ORIGINAL

ANÁLISIS DE LA DEMORA EN EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA

J.E. CABALLERO ALCÁNTARA, C. MARCHAL ESCALONA,
J. GARCÍA PENIT, M. PADILLA LEÓN

Servicio de Urología. Hospital Costal del Sol. Marbella (Málaga).

En los países industrializados, el cáncer es la segunda causa de mortalidad tras la enfermedad cardiovascular, por lo que el proceso de su diagnóstico y tratamiento son de vital importancia desde el punto de vista clínico y sanitario.

Al analizar la información acerca de la enfermedad neoplásica, nos encontramos con diversas y variadas dificultades:

– Dificultades en cuanto a la consideración de la definición del diagnóstico precoz del cáncer en lo referente al retraso en ser llevado a cabo lo antes posible tras el primer síntoma o en ir más allá mediante campañas de prevención, además de reconocer la dificultad que presentan muchos cánceres ante la vaguedad del inicio de sus síntomas^{1- 4}.

– La dificultad en la definición del retraso en el diagnóstico del cáncer, o según la epidemiología oncológica del "intervalo síntoma-diagnóstico" en cuanto al tiempo que se tarda en diagnosticar o en el tiempo que tarda en producir síntomas, debido a la idiosincrásica naturaleza de cada caso.

– La dificultad ante la imposibilidad de retrasar deliberadamente un diagnóstico o un tratamiento de cáncer para comparar dos grupos en igualdad de condiciones.

En este retraso de diagnóstico de la enfermedad neoplásica influyen muchos factores: la biología del tumor y su capacidad para generar síntomas, los factores socioculturales, sicológicos, del sistema sanitario y económicos⁴.

De este retraso se puede responsabilizar bien al paciente por su desconocimiento, miedo o costumbres, bien al sistema sanitario por su ineficacia en el funcionamiento o a ambos⁴.

Existen unas informaciones a favor y otras en contra en cuanto al efecto negativo que tiene para la evolución de la enfermedad oncológica, el retraso en su diagnóstico. De tal forma, diversos autores opinan que el retraso de varias semanas o algunos meses en ser diagnosticado un proceso no implica un efecto negativo en la evolución; asi opina Menczer sobre las neoplasias ginecológicas⁵, Tartter y Naeve sobre el cáncer de mama^6,7, Bennett sobre el melanoma⁸, Goodman y Roncoroni sobre el cáncer de colon^9,10, Guerra en el carcinoma de esófago¹¹ y Bacci sobre el osteosarcoma¹². Mientras que otros opinan lo contrario, como Parvez sobre la neoplasia renal¹³, Naeve sobre el cáncer de mama en los casos en que no existen adenopatías⁷ y Moul y Prout sobre el cáncer testicular^14,15.

El diagnóstico y el tratamiento precoz de todas las enfermedades es positivo en dos vertientes: en primer lugar y más importante para lograr la curación del paciente, y en segundo lugar como indicador del buen funcionamiento de la atención médica.

A este respecto, se han realizado estudios analizando los tiempos de demora existentes desde que se producen los primeros síntomas hasta que se instaura un tratamiento definitivo, en toda clase de procesos, tanto benignos como malignos. Ante la gran diversidad de fases que se pueden encontrar en un análisis de este tipo, se han propuesto diferentes tiempos para poder comparar homogéneamente las observaciones: tiempo desde que se presentan los primeros síntomas hasta la primera consulta con el médico de atención primaria, tiempo desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico de certeza, tiempo desde la primera consulta en cualquier centro hasta que se obtiene el informe de anatomía patológica o el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer hasta que se inicia el tratamiento³.

El gran enemigo para el diagnóstico y tratamiento precoz de los procesos es la existencia de las listas de espera.

Éstas parecen ser un mal inacabable cuando el sistema considera a la equidad un valor fundamental, pudiendo llegar a ser un argumento político y un argumento de negociación de recursos.

Las listas de espera son elementos complejos que dependen de muchos factores: asistenciales, geográficos, características del hospital, etc. Y son variadas: de consultas externas, de pruebas diagnósticas, de quirófano, etc.

Al analizar estos temas llegaremos a plantearnos cuestiones difíciles de responder, como cual es el tiempo de demora razonable y/o admisible en cada patología, cuales son los criterios para modificar la distribución de la espera, cuales son los mecanismos a poner en marcha para disminuir estas esperas, etc.¹⁶.

OBJETIVOS

Conocer el tiempo de demora global existente en la realización del tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de próstata en nuestro medio.

Conocer el tiempo de demora de cada fase de la que se compone este proceso.

Conociendo los resultados, proponer un plan de mejora para disminuir dichos periodos de tiempo.

MATERIAL Y MÉTODO

Para desarrollar el trabajo seguimos el siguiente proceso:

Sospechamos la existencia de un problema.

Analizamos los datos que disponemos acerca de ello.

Definimos la existencia de los fallos en el sistema según los resultados.

Proponemos soluciones como plan de mejora.

En una segunda fase volveríamos a analizar los nuevos datos disponibles tras aplicar las soluciones y comprobar si ha existido mejora.

En primer lugar sospechamos la existencia de una elevada duración en el desarrollo y conclusión del proceso cáncer de próstata desde su origen hasta que se instaura tratamiento.

En segundo lugar analizamos los datos de que disponemos. Para ello, analizamos 30 casos de pacientes diagnosticados y tratados mediante prostatectomía radical con intención curativa por presentar adenocarcinoma de próstata con criterios para su realización.

En este análisis cuantificamos los siguientes tiempos de demora:

– Demora 1: tiempo desde que se produce la derivación en atención primaria hasta la visita en consulta externa de urología como primera visita.

– Demora 2: tiempo que se tarda en realizar la biopsia prostática desde que se solicita en la consulta externa de urología.

– Demora 3: tiempo desde que se realiza la primera visita en consulta externa de urología hasta que se informa del diagnóstico anatomopatológico al paciente en la consulta externa de urología.

– Demora 4: tiempo que transcurre desde que se conoce el diagnóstico en la consulta externa hasta que el paciente es visto en la consulta de preanestesia como valoración previa a cirugía radical con intento curativo.

– Demora 5: tiempo que pasa desde que el paciente es visto en la consulta de preanestesia hasta que es tratado mediante prostatectomía radical.

De cada tiempo contabilizamos el rango y la mediana, y al final, de forma sumatoria hallamos la demora global que tiene el paciente para recibir tratamiento.

Tras esto, detectamos posibles fallos en el sistema que permite desarrollar el proceso cáncer de próstata.

Por último, basándonos en los hallazgos, hacemos un plan de mejora para intentar subsanar los fallos y reducir las demoras que se suponen elevadas.

RESULTADOS

La mediana de los tiempos empleados en cada periodo analizado, y sus rangos son los siguientes:

– Demora 1: derivación desde primaria a primera visita hospitalaria: 21,7 días (6-76).

– Demora 2: primera visita hospitalaria a realización de biopsia: 22,8 días (7-59).

– Demora 3: primera visita hospitalaria a información de diagnóstico: 57,1 días (20- 127). (34,3 días entre realización de biopsia e información de diagnóstico).

– Demora 4: diagnóstico a visita preanestésica: 28,5 días (12-77).

– Demora 5:preanestesia a intervención quirúrgica: 25,7 días (8-34).

La suma global de todas las demoras anteriores es de 133 días, teniendo en cuenta que la demora en realizar la biopsia de próstata se incluye en la demora existente entre la primera visita hospitalaria y la información del diagnóstico (Figura 1).    

FIGURA 1

COMENTARIOS

El retraso en realizar un diagnóstico es la causa más frecuente de litigación en los procesos judiciales por enfermedades malignas, por la ansiedad producida en el paciente y por los posibles efectos clínicos⁶. Por eso, la forma más eficaz de estar protegido ante tal posibilidad es que nuestra documentación esté en perfecto orden y se hayan realizado los test diagnósticos y tratamientos adecuados¹⁷.

La cantidad de tiempo contabilizada como retraso es muy variable según las distintas publicaciones. Asi tenemos para el cáncer de mama desde 1 mes¹⁸ a 3 meses^3,6, para el cáncer de ovario de 1³ a 3 meses², para el cáncer de labio de 4¹⁹ a 18 meses³, para el cáncer de colon de 4²⁰ a 11 meses⁹, para el cáncer de pulmón de 2²¹ a 3 meses²², para el cáncer bucofaríngeo de 3 meses²³, para el melanoma de 6²⁴ a 11 meses²⁵, para el de testículo 5 meses¹⁴, para el cáncer de estómago de 5 meses²⁶, para el cáncer de vejiga 4 meses³, para el cáncer de riñón de 3 meses¹, para el cáncer de próstata de 4 meses³.

Pero si tenemos en cuenta la tardanza que se produce desde la aparición del primer síntoma hasta la realización del tratamiento definitivo se puede superar el año en el cáncer de próstata, los cuatro meses en el cáncer renal y los ocho meses en el cáncer vesical^3,4 ya que con frecuencia el paciente no da importancia a sus síntomas y retrasa la realización de la primera visita con su médico.

Se puede actuar en distintos campos para disminuir estos periodos de dilación en todo el proceso diagnóstico-terapéutico de cualquier enfermedad. En el terreno poblacional, en el terreno médico, en el terreno político, etc.:

1. Es importante la educación poblacional en materia sanitaria para evitar los retrasos indebidos de los pacientes generalmente por considerar que su problema no tiene importancia^{4,14,23-25,27-30} que puede suponer el 25% de los casos de retraso, sobre todo incidiendo más en estratos sociales que por sus características son más desfavorables y su nivel de conocimiento inferior^4,31.

2. Es importante valorar las pautas de actuación médica y de coordinación interniveles desde el punto de vista de nuestro quehacer diario como médicos, ya que éstas pueden llegar a ser las responsables de obtener peores resultados terapéuticos e incluso ser las causantes del 45% de los casos de retraso^{4,11,18,24,25,27,28,32-35}.

3. Es importante realizar un análisis de las políticas sanitarias desde el punto de vista de los responsables en ese campo para que no se produzcan desigualdades de funcionamiento entre distintos sistemas como el público y el privado que lleven a retrasos en diagnóstico y en tratamiento en uno de ellos^16,18,31. Para que se mejoren los sistemas de diagnóstico en situación presintomática³⁴ y los programas de screening³⁴. Para que mejore la eficiencia en el funcionamiento sanitario^{26,30,36- 39,} en el manejo de las listas de espera de procesos diagnósticos y terapéuticos^16,40-42 y en la coordinación interniveles^3,43-47.

Como intento de reducir estos tiempos de demora, podemos establecer un plan de mejora consistente en los siguientes puntos:

1. Desarrollo y/o mantenimiento de programas de coordinación con la asistencia primaria consistentes en establecimiento de protocolos conjuntos de diagnóstico, tratamiento y derivación de la patología en cuestión, junto con sesiones interactivas de docencia de teoría, casos clínicos y simulación de tacto rectal.

2. Flexibilidad en la visita de consultas externas hospitalarias de urología en cuanto a citación de forma preferente de patología que supuestamente pueda ser neoplásica, tanto en primera visita como en revisión.

3. Flexibilidad en la lista de espera quirúrgica tanto para la realización de biopsias como para la intervención en sí, de manera que los procesos de carácter neoplásico sean realizados de forma preferente.

4. Corrección de la temporalidad en la actividad hospitalaria en cuanto a que en determinadas épocas del año se dilaten las actuaciones diagnósticas o terapéuticas, estableciendo si es necesario actividad complementaria con el personal existente en esos momentos.

5. Suministrar al paciente la información y educación necesarias para que colabore en el desarrollo de su proceso de manera que acuda a todas sus citas, y si no puede que avise previamente, que realice adecuadamente la preparación de las técnicas a realizar, que siga las instrucciones dadas, etc., con lo que el sistema ganará eficacia.

6. Creación de unidades clínicas diagnósticasterapéuticas, en las que los profesionales involucrados en ellas mantengan una comunicación, coordinación, consenso y objetivos comunes aunque dependan de distintos servicios, como pueden ser en este caso médico de familia, radiólogo, anatomopatólogo, anestesiólogo, urólogo y personal de enfermería.

Algunos de estos puntos ya se realizan habitualmente por parte de los distintos servicios de urología, como es nuestro caso. Lo importante es mantener los ya puestos en marcha con intento de mejorarlos, e instaurar los que aún no han funcionado.

Después de establecer un plan de mejora como el propuesto, se han de evaluar los cambios para comprobar si ha existido mejora, evaluar los problemas y/o errores y asi sucesivamente.

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Dr. J.E. Caballero Alcántara
Servicio de Urología. Hospital Costa del Sol
Ctra. Nac. 340 - 29600 Marbella (Málaga)

(Trabajo recibido el 1 octubre de 2002)