En este estudio se pretende conocer el coste del tratamiento médico extrahospitalario de los pacientes afectos de clínica de prostatismo, posiblemente causada por HBP, para el SNS-O y analizar las tendencias en el consumo de los diversos grupos terapéuticos a lo largo de los últimos cinco años en la CFN, sin enjuiciar en ningún momento la idoneidad del mismo o su eficacia. También se estudia el número de actuaciones quirúrgicas realizadas por HBP clínica. Aunque una primera revisión del tema hasta el año 2001 ya fue comunicada⁵, aquí se expondrán y analizarán estos aspectos con mayor detalle incluyendo los datos referidos al año 2002.

MATERIAL Y MÉTODO

Se investiga el gasto farmacológico que el tratamiento médico extrahospitalario de la HBP clínica y el prostatismo, supuso para la Sanidad Pública Navarra, desglosándolo por principios terapéuticos los años 1998, 2001 y 2002.

El estudio se inició el año 1998, pues éste era el primero en el que se disponía de una contabilidad totalmente informatizada y plenamente fiable sobre el consumo farmacéutico, tanto en gasto como en dispensación. El último estudiado fue el 2002, con el fin de disponer de cifras completas para todo el año. Ante la cantidad de datos numéricos, se prescindió de los años 1999 y 2000 con el fin de simplificar los cuadros, ya que su inclusión no aportaba cambios en las tendencias de gasto esbozadas con los años que se han valorado ni alteraban las conclusiones.

Los datos demográficos de Navarra proceden del Instituto Nacional de Estadística6 (Tabla I). El Servicio de Prestaciones Sanitarias del SNS-O, aportó las cifras relativas al total del consumo farmacéutico extrahospitalario (Tabla II) y el número de envases facturados para la clínica de prostatismo, desglosados por nombres comerciales y principios activos junto a su coste para el sistema en cada uno de los años señalados (Tablas III y IV).   

TABLA I

PACIENTES PORTADORES DE CANCER PROSTATICO

TABLA II

COSTE POR GRUPOS TERAPÉUTICOS EN 2002

TABLA III

Nº DE ENVASES VENDIDOS POR PRINCIPIO ACTIVO

TABLA IV

GASTO EN € POR PRINCIPIO ACTIVO

Al mismo tiempo se obtuvieron los datos numéricos de los procedimientos quirúrgicos realizados sobre la HBP en todos los Hospitales Públicos de la Red Sanitaria Foral y Centros Concertados. Estos datos se agruparon en dos apartados, uno de “cirugía abierta” y otro de “cirugía endoscópica”, incluyendo en este grupo las trígono-cervico-prostatotomías (TCP), por su escaso peso numérico y con el fin de homogeneizar las series. Los procedimientos mínimamente invasivos no fueron considerados, ya que su práctica es puramente anecdótica hasta el momento en nuestro medio.

El número de pacientes en tratamiento se estimó a partir del número de envases vendidos para cada principio activo, aceptando que la administración correspondía a la posología recomendada y que cada paciente tomaba un solo fármaco. Este método evidentemente no es exacto, con seguridad tiene errores y puede ser criticable, pero permite una aproximación al problema y con los medios disponibles por el momento, es la única manera de plantear el cálculo aproximado de pacientes en tratamiento. En el apartado de discusión se abordará este punto con más detalle.

No se han incluido en el estudio los pacientes en tratamiento con prazosín, ya que se ha considerado que en la CFN son muy pocos los que lo utilizan con fines urológicos y se evita así una posible fuente de error.

RESULTADOS

De acuerdo con el cálculo seguido, el número de pacientes estimados en tratamiento médico para la HBP y STUI en la CFN, fue de 5.729 sobre un total de 83.835 varones mayores de 50 años (6,8%) el año 1998, cifra que sube a 8.912 sobre 89.026 (10%) en el 2002 (Tabla V). 

TABLA V   

Nº ESTIMADO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO

Por grupos terapéuticos, el tratamiento médico de la HBP ocupa el lugar decimotercero después de la hormonoterapia antineoplásica en la que se incluye el carcinoma de próstata. El costo para la Sanidad Navarra del conjunto de fármacos incluidos para la HBP a lo largo del año 2002 fue de 2.557.236 €. Dado que el total del gasto médico farmacéutico extrahospitalario el mismo año ascendió a 106,6 millones de €, el tratamiento médico de la HBP así calculado supone el 2,39% del total.

El grupo farmacológico más utilizado es el de los alfa-bloqueantes y dentro de estos la doxazosina. Sin embargo, el gasto en tamsulosina es mayor y con tendencia creciente (Figs. 1 y 2). El uso de la fitoterapia está claramente en descenso y su coste se ha estabilizado en el último lugar tras el grupo “otros alfa-bloqueantes”, mientras que el finasteride presenta una línea de progresión pequeña pero sostenida, con un coste intermedio. Hay que señalar también la “dispersión” que experimenta el coste, pues si en 1998 oscilaba entre un máximo de 572.638 (doxazosina) y un mínimo de 413.066 € (fitoterapia), el 2002 varía entre 807.467 (tamsulosina) y 210.217 € (fitoterapia).

FIGURA 1. Evolución del número de envases
 financiados por el SNS-O en el periodo 1998/2002.

FIGURA 2. Evolución del gasto del tratamiento del prostatismo 
según los diversos grupos farmacológicos.

Mientras tanto, el tratamiento invasivo (cirugía abierta y endoscópica) bajó de 382 pacientes en 1998 a 265 en el año 2001 y pasó a 270 en el 2002 (Fig. 3). 

FIGURA 3. Número de cirugías por HBP desglosadas en abiertas, 
cerradas y suma de ambas, realizadas en la red pública entre 1998 y 2002.

DISCUSIÓN

El cuadro clínico producido por la HBP y denominado prostatismo o síntomas del cuadro urinario inferior (STUI) de acuerdo con la terminología más reciente, afecta al menos al 40% de los varones mayores de 60 años⁷. Aproximadamente un tercio de éstos recibirán tratamiento médico aunque las variaciones son muy amplias dependiendo de los países y sistemas sanitarios⁸. La cuantificación real del gasto total que esta patología supone es desconocida por su complejidad, lo que explica en parte la escasez de trabajos a este respecto y los frecuentes defectos metodológicos que suelen presentar la mayoría², defectos de los que no se exime el nuestro. No obstante, creemos que ofrece al menos una aproximación a este problema en nuestro medio, problema que por sus dimensiones tiene y va a tener repercusiones no sólo sanitarias, sino también sociales, económicas y políticas en los próximos años.

Un estudio prospectivo de mercado señala que en el mundo desarrollado el año 2006, al menos 115 millones de varones mayores de 50 años necesitarán algún tipo de tratamiento para la HBP, con un coste total estimado de cerca de diez mil millones de dólares⁹.

Conscientes de estas dificultades y de la imposibilidad de abordar el problema en su totalidad, el estudio se ha centrado y limitado a conocer la carga o impacto que en la sanidad pública de una comunidad pequeña como la nuestra puede tener el tratamiento médico de la HBP y prostatismo, prescindiendo de la aportación realizada por el propio enfermo en función de su tipo de afiliación al sistema de Seguridad Social, ni tampoco la de aquellos pacientes incluidos en el censo pero que adquieren los fármacos al margen de la cobertura sanitaria. Dadas las características sociológicas de la población estudiada, pensamos que este último factor debe ser muy poco relevante.

Aún así, existen otras evidentes fuentes de error, como es el hecho bien conocido de que no todos los pacientes con clínica de prostatismo, presentan HBP clínica, pese a que la HBP sea el proceso que más frecuentemente la produce. Tampoco la única indicación de alguno de los preparados utilizados es la HBP, como sucede con la fitoterapia. El problema mayor a este respecto lo plantean los pacientes hipertensos y con prostatismo tratados con doxazosina para ambas patologías. Este grupo puede ser aún significativo en nuestra población aunque el uso de la doxazosina en la HTA debería disminuir de acuerdo con las actuales guías clínicas¹⁰ y al margen del posible riesgo de afectación ventricular por apoptosis del cardiomiocito, según se ha descrito in vitro tanto con la doxazosina como con el prazosín, pero no así con la terazosina¹¹. Por otra parte, ya en el año 2000 el comité de expertos recomendaba tajantemente tratar por separado e independientemente la HTA y el prostatismo si ambos se presentaban asociados¹², aunque quizás esta norma no se siga todavía escrupulosamente en la práctica clínica.

Otra posible fuente de error reside en la imposibilidad de conocer y distinguir los pacientes en tratamiento bajo régimen de asociación de fármacos. Este grupo puede no ser despreciable y su número ir en aumento en el caso de la asociación alfa-bloqueante con finasteride, tal y como se ha recomendado recientemente¹³. Tampoco es excepcional el caso de aquellos enfermos que no abandonan la fitoterapia al iniciar tratamiento con alfa-bloqueantes.

Por todo lo expuesto, los datos obtenidos por extrapolación referidos al número de pacientes en tratamiento deben tomarse con reservas, en sentido meramente orientativo y referido a clínica de STUI, aunque la mayoría de ellos presentarán HBP. Pese a ello, las cifras son concordantes y se deben aproximar a la realidad de la población estudiada.

Del estudio se aprecia que en el periodo 1998/2002, el número de varones mayores de 50 años se incrementa en un 6,2% y el de pacientes en tratamiento pasa de 5.729 a 8.912, con un aumento del 55,6%. Esto supondría que en el último año valorado, uno de cada diez varones mayores de 50 años estaría siendo sometido a tratamiento médico por STUI en nuestra comunidad, cifra aún por debajo de la comunicada en un reciente estudio en Austria⁸ y que indica que estamos lejos de tocar techo y queda amplio margen de crecimiento, tal como se aprecia en la evolución de los gráficos.

Por el contrario, el gasto pasa de 2.353.774 € a 2.557.236 €, con un crecimiento de “sólo” el 8,6%. Una explicación a esta desproporción entre el incremento de pacientes y evolución del gasto, puede deberse al descenso del coste farmacéutico en el año 2001, coincidiendo con la introducción de los denominados “Precios de Referencia” que permitió tratar a más pacientes con menos gasto. Se deberá esperar algún año más para poder valorar si esa medida fue efectiva, pues tan sólo un año después (2002), el gasto total se volvía a situar claramente por encima del de 1998 (Fig. 4). No estamos en condiciones de afirmar si la subida se debe tan sólo a los pacientes nuevos incorporados o es por trasvase en el tratamiento a preparados de más alto precio.

FIGURA 4. Número de pacientes en tratamiento y gasto médico 
en el periodo estudiado. La flecha señala la introducción
 de los denominados precios de referencia.

La doxazosina experimenta un incremento en su uso, sin que el mismo apenas se traduzca en el gasto, al contrario de lo que sucede con la tamsulosina, cuyo aumento en la dispensación es paralelo al coste. El resto de alfa-bloqueantes presentan un mínimo crecimiento con el coste estabilizado. La fitoterapia, cuya utilización se estanca el último año después de una gran caída, representa el 8,2% del gasto total en 2002 mientras que era el 17,5% en 1998.

Se acepta unánimemente que la carga económica que supone el tratamiento de la HBP es una partida significativa de cualquier presupuesto sanitario. Esto es evidente en nuestro caso, donde los 2.557.236 € empleados en su tratamiento, o al menos englobados por la administración en ese subtítulo, suponen el 2,39% del total del gasto farmacológico extrahospitalario y ocupa por su cuantía el lugar decimotercero. Esta es una posición muy relevante, máxime si se considera que se trata de una patología que sólo afecta a un sexo y lo hace en un grupo de edad determinado.

Respecto al tratamiento invasivo de la HBP, tanto mediante cirugía abierta o endoscópica, el descenso entre los años 1998 y 2001 es evidente y marcado, especialmente si se considera el incremento de población mayor de 50 años experimentado en el referido periodo. Se confirma así la tendencia ya descrita y conocida¹⁴ debida, entre otras razones, a la eficacia de los tratamientos farmacológicos actuales¹⁵.

CONCLUSIONES

En el periodo 1998/2001, la proporción de varones mayores de 50 años en tratamiento médico por STUI probablemente causados por HBP se incrementa substancialmente, pasando de acuerdo con el estudio realizado del 6,8% al 10%, cifra aún por debajo de otros países europeos.

El crecimiento del consumo de fármacos para la HBP no es homogéneo. Mientras aumenta significativamente, con su obvia repercusión en los costes, la tamsulosina, los alfa-bloqueantes no uro-selectivos disminuyen con la excepción de la doxazosina, aunque la repercusión en el gasto es poco relevante. La fitoterapia experimenta un claro descenso al inicio del estudio, para estabilizarse el último año y el finasteride mantiene su cuota de mercado en el 15% de los pacientes en tratamiento y 20% del gasto, con tendencia sostenida al alza.

La introducción de los precios de referencia el año 2001 produce una inflexión momentánea en el gasto farmacéutico, cuya efectividad a corto y medio plazo está por confirmar.

La cirugía de la HBP se ha reducido significativamente en los últimos años, aunque este descenso podría haber llegado a su límite con las modalidades terapéuticas disponibles. Si éstas no cambian, el aumento progresivo de la población mayor de 50 años puede llevarla nuevamente al alza.

Se deben desarrollar programas de investigación que permitan conocer la relación costo-eficacia de las distintas modalidades terapéuticas, en línea con alguna iniciativa ya propuesta¹⁶. Esto exige un mejor conocimiento, entre otros, del número real de pacientes en tratamiento.

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Dr. V. Grasa Lanau
Servicio de Urología. Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, s/n
31008 Pamplona (Navarra)