtas. Enterococo si bien es frecuente, tiene un poder ureolítico débil, variable e inconstante, y podría no tener gran importancia en la génesis de la cistopatía incrustante. Con frecuencia se identifican gram-positivos como Estaphylococo y Corynebacterium^2-4.  

FIGURA 7. Cristales de struvita (FAM) con total 
ausencia de bacterias detectables con el microscopio 
de contacto de fases, haciendo sospechar la presencia
de Corynebacterium D2. Del libro Cistitis y Cistopatías 
(2ª Ed. L. Cifuentes Delatte 1989²).  

En 1985 las investigaciones de Soriano, Cifuentes y cols.⁷ determinaron que la variedad Corynebacterium del grupo D₂ provoca intensa alcalinización de la orina por fermentación amoniacal. Corynebacterium ureoliticum, así denominado a partir de este momento, fue de difícil diagnóstico, considerándola como la bacteria responsable de esta cistopatía.

Corynebacterium ureoliticum produce una infección predominantemente tisular. Actúa y se desarrolla especialmente en la mucosa vesical, en ocasiones con escasa infección urinaria de difteroides y retardada aparición de colonias en siembras de orina. Tiene gran tendencia a adherirse a estructuras cristalinas formando pequeños acúmulos entre células epiteliales y la intensa mucosidad que tiene la orina de estos pacientes. Esto significa la difícil identificación en el estudio en fresco de la orina recién emitida y los cultivos negativos, de no insistir en la búsqueda de Corynebacterium⁴.

En el caso que se presenta predomina el cultivo positivo a Enterococo y sólo en una ocasión crece Estaphylococo. Se duda de la responsabilidad del Enterococo por su escasa actividad ureolítica y se responsabiliza la acción del Estaphylococo. El departamento de microbiología no identifica a Corynebacterium a pesar de su búsqueda y de su sospecha.

La histopatología de la cistopatía incrustante fue especialmente estudiada por Francois (1914)^2,9. La zona inflamatoria es fundamentalmente un granuloma inflamatorio polimorfo que presenta calcificación. La zona superficial es tejido necrosado con inclusiones calcáreas. Por debajo de este tejido necrosado hay numerosos vasos sanguíneos trombosados con gran infiltración de linfocitos y leucocitos polinucleares y grandes acúmulos microbianos. Los signos inflamatorios van disminuyendo a medida que se profundiza hacia la capa muscular. En plena submucosa se identifica no sólo fosfato cálcico sino también cristales de Fosfato Amónico Magnésico. Algaba la describe en su libro como el depósito e incrustaciones de sales cálcicas sobre lesiones ulceradas, que pueden llegar a situarse en la submucosa y la muscular¹. Microscópicamente hay reacción inflamatoria crónica, tejido de granulación y a veces reacción granulomatosa a cuerpo extraño.

Nuestro caso fue informado como corion y capa muscular verdadera con intensa reacción inflamatoria crónica, que incluye eosinófilos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, frente a la presencia de material granular calcifica do. Siderófagos y frecuentes zonas muy vascularizadas constituidas por tejido de granulación y focos de necrosis. Calcificación distrófica con reacción giganto-celular de tipo cuerpo extraño (Fig. 8). 

FIGURA 8. Corion y capa muscular verdadera con intensa reacción inflamatoria 
crónica que incluye eosinófilos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño,
frente a la presencia de material granular calcificado. Siderófagos y múltiples zonas
muy vascularizadas, constituidas por tejido de granulación y focos de necrosis. 
Calcificación distrófica con reacción giganto-células de tipo cuerpo extraño.    

La instrumentación endourológica o endoscópica está íntimamente relacionada con el desarrollo de esta cistopatía, sobre todo sino se ha tenido la precaución de hacer profilaxis antimicrobiana con el antibiótico adecuado, y en muchas ocasiones incluso habiéndola realizado de manera correcta. No olvidemos que la instrumentación del aparato urinario de manera ascendente o retrógrada desde la uretra, arrastra bacterias que pueden ocasionar cuadros sépticos importantes, de ahí la obligatoriedad de profilaxis ante todo acto urológico de esta índole y a este nivel (cistoscopia, dilatación uretral, uretrografías, RTU,…)^10-13.

También se relaciona la cistopatía incrustante muy directamente con la existencia de tumor vesical. En ocasiones la superficie tumoral vellosa está cubierta de calcificaciones blanquecinas que no son sino depósitos de sales calcáreas² (Fig. 2) y sobre todo se puede desarrollar sobre la superficie cruenta o necrótica vesical después de la RTU. Ambas circunstancias se presentan en el caso que se ilustra, es decir, el propio tumor ya tenía calcificaciones en su superficie, sobre diferentes papilas tumorales (Fig. 2), pero en ningún momento se sospechó que pudiera desarrollar un cuadro de cistopatía incrustante tras la RTU.

¿Cómo tratar la Cistopatía Incrustante?
Inicialmente se debe tratar la infección y crear un medio inhóspito para el desarrollo de la acción ureolítica de las bacterias. El antibiótico debe ser elegido según el microorganismo responsable, de ahí la importancia de su identificación^12,15.

El Ácido Acetohidroxámico, con acción inhibidora de la ureasa impide la acción ureolítica de estas bacterias. Tiene una estructura química muy similar a la urea y por lo tanto compite con ella en la acción de la ureasa, inhibiendo la acción de ésta y disminuyendo la creación de amoniaco. La ausencia de un pH alcalino, es decir, una orina no alcalina, no favorece la precipitación de las sales calcáreas. La dosis habitual es de 5-20 mg/Kg. No destruye las bacterias, pero altera las condiciones ureolíticas del medio e impide su desarrollo.

El pH urinario debe ser ácido para impedir la precipitación de sales calcáreas. Como acidificantes, aunque existen muchas fórmulas, sólo se puede administrar por vía oral la Vitamina C con escaso poder de acidificación. Preparados como el Cloruro amónico, podrían conseguir una secreción renal más ácida pero son muy mal tolerados por vía oral. La instilación de sustancias ácidas a través de una sonda vesical (solución G) junto a los antibióticos han sido utilizadas en muchas ocasiones². La solución G (Suby y Albrigth) es una solución tampon pH=4, que disuelve las concreciones alcalinas inorgánicas y por la adición de una pequeña cantidad de óxido magnésico no causa irritación de la mucosa del tracto urinario. Esta solución consta de los siguientes preparados:

Ácido cítrico (monohidrato) 32,3 gr
Carbonato sódico (anhidro) 4,4 gr
Óxido de Mg (anhidro) 3,8 gr
Agua destilada hasta 1000 cc.

Esta Solución G tiene además propiedades bactericidas frente al Proteus, Coli y Enterococo al disminuir el pH hasta cifras muy bajas².

Finalmente se suele realizar una RTU de la pared vesical afecta con el fin de eliminar las incrustaciones calcáreas. La RTU debe realizarse en profundidad, ya que se ha comentado como estos depósitos cristalinos están no sólo en la mucosa sino en el tejido vesical, sobretodo si se trata del Corynebacterium4.  

CONCLUSIONES

1. Importancia de la Profilaxis Antimicrobiana ante todo proceso de exploración diagnóstica o tratamiento endoscópico y endourológico.

Debe ser pauta habitual realizar Profilaxis Antimicrobiana ante cualquier actuación urológica del tracto urinario inferior sobre todo si se realiza de manera ascendente o retrógrada, es decir desde la uretra. Desde la uretra se arrastran bacterias, allí existentes, que pueden pasar a la sangre y producir bacteriemia y sepsis. Y no sólo en cirugía endoscópica sino también en exploraciones diagnósticas o actuaciones terapéuticas (cistoscopia, uretrografía, dilatación uretral,…). Se seguirán los principios de Burke de la Profilaxis Antimicrobiana Quirúrgica¹¹. El antibiótico irá dirigido pensando en bacterias gram-negativas que son las habituales en este campo. Existen pautas establecidas por la Asociación Europea de Urología (EAU) para el tratamiento de las infecciones urinarias y para la Profilaxis Antimicrobiana Quirúrgica que recoge los Guidelines (2001)^12-15.

2. Importancia del Diagnóstico de Presunción de Cistopatía Incrustante ante todo Síndrome Miccional Agudo e Inmediato post-RTU.

La sintomatología miccional aguda e inmediata después de RTU, de carácter irritativo, hace pensar inicialmente en infección urinaria y suele ceder con la antibioterapia habitual. Otra circunstancia muy común es la meatitis y meatoestenosis como consecuencia de la fricción y acción mecánica de los elementos endoscópicos, sobre todo sino se ha tenido la precaución de recomendar la autodilatación meatal en los días posteriores a la retirada de la sonda vesical. A pesar de ser una entidad poco común, no se debe olvidar el diagnóstico de cistopatía incrustante, como lo demuestra el caso clínico que se presenta, sobre todo una vez descartada la lesión uretral y ante la persistencia de los síntomas miccionales a pesar del antibiótico.

3. Búsqueda e Identificación del Corynebacterium urealiticum.

Es una bacteria de comportamiento peculiar, de crecimiento lento y difícil identificación en la orina vista al microscopio en fresco y en cultivos habituales. Se debe sospechar ante situaciones clínicas similares a las descritas. Por ello, se debe orientar al microbiólogo e insistir en su identificación si las condiciones de la orina y la clínica del paciente hacen sospechar su participación. En el caso que se presenta, no creció Corynebacterium, siempre los cultivos fueron positivos a Enterococo y en una sola ocasión a Estaphylococco; sí fueron bacterias ureolíticas sobre todo Estaphylococco y conociendo que de forma muy débil Enterococo, y el pH alcalino.

4. El tratamiento debe incluir todas las pautas ya señaladas:

1. Antibióticos.
2. Sustancias acidificantes de la orina, bien por vía sistémica o local mediante instilaciones vesicales.
3. Ácido ácetohidroxámico (impide la acción ureolítica de las bacterias).
4. RTU de la pared vesical.
5. Sin olvidar el tratamiento de la enfermedad de base que ha convertido a la vejiga en vulnerable; en el caso que se presenta el tumor vesical.

REFERENCIAS

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Dra. C. González Enguita
C/ Costa Brava, 26 - Blq. 2, 3º A
28034 Madrid

(Trabajo recibido el 21 febrero de 2002)