ORIGINAL

 

Prostatectomía radical extraperitoneal Da Vinci

Extraperitoneal radical prostatectomy Da Vinci

 

 

John H.^*,**, Schmid D.M.^**, Fehr J.L.^*

*Centro de Urología, Klinik Hirslanden y **Clínica Urológica, Universitätsspital Zürich

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

Objetivo. Informar de la evolución de 100 prostatectomías radicales laparoscópicas asistidas por robot (RALPs), una alternativa minimamente invasiva para el tratamiento del cáncer de próstata.
Pacientes y métodos. Se realizó un abordaje extraperitoneal asistidos por el sistema quirúrgico robótico Da Vinci. Los datos prospectivos incluyeron cuestionarios de calidad de vida, demografía básica (peso, altura e índice de masa corporal), niveles de PSA, estadio clínico y suma de Gleason. Las variables intraoperatorias evaluadas fueron duración de la cirugía, pérdida sanguínea estimada (EBL) y complicaciones. Post-operatoriamente se evaluaron los días de estancia en el hospital, días con catéter uretral, histopatología, niveles de PSA, recuperación de la continencia y la potencia.
Resultados. La duración media de la RALP fue de 180 minutos (rango 140-295); todos los procedimientos tuvieron éxito y no se registraron transfusiones sanguíneas ni muertes relacionadas con la cirugía. La EBL media fue 300 cc (40 -1100); 97 % de los pacientes fueron dados de alta el primer dia de post-operatorio con 36 % de hematocrito. La duración media del cateterismo uretral fue 7 días (5-21). La tasa de margenes positivos fue del 14 %. La continencia a los 6 meses fue del 95 %. La supervivencia libre de recidiva bioquímica fue del 95 % al año. Al año 78 % de los pacientes eran potentes( con o sin ayuda farmacológica), 15 % no eran capaces de mantener la erección para penetrar y 7 % necesitaban aún inyecciones intracavernosas.
Conclusión: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot se caracteriza por un control máximo en cuanto a la resección de tejido, una pérdida de sangre mínima y unos resultados funcionales muy buenos.

Palabras clave: Prostatectomía radical robótica. Da Vinci. Acceso extraperitoneal.

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ABSTRACT

Objetive. To report the outcomes of 100 robotically assisted laparoscopic radical prostatectomies (RALPs), a minimally invasive alternative for treating prostate cancer.
Patients and methods. In all patients was used RALP with an extraperitoneal approach assisted by the da Vinci robotic surgical system (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA). Prospective data collection included quality-of-life questionnaires, basic demographics (height, weight and body mass index), prostate specific antigen (PSA) levels, clinical stage and Gleason grade. Variables assessed during RALP were operative duration, estimated blood loss (EBL) and complications, and after RALP were hospital stay, catheter time, pathology, PSA level, return of continence and potency.
Results. The mean (range) duration of RALP was 180 (140-295) min; all procedures were successful, with no intraoperative transfusions or deaths. The mean EBL was 300 mL (40 – 1100); 97% of patients were discharged home on the first day after RALP with a mean haematocrit of 36%. The mean duration of catheterization was 7 (5-21) days. The positive margin rate was 14% for all patients. The overall biochemical recurrence free (PSA level < 0.1 ng/mL) survival was 95% at mean follow-up of 9.7 months. There was complete continence at 6 months in 95% of patients. At 1 year 78% of patients were potent (with or without the use of oral medications), 15% were not yet able to sustain erections capable of intercourse, and another 7% still required injection therapy.
Conclusion. RALP is a safe, feasible and minimally invasive alternative for treating prostate cancer. Our initial experience with the procedure shows promising short-term outcomes.

Key words: Robotical radical prostatectomy. Da Vinci. Extraperitoneal access.

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Hoy en día, el abordaje de una prostatectomía radical puede ser retropúbico abierto, perineal abierto o laparoscópico. La laparoscopia convencional, con una prolongada curva de aprendizaje y una movilidad limitada del instrumental, se ha perfeccionado considerablemente en los tres últimos años gracias a la tecnología Da Vinci (técnica asistida por robot) y cada vez se utiliza más. En los Estados Unidos, cerca del 40% de todas las prostatectomías radicales se realizan con la tecnología Da Vinci, el 2% con laparoscopia convencional y alrededor del 60% con abordaje abierto.

 

Acceso extraperitoneal

La elección del abordaje es una decisión importante al planificar una intervención. La mayoría de los equipos con sistemas robotizados elige el abordaje transperitoneal. Esto se debe a que la mayor parte de los grandes centros norteamericanos adoptaron la técnica de Montsouris de París, donde tradicionalmente la intervención quirúrgica era con abordaje transperitoneal. Sin embargo, en algunos centros de laparoscopia convencional y robótica se estableció el acceso extraperitoneal^1,2. Las ventajas del acceso extraperitoneal son la evitación de las complicaciones intestinales, una posición inclinada de la cabeza mucho menos marcada durante la intervención, ausencia de irritación peritoneal postoperatoria (obstrucción intestinal incompleta paralítica) y aislamiento temporal en caso de un urinoma o de una hemorragia secundaria. El espacio de trabajo extraperitoneal es suficiente y despejado. Se puede llevar a cabo una linfadenectomía convencional sin mayores problemas. Solamente tras la colocación de una malla laparoscópica después de una hernioplastia inguinal o un trasplante renal elegimos un acceso transperitoneal, ya que ya no se puede diseccionar más el espacio extraperitoneal. En los pocos casos en que se requiere una linfadenectomía más amplia, se recomienda también un procedimiento transperitoneal que permita reabsorber la secreción linfática postoperatoria a través del peritoneo.

 

La tecnología Da Vinci

La palabra “robot” procede del checo “robota” que significa esclavo. El telemanipulador Da Vinci funciona según el principio hombre-máquina (maestro-esclavo):

El cirujano se sienta en una consola de mando y trabaja con unos mandos adaptados para dos dedos de cada una de las manos y con varios pedales. Estos movimientos son detectados por un ordenador a través de una serie de sensores y transmitidos mediante una red de cables a los 3 ó 4 brazos instrumentales que están localizados sobre el paciente (Fig. 1). De esta manera pueden adaptarse los diferentes instrumentos (efectores finales) y la óptica a las necesidades de la operación. Gracias a la existencia de un filtro del temblor, que elimina el pulso de la mano humana, se consigue una gran precisión. La proyección tridimensional y ampliada hasta 10 veces a nivel microscópico del campo de operación en un monitor especial que se encuentra en la consola, así como la posibilidad de escalamiento de los movimientos del instrumental (aumento o disminución), posibilitan una mayor exactitud.

La prostatectomía Da Vinci: Técnica (Fig. 2-12)

En posición de Trendelenburg (cabeza abajo) de 10 a 15 grados, se hace a nivel infraumbilical una incisión transversal de la piel y se abre hasta aproximadamente 1 cm hasta la fascia rectal anterior. Con un separador Langenbeck se expone la aponeurosis abdominal rectal posterior y a lo largo de ella se abre digitalmente el espacio extraperitoneal y a continuación se sigue diseccionando con un trocar de dilatación (Fig. 2). Tras colocar los 5 trocares de trabajo (Fig. 3) en el campo de visión se acoplan los brazos del robot (Fig. 1). En primer lugar se separa la grasa de la superficie anterior de la próstata y de la fascia endopélvica, y se coagula y se corta la vena dorsal por encima del plexo de Santorini. A continuación se abre bilateralmente la fascia endopélvica (Fig. 4), exponiendo el vértice al apartar las fibras musculares transversales del elevador del ano y en dirección distal hasta la región del esfínter. A continuación se liga el plexo de Santorini (Fig. 5). En ese momento se disecan las fibras del cuello vesical del detrusor de la base de la próstata y se expone la porción proximal de la uretra (Fig. 6). Tras diseccionar la pared posterior de la uretra se accede al espacio retrovesical y se ligan los conductos deferentes. Conservando los nervios, se disecan las vesículas seminales (Fig. 7). Se retraen los haces neurovasculares en sentido descendente y dorsolateral evitando estrictamente la corriente monopolar y bipolar (Fig. 8-9). Los pedículos prostáticos se sujetan con pinzas y se diseccionan. A continuación se disecciona anteriormente el plexo de Santorini y se expone el muñón uretral. A los lados de éste se encuentran bien diferenciados los haces neurovasculares en todo su recorrido distal. Se diseca la próstata (Fig. 10). La anastomosis se realiza mediante sutura continua o sutura interrumpida. Nosotros preferimos siempre la técnica de sutura interrumpida, más segura, con Vicryl-4-0 y la aguja UR-6 (Fig. 11). Una vez extraída la pieza a través del acceso mediano (Fig. 12) se coloca un drenaje de redón durante 24 horas y una vez transcurrido este tiempo se retira la infusión siempre que haya una buena absorción por vía oral. La analgesia se realiza con paracetamol y como precaución, a menudo se mantiene hasta el segundo día del postoperatorio. La retirada del catéter vesical tiene lugar al séptimo día después de la intervención con el correspondiente protocolo de micción.

 

Resultados

Desde la primera intervención realizada en septiembre de 2002 se ha ido tipificando paulatinamente la técnica Da Vinci y el primer autor ha recogido más de 300 intervenciones Da Vinci (200 en el Universitätsspital Zürich 2002-2005 [1ª Serie John/Schmid]³ y 100 en la Klinik Hirslanden [2ª Serie, John/Fehr] desde septiembre de 2005). A continuación se incluyen los resultados de la segunda serie (Tablas 1 y 2).

Gracias a la escasa pérdida de sangre (aproximadamente 300 ml), el tiempo de recuperación del paciente es corto. No es necesario realizar ningún análisis de donante de sangre ajena o de la propia sangre. El porcentaje de continencia (seco sin compresa o una compresa como máximo por seguridad) es del 95% al cabo de 6 meses. Cuando se conservan ambos haces neurovasculares, la erección con capacidad de penetración se mantiene en el 75% de los pacientes con ayuda farmacológica. En un seguimiento breve se pudo observar un nuevo aumento del PSA (indicador bioquímico de recidiva tumoral) del 3% en los tumores limitados al órgano. Los trabajos más recientes de los colegas norteamericanos describen incluso unas tasas de potencia y de continencia de hasta el 98% al cabo de un año. La incapacidad laboral de los 20 primeros pacientes en edad laboral en la Klinik Hirslanden fue de 21 días como media, mientras que en el caso de la cirugía abierta fue de 80 días. La curva de aprendizaje de un cirujano Da Vinci es considerablemente menor que en el caso de la laparoscopia convencional. Sin embargo, son necesarias como mínimo 100 intervenciones Da Vinci realizadas por un mismo cirujano para poder conseguir los resultados oncológicos y funcionales obtenidos en las mejores series de comparación de cirugía abierta para que los pacientes puedan aprovecharse de esta técnica mínimamente invasiva.

 

Conclusiones

La prostatectomía laparoscópica asistida por robot permite realizar una prostatectomía radical curativa con la máxima conservación de tejido, con una pérdida mínima de sangre y una buena conservación de la función eréctil y de la continencia. Por tanto, la recuperación del paciente tras la intervención es corta y permite un regreso rápido al puesto de trabajo.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
Dr. Hubert John
Zentrum für Urologie. Klinik Hirslanden, Zürich
E-mail autor: hubert.john@hirslanden.ch