NOTA CLÍNICA

HIPERNEFROMA EN RIÑÓN NATIVO DE PACIENTE
CON TRASPLANTE RENAL

J. HERRERA PUERTO*, F. CARAVACA**, J.L. CASTAÑO CASASECA*,
J. SOLER FERNÁNDEZ*, S. ASUAR AYDILLO*

*Servicio de Urología. **Servicio de Nefrología. Hospital Regional Infanta Cristina. Badajoz.

Los pacientes en hemodiálisis crónica pueden presentar quistes renales múltiples bilaterales en una proporción elevada¹, conociéndose como enfermedad renal quística adquirida (E.R.Q.A), y además desarrollar lesiones benignas y malignas en sus riñones naturales².

El criterio más aceptado es el antecedente de haber recibido diálisis, al menos durante 3 años, pero esta enfermedad puede aparecer en insuficientes renales que nunca se dializaron y en aquellos con diálisis peritoneal¹.

Se comunica un nuevo caso a la literatura y se hace una puesta a punto bibliográfica a cerca de la presentación de cáncer renal en pacientes urémicos.

CASO CLÍNICO

Varón de 55 años con antecedentes de hemodiálisis durante 5 años por nefropatía hipertensiva maligna y trasplante renal 3 años después, remitido desde la consulta de nefrología para valoración de lesión compleja en riñones quísticos conocidos desde hacía varios años. A la exploración destacaba buena hidratación y perfusión. Normotenso. Ausencia de adenovisceromegalias. Cicatriz de incisión pararrectal derecha. Riñón palpable en fosa iliaca derecha (Fig. 1) y pulsos periféricos conservados. Normal volumen urinario. Tacto Rectal: próstata fibroelástica volumen II/IV.

FIGURA 1. Imagen scannográfica: injerto renal
funcionante en F.I.D.    

Analítica: hemograma, coagulación, enzimas hepáticos y F. Alcalina normales; urea 48 mgr/dl; calcemia 9,6 mgr/dl. Aclaramiento de creatinina 68 ml/minuto y orina de ph neutro sin leucohematuria. PSA 3,20 ngr/ml.

ECG: trazado de hipertrofia ventricular izqda. RFx Tórax: cardiomegalia izqda. Ecografia Renal: riñones pequeños, sin corteza, hiperecogénicos y quísticos, presentando el derecho área redondeada de ecoestructura heterogénea, de 3x3,5 cms, localizada en su polo inferior junto a imagénes transónicas de 2 cms compatibles con quistes (Fig. 2).  

FIGURA 2. Ecografía renal: área heterogénea de
3 x 3,5 cm en polo inferior de riñón izquierdo con
imágenes transónicas de 2 cm.    

Se completó estudio urológico (scanner, serie ósea,...) demostrándose una lesión sólida hipercaptante polar inferior en riñón natural derecho (Fig. 3) sin otra afectación locoregional. Con la sospecha de tumor renal se procedió a nefrectomía total por incisión de lumbotomía derecha, con resultado histológico de hipernefroma bien diferenciado (pT2NoMo; GI).

FIGURA 3. TAC abdominal: lesión sólida hipercaptante
en tercio inferior de riñón natural derecho.

Después de una década de seguimiento, el injerto renal se encuentra funcionante, las cifras de tensión arterial estables, y controles ecográficos anuales del riñón nativo izquierdo normales.

DISCUSIÓN

En 1977, Dunnill describió, por primera vez, en enfermos dializados durante largo tiempo, la aparición progresiva de múltiples quistes renales en los que la patología de origen no era quística³.

La prevalencia de quistes renales adquiridos oscila entre un 40-50%, variando según el tiempo de diálisis^4,5; está descrito que el volumen de los riñones disminuye durante los tres primeros años de filtración dialítica y a partir de entonces comienza la formación quística, incrementándose su incidencia hasta el 90% tras 5-10 años de hemodiálisis¹.

Estudios morfológicos, procedentes de informes de autopsia y piezas de nefrectomía, revelan que los quistes afectan tanto a la médula como a la corteza midiendo desde unos milímetros a varios centímetros, siendo múltiples y bilaterales⁶.

La etiopatogenia de la E.R.Q.A no está aclarada¹. La teoría más aceptada que explica la génesis del quiste es que los riñones insuficientes se tornan isquémicos y los glomérulos son reemplazados por tejido fibrótico; de esta manera, desciende el efecto lavado del flujo urinario en los túbulos renales produciéndose la obstrucción tubular y el inicio de la formación quística⁷; otros piensan que se debería a la producción de sustancias quistogénicas, como consecuencia de la uremia mantenida, que la hemodiálisis no puede eliminar⁵.

Los pacientes urémicos con quistes renales adquiridos generalmente permanecen asintomáticos, o complicarse en forma de hemorragia intraquística, infección o presentar tumoraciones renales sólidas como adenomas, oncocitomas y adenocarcinomas^2,8. La frecuencia real del carcinoma renal no es bien conocida, pero se cree que es 12-18 veces mayor que en la población general, y se estima entre el 5-19%^1,9.

Aunque no está sistematizada la monitorización radiológica habitual de pacientes portadores de E.R.Q.A, hay autores¹⁰ que sugieren realizar estudios periódicos anuales a partir del tercer año de diálisis por el riesgo a desarrollar una neoplasia maligna.

Los métodos radiográficos por imagen más utilizados en la E.R.Q.A son los ultrasonidos y el scanner. La capacidad para diagnosticar un tumor sólido renal, en este grupo de población, es parecido con ambas técnicas^11,12; pero cuando las lesiones quísticas son complejas se debe recurrir a la resonancia nuclear magnética o a estudios invasivos¹³.

El potencial maligno de los tumores renales en pacientes con fracaso renal crónico es bajo, ya que se trata de neoformaciones bien diferenciadas, de pequeñas dimensiones y curso asintomático⁹, tal como sucedió en el enfermo comunicado; existe consenso que ante tumoraciones inferiores a 3 cms, la terapéutica puede ser conservadora con seguimiento radiográfico estricto y las lesiones de mayor diámetro, subsidiarias de exéresis renal¹⁴. Puesto que suelen ser neoplasias de lento crecimiento con escasa tendencia a la invasión a distancia1 y de menor actividad proliferativa que el cáncer renal clásico, no parece estar justificada la nefrectomía bilateral profiláctica¹⁵.

REFERENCIAS

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Dr. J. Herrera Puerto
C/ Bolívar, 24 - 3º C
37004 Salamanca

(Trabajo recibido el 18 diciembre de 2002)