ORIGINAL

 

La mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía:
aportaciones al cribado poblacional

M. Ruiz-Ramos*, A. Escolar Pujolar**

*Registro de Mortalidad de Andalucía. **Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública.
Hospital Universitario "Puerta del Puerta del Mar". Cádiz.

 

 

El cáncer de próstata (CP) ocupa la segunda posición como causa de muerte por cáncer en los hombres de algunos países desarrollados. En Estados Unidos se estimó que 189.000 hombres fueron diagnosticados de esta enfermedad en el año 2002, de los cuales 30.200 murieron¹. La mortalidad varia ampliamente², teniendo las tasas más elevadas los países caribeños, escandinavos, Bélgica y Holanda, y las más bajas China, Japón y los países de la antigua Unión Soviética.

En 1985, en la Unión Europea, se produjeron 43.177 muertes por este cáncer, esperándose para el 2000 una cifra de 55.800 muertes. Sin embargo en este último año se ha estimado un total de 60.000 muertes, es decir unas 4.200 más de las esperadas. Entre 1985 y el 2000 el riesgo de muerte por este tumor ha crecido un 5%, crecimiento producido en todos los países excepto Francia, Italia, Luxemburgo y Alemania³. España junto con Grecia e Italia tienen la incidencia y mortalidad más baja de la Unión Europea. En nuestro país el número de casos de CP de diagnóstico en los últimos 5 años sería de 36.492 pacientes, de acuerdo a las estimaciones de la prevalencia realizadas por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de la OMS (IARC-OMS)⁴.

En España el CP ocupa la tercera posición en la mortalidad, tras el cáncer de pulmón y el colorrectal, con 5.568 fallecimientos y una tasa ajustada por edad de 22,94 por 100.000 habitantes en 1999. También ocupa el tercer lugar en incidencia, con tasas estimadas para 1997 de 46,28 casos por 100.000 habitantes. La evolución de las tasas de mortalidad ha sido ascendente desde los años 50, si bien la tendencia se ha suavizado a partir de 1970. Globalmente se ha observado en el periodo 1952-1996 un incremento medio en torno al 1% anual, con un cambio en la tendencia en el año 1998, a partir del cual la mortalidad comienza a disminuir⁵.

El CP es una enfermedad muy asociada con el envejecimiento. No se diagnostica habitualmente en hombres menores de 50 años. A partir de esta edad la incidencia y la mortalidad se incrementan exponencialmente⁶. El riesgo de desarrollar CP es del doble para los que tienen a su padre o hermano afectados por esta patología, aumenta cuando hay más de un familiar de primer grado con CP y con presentación a edades tempranas⁷. El alto consumo de grasas, y carnes puede estar relacionado con la mayor incidencia en los países occidentales⁸. Por el contrario el tomate y sus productos, el selenium contenido en los cereales, pescado y carne, así como los bajos niveles de insulina se han relacionado con baja incidencia^9-11. No hay estudios que establezcan cuales son las causas del CP, y los factores de riesgo conocidos, edad y antecedentes familiares, no son modificables, con lo que las posibles estrategias de prevención quedarían centradas fundamentalmente en el diagnóstico precoz mediante programas de cribado poblacional, que sin embargo son considerados como de efectividad controvertida. Las estrategias de prevención relacionadas con cambios en los patrones de alimentación, aunque de efectividad cuestionable, podrían aportar beneficios importantes en otros ámbitos como el de las enfermedades cardiovasculares.

El objetivo de este trabajo es describir la situación actual y la tendencia de la mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía desde 1975 al 2001, para que sirva para orientar las decisiones preventivas que se puedan tomar, y específicamente las relacionadas con la posible puesta en marcha de programas poblacionales de detección precoz.

PACIENTES Y MÉTODOS

Los datos de mortalidad proceden de los Boletines Estadísticos de Defunción (BED) procesados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para los años de 1975 a 1991¹², y por el Instituto de Estadística de Andalucía (IEA)¹³ para el periodo de 1992 a 2001. Se han incluido los códigos 185 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 8ª y 9ª revisión, que corresponden al tumor maligno de próstata. Para el periodo de 1999 a 2001 la revisión que se ha utilizado de la CIE ha sido la 10ª, que clasifica el CP con el código C61.

Las poblaciones necesarias para el cálculo de indicadores corresponden a las proyecciones realizadas por el INE, agrupadas en grupos quinquenales, excepto para los menores de 1 año, los de 1 a 4 años y los mayores de 85 años y más.

Los indicadores calculados han sido: las tasas brutas de mortalidad anuales por 100.000 personas- año; las tasas ajustadas por edad por 100.000 personas-año mediante el método directo de ajuste, utilizando como población de referencia la Población Estándar Europea; las tasas truncadas de 35 a 64 años ajustadas por edad. Este último tipo de tasa sólo tiene en cuenta los grupos de edad de 35 a 64 años, eliminando así la falta de precisión en los diagnósticos de cáncer sobre todo en las personas mayores. Además la probabilidad de morir a edades menores de 35 años es muy baja y puede distorsionar los resultados.

También se ha calculado el riego acumulado de morir por CP según el método de la tabla de vida^14,15 para 1975-1979 y 1997-2001: a partir de una cohorte ficticia se calcula, de forma sucesiva, para cada grupo de edad, el número de muertes por CP y las personas a riesgo en el siguiente grupo de edad son las que quedan vivas después de restar todas las muertes, las causadas por el cáncer y por otras causas. La probabilidad acumulada de morir se ha calculado sumando las personas que mueren por CP hasta un grupo de edad determinado y dividiendo por el número de personas que estaban a riesgo. Para calcular el riesgo acumulado durante toda la vida se supone que el último intervalo de edad, que es abierto, sigue una distribución exponencial y se estima el número de muertes que ocurrirán en este intervalo.

Por último se han calculado tasas ajustadas por edad mediante el método directo de los Años Potenciales de Vida Perdidos¹⁶ (APVP) entre 1 y 70 años, como un indicador de mortalidad prematura. Cada uno de estos indicadores se ha obtenido para cada uno de los años de la serie.

El porcentaje anual de cambio se ha estimado mediante las tasas estandarizadas con la población europea. Para ello con las tasas del primer quinquenio (1975-1979) y las del último (1997- 2001), se han calculado los logaritmos neperianos de las tasas, se ha restado al valor del último quinquenio el del primero y la diferencia se ha dividido por los 27 años del periodo estudiado y se ha multiplicado por cien.

RESULTADOS

La mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía durante el periodo estudiado ha experimentado un aumento en números absolutos (Tabla 1), pasando de 407 a 767 defunciones entre 1975 y 2001. Las tasas brutas de mortalidad también han sufrido un importante aumento, de 13,54 a 21,35 por 100.000 personas-año. Las tasas ajustadas por edad presentan un comportamiento distinto a los anteriores indicadores, habiendo descendido ligeramente, de 22,71 a 21,54 defunciones por 100.000 personas-año entre los años extremos del periodo estudiado. Los indicadores de mortalidad prematura también han descendido. Así, los APVP han pasado de una tasa de 32,05 en 1975 a 26,35 años por 100.000 personas-año en 2001, y las tasas truncadas entre 35 y 64 años de edad, de 5,03 a 4,92 por 100.000 personas-año.

 

En la Figura 1 se presentan las tasas de mortalidad ajustadas por edad. La evolución ha sido estable en el conjunto del periodo, observándose un pico de máxima mortalidad en el año 1982 con una tasa de 25,02 defunciones por 100.000 personas-año, que descendió hasta los valores más bajos en el año 1989 con una tasa de 19,53, produciéndose a partir de esta fecha un ascenso con fluctuaciones anuales.

FIGURA I. Evolución de la mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía entre 1975
y 2001. Tasas ajustadas por 100.000 personas-año, ajustadas por edad.

 

En la Figura 2 se representa el riesgo acumulado de morir por cáncer de próstata en Andalucía en los periodos de 1975 a 1979 y de 1997 al 2001 por grupos de edad. Como puede observarse existe un aumento exponencial a partir de los 50-54 años, tanto en el primero como en el segundo periodo. A esta edad 1 de cada 5.802 andaluces murió por CP en el periodo de 1975 a 1979, aumentando ligeramente a 1 de cada 5374 en el último quinquenio, lo que supone una probabilidad del 0,02% en ambos periodos. En el grupo de 85 y más esta probabilidad aumentó desde un 2,03% en el primer quinquenio a un 2,55% en el segundo, lo que supuso 1 muerto por CP por cada 49 y 39 hombres respectivamente para el primer y último quinquenio. Comparando las dos curvas, en todos los grupos de edad se observa un mayor riesgo acumulado de morir en 1997-2001 que en el periodo 1975-1979.

FIGURA II. Riesgos acumulados (en %) de morir por cáncer de próstata
en Andalucía, según periodo de defunción: 1975-1979 y 1997-2001.

 

El porcentaje promedio anual de cambio de las tasas de mortalidad ajustadas por edad de Andalucía durante los 27 años analizados, calculado con el primer y último quinquenio, ha descendido un 0,21% anual, aunque no es estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN

La mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía ha tenido una evolución desigual en el periodo estudiado, con una estabilización en los últimos años. Presenta una distribución por edad igual a la descrita en otros países y regiones, con un aumento exponencial a partir de los 50 años de edad. Llama la atención la disparidad entre los indicadores brutos y los ajustados por edad. Los primeros (número de defunciones y tasa bruta) han sufrido un aumento considerable, que se justifica por el envejecimiento de la población andaluza a lo largo de los veintisiete años estudiados, que cambia de signo cuando se controla la edad a través del ajuste de tasas mediante el método directo. Estos indicadores ajustados, permiten hacer comparaciones entre diferentes periodos de tiempo y entre diferentes países o regiones, siempre que se utilice la misma población estándar para realizar los cálculos. En este trabajo se ha utilizado la población estándar europea, que tiene una estructura muy parecida a la actual de Andalucía, por eso las tasas brutas y ajustadas van teniendo un valor parecido en los últimos años de la serie. Sin embargo son unos indicadores que no representan el valor real de la mortalidad por CP en Andalucía, pues para ello se necesita conocer el número de defunciones y las tasas brutas.

Los indicadores de mortalidad prematura, tasas truncadas y tasas de APVP, se han mantenido en valores más estables que los citados en el párrafo anterior, aunque las tasas ajustadas de APVP ha descendido de una manera clara, lo que se debe interpretar como un desplazamiento de las muertes a los años extremos de la vida, posiblemente por un aumento de la supervivencia debido a un mejor tratamiento del CP.

Andalucía presenta unos niveles de mortalidad medios-bajos con respecto al conjunto de España¹⁷, con una tendencia estable, más clara en los últimos años estudiados, que podrían estar influidos por el "sesgo de atribución" y por la mejora en los tratamientos. El "sesgo de atribución" hace que algunas muertes en hombres con CP debidas a otras causas se atribuyan al CP. Si este porcentaje es estable la mortalidad podría estar reflejando aumentos o descensos en la incidencia de esta enfermedad en la población. Cambios en el tratamiento del CP, como aumento de prostatectomías radicales, nuevos tratamientos hormonales, mejoras en la radioterapia, etc. podrían influir en una reducción en la mortalidad por CP¹⁸, pero habrá que esperar a los próximos años para comprobar si se confirma.

Otros resultados, aparentemente contradictorios, son el aumento del riesgo acumulado de morir por CP en todos los grupos de edad en el último quinquenio con respecto al primero, que estaría en contra de la evolución a la estabilización e incluso al ligero descenso como muestran los porcentajes anuales de descenso. Esto es debido a que este indicador mide las muertes por CP respecto al resto de causas de mortalidad, y está influido por un mayor descenso del riesgo acumulado de muerte del resto de causas en el segundo periodo que en el primero.

Desde el punto de vista de los programas de intervención sanitaria dirigidos a prevenir la aparición de nuevos casos (incidencia) de CP o al menos retrasar la muerte hasta los grupos más extremos de la vida, con la evidencia disponible, el planteamiento se centra de lleno entorno al cribado de CP, ya que es la actividad que en algunos lugares del mundo, con tasas de incidencia y mortalidad más elevadas que las de Andalucía y el conjunto de España, han demostrado cierta efectividad, aunque los resultados son contradictorios y discutibles. En Andalucía¹⁹ no se ha planteando por el momento esta posibilidad.

Uno de los problemas básicos para el cribado de este cáncer es su diversificación en tres entidades patológicas. La primera es una enfermedad latente que no produce daños para la salud y es un hallazgo casual muy frecuente en necropsias de personas de edad avanzada; la segunda es una enfermedad que progresará hasta dar síntomas y puede causar la muerte si no se trata; y la tercera muy agresiva, causará la muerte independientemente del tratamiento que se aplique. El cribado sólo será efectivo en la segunda forma de presentación patológica, que se estima representa entorno a un 8% de todos los casos y a través de la prueba de cribado no hay forma de diferenciar entre las tres formas de presentación²⁰.

Se han propuesto tres pruebas de cribado: el tacto rectal, la detección de antígeno prostático específico (PSA) y la ecografía transrectal. La prueba más discutida actualmente es la del PSA. Esta prueba no es específica del cáncer, sino del tejido prostático, por lo que puede estar aumentada en cualquier proceso que altere el tamaño de la próstata. No están suficientemente establecidos los valores a partir de los cuales el resultado es positivo, ni su sensibilidad ni especificidad^21,22. En cuanto a la reducción de la mortalidad, no hay suficientes evidencias que relacionen un descenso de la mortalidad con el cribado de CP^23,24. El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, puesto en marcha en 1994²⁵, del que algunos grupos españoles han publicado resultados preliminares²⁶ y el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Srcreening Trial (PLCO) en EEUU²⁷, que completo en 2001 su fase de reclutamiento, suministrarán dentro de pocos años (2005-2008) información valiosa.

Por ahora, tanto el U.S. Preventive Task Force²⁸, como el recientemente revisado Código Europeo Contra el Cáncer²⁹ concluyen que las actuales evidencias son insuficientes para la recomendación de la realización de la prueba del PSA como instrumento de detección precoz a nivel poblacional. Es importante distinguir entre los posibles beneficios individuales de una prueba de detección precoz, de los que puedan obtenerse para el conjunto de la población. Incluso si los resultados de los ensayos clínicos randomizados actualmente en marcha demostrasen reducciones en la mortalidad por cáncer de próstata, deberían ser considerados numerosos aspectos de tipo social, psicológicos, organizativos y económicos antes de la introducción de un programa poblacional de detección precoz basado en el PSA^30,31. En la tabla 2 se resumen algunos de los argumentos en contra del uso del PSA como prueba de cribado poblacional.

 

De acuerdo con las evidencias respecto a la mortalidad y su evolución en Andalucía, no parece por ahora recomendable la puesta en marcha de programas poblacionales de detección precoz. Es necesario seguir monitorizando la mortalidad y esperar la publicación de los resultados de los ensayos clínicos randomizados en marcha para poder reevaluar las actuales recomendaciones.

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Dr. M. Ruiz Ramos
Instituto de Estadística de Andalucía
Pabellón de Nueva Zelanda. Leonardo Da Vinci, s/n
Isla de la Cartuja - 41071 Sevilla

(Trabajo recibido el 11 mayo de 2004)