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Actas Urológicas Españolas

versión impresa ISSN 0210-4806

Actas Urol Esp vol.31 no.9  oct. 2007

 

ORIGINAL

 

Variantes histológicas del carcinoma urotelial con implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas

Histological variants of urothelial carcinoma with diagnostic, prognostic and therapeutical implications

 

 

Picazo MªL.1,2, Regojo R.Mª1, González-Peramato P.3,4

1Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
2Departamento de Anatomía, Histología y Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Guadalajara.
4Departamento de Especialidades Médicas Universidad de Alcalá.

Dirección para correspondencia

 

 

 


RESUMEN

La mayoría de los carcinomas uroteliales (CU) tienen un patrón de crecimiento histológico de tipo papilar o de tipo sólido; sin embargo, en algunos casos existen variedades histológicas que difieren significativamente de estos patrones habituales En este artículo se han seleccionado aquellas variantes de CU que por su dificultad diagnóstica e implicaciones pronósticas o terapéuticas tienen que ser perfectamente identificadas y conocidas por los patólogos y los urólogos. Las variantes que hemos considerado de mayor interés tanto clínico como patológico han sido: CU variedad en nidos y/o tubular, CU variedad microquística, CU variedad micropapilar, CU con intenso estroma linfoide, tipo linfoepitelioma, CU variedad plasmocitoide y CU sarcomatoide. De cada uno de estos patrones se ha realizado una revisión de la literatura valorando los criterios diagnósticos, el comportamiento clínico y las posibilidades terapéuticas actuales. Además, sugerimos que estas variedades de CU deben ser reflejadas explícitamente en el informe del diagnóstico anatomopatológico, debido a sus implicaciones clínicas.

Palabras clave: Carcinoma de vejiga. Carcinoma urotelial. Tumores vesicales.


ABSTRACT

Most of urothelial carcinomas (UC) have a pattern of histological growth of papillary or solid type; nevertheless, in some cases there are histological types that significantly differ from these habitual patterns In this paper we have selected those UC variants that by its diagnosis difficulty and therapeutical or prognosis implications have to be perfectly identified and known by pathologists and urologist. The variants that we have considered of greater clinical and pathological interest have been: tubular and/or nested UC, microcystic UC, micropapillary UC, lymphoepithelioma like UC, plasmacytoid UC and sarcomatoid UC. A revision of the literature has been made of each one of these patterns evaluating the criteria diagnoses, clinical behavior and the present therapeutic options. In addition, we suggest that these UC variants must be explicitly reflected in the pathology report, due to its clinical implications.

Key words: Bladder carcinoma. Urothelial carcinoma. Carcinoma transitional cell.


 

Aproximadamente el 95% de los tumores de la vejiga son tumores epiteliales, la mayoría carcinomas transicionales con patrón papilar o sólido que no plantean problemas diagnósticos para el patólogo. Además, es ampliamente conocido, que en los carcinomas transicionales de alto grado, hay áreas focales de diferenciación escamosa o glandular1, lo que ha llevado a algunos autores a utilizar el término de carcinoma urotelial (CU) con "diferenciación epitelial mixta" para describir aquellos casos en los hay áreas extensas con dos o más patrones histológicos2.

La mejor especialización en uropatología, unida a una mayor experiencia, ha permitido reconocer en las últimas décadas, ciertos patrones histológicos inusuales dentro del CU, como son CU variedad en nidos y/o tubular, CU microquístico, CU micropapilar, CU plasmocitoide, CU con estroma linfoide y CU sarcomatoide. La identificación por el patólogo de estas variantes de CU es importante porque:1) algunas variantes histológicas pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con lesiones epiteliales benignas del urotelio -CU variedad "en nidos y/o tubular", CU "microquístico"-, o con tumores metastáticos -CU plasmocitoide-; 2) algunos tipos histológicos están asociados con un pronóstico diferente al del CU convencional -CU "micropapilar", CU sarcomatoide- y 3) el reconocimiento de algunos patrones pueden tener implicaciones terapéuticas -CU tipo linfoepitelioma-.

En la literatura se refieren otras variantes de CU: CU con células gigantes tipo osteoclasto, CU con diferenciación trofoblástica, variante de células claras y carcinoma neuroendocrino de células grandes3, que por su carácter excepcionalmente infrecuente no se han incluido en esta revisión.

En general, estos diferentes patrones histológicos suelen estar asociados con áreas más o menos extensas de CU convencional, y deben de ser identificados y reseñados en los informes patológicos, dado que pueden estar presentes e incluso predominar en futuras recidivas y metástasis.

 

Carcinoma urotelial variedad "en nidos" y/o "tubular"

En 1979 Stern4 publicó el caso de un tumor vesical constituido por una proliferación de nidos uroteliales localizados en la lámina propia y que, a pesar de su recidiva, el autor lo consideró de naturaleza benigna. En 1989, Talbert y Young5 describieron tres casos de carcinomas uroteliales, que formaban nidos y túbulos de apariencia histológica benigna, pero infiltrantes y muy agresivos. Finalmente en 1992, Murphy y Deana6 utilizaron el término "variedad en nidos" del CU para describir esta entidad. Desde entonces se han publicado aproximadamente 80 casos4-19 y su incidencia se estima en un 0,3% de todos los carcinomas transicionales invasivos12. Al igual que en el CU convencional, los pacientes son generalmente varones, mayores de 60 años y el síntoma predominante es la hematuria7,8,12,16,17. Esta variedad histológica de CU se caracteriza por la presencia de nidos irregulares (Fig. 1a), de células transicionales, de citoplasma amplio eosinófilo o claro y con escasa atipia nuclear, que infiltran la lámina propia y/o la muscular propia de la vejiga (Fig. 1b); la atipia nuclear es mayor en los nidos que infiltran en profundidad5,7,8,12,16. En ocasiones, los nidos se anastomosan formando túmulos cordones o trabéculas (Fig. 2) que en ocasiones son semejantes al papiloma invertido5,8,14. A veces los nidos y/o túbulos se dilatan y forman grandes quistes de epitelio simple con secreción eosinofílica en su interior4-8,12,15,17. Los nidos están rodeados por un estroma que varía de denso y colagenizado a laxo y mixoide, incluso edematoso o desmoplásico8,15,17. El urotelio superficial suele ser normal o presenta ligera displasia3,7,8,16, por lo que la citología de orina con frecuencia es negativa. Estos tumores no suelen crecer como masas intravesicales, y, por ello, no se identifican mediante cistoscopia. A pesar de su apariencia citológica benigna, el CU variedad en nidos suele ser en el momento del diagnóstico muy agresivo e infiltrante y se comporta como una neoplasia de alto grado, siendo frecuentes las metástasis5-7,12,14,16.

El diagnóstico de la variedad en nidos y/o tubular del CU es de singular importancia, ya que, cuando la biopsia es superficial, puede ser difícil de diferenciar de lesiones benignas del urotelio, entre las que se encuentran la hiperplasia de nidos de von Brunn, la cistitis quística y glandular, el papiloma invertido, el adenoma nefrogénico y el paraganglioma5,7,8,12. El diagnóstico de CU variedad en nidos se fundamenta en la presencia de nidos irregulares, de tamaños y formas variables, desordenados y empaquetados, con escaso estroma entre ellos. Además, es clave en el diagnóstico y descarta cualquier entidad benigna, la infiltración de la muscular propia por nidos de células con mayor atipia nuclear5,7,8,13,16,17.

Las células tumorales de la variedad en nidos y/o tubular del CU muestran inmunohistoquímicamente positividad intensa y difusa con las citoqueratinas AE1/AE3 y CK7, y positividad sólo focal con CK20. A pesar de su apariencia histológica benigna, la variedad en nidos del CU comparte algunas características con el CU convencional de alto grado. En este sentido se ha observado, que las células tumorales de los nidos muestran pérdida de expresión de p27 y un elevado índice de proliferación en el componente profundo; sin embargo, otros marcadores biológicos asociados a mal pronóstico en el CU convencional -p53, bcl2 y EGF-r- no se expresan en esta variante16.

El diagnóstico de CU variedad en nidos, en biopsias que no incluyen muscular propia, obliga a un seguimiento clínico exhaustivo del paciente y/o a una reevaluación quirúrgica, para descartar infiltración. La agresividad intrínseca de esta variedad histológica y el frecuente retraso en su diagnóstico podrían ser la causa de que estos tumores debuten habitualmente en estadios localmente avanzados. De otra parte, no existen protocolos terapéuticos específicos para los pacientes con esta variedad histológica de CU, debido al escaso número de casos publicados y a la falta de estudios randomizados. Se ha demostrado la ineficacia de la radioterapia y se ha propuesto combinar la cistectomía y la quimioterapia12. Algunos autores consideran que se debe valorar la realización de cistectomía temprana incluso en estadios pT1 ya que, tras la RTU, el seguimiento con citología y cistoscopia es poco eficaz16.

 

Carcinoma urotelial variedad "microquística"

La variedad microquística del CU (CUM) se caracteriza por la presencia de numerosos quistes, a veces muy dilatados, generalmente asociados con áreas de CU convencional infiltrante. Esta variedad puede presentar, asimismo diferenciación escamosa o diferenciación mucinosa focal20-22, aunque en algunos casos el tumor puede ser totalmente quístico20,21. Los quistes pueden ser redondos, ovales y a veces elongados y con ramificaciones y pueden alcanzar 1-2 mm de diámetro. Los quistes están generalmente revestidos por una o varias capas de células transicionales o células cuboideas y algunas células pueden tener amplios citoplasmas eosinófilos21. En los quistes grandes, el epitelio puede estar aplanado e incluso denudado; frecuentemente su luz contiene material necrótico (Fig. 3a) y ocasionalmente importantes depósitos de calcio20. El urotelio que reviste los quistes a veces está perforado por luces pequeñas en las que puede haber una secreción en diana, positiva con las tinciones para mucinas (Fig. 3b). Las estructuras quísticas, variables en morfología y tamaño, se distribuyen irregularmente y tanto en la vejiga como en el urotelio superior21, se han descrito infiltrando la pared muscular. Entre los quistes, el estroma puede ser escaso, extremadamente celular o desmoplásico, con importante respuesta inflamatoria crónica. Este estroma es el que permite diferenciar el CU variedad microquística, de los espacios intercelulares pseudoglandulares que con frecuencia se ven en el seno de los CU20. En 1997 Paz et al.23, publicaron una serie de 12 casos de carcinomas uroteliales con microquístes; sin embargo, en nuestra opinión, las imágenes histológicas publicadas parecen corresponder a carcinomas papilares uroteliales con espacios pseudoglandulares y no a la variedad microquística del CU, descrita por Young y Zukerberg20.

El CU variedad microquística, puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con lesiones quísticas benignas del urotelio (cistitis quística, cistitis glandular y el adenoma nefrogénico) cuando las células tumorales que revisten los quistes tienen moderada o ligera atipia. Este problema se plantea sobre todo en los casos en los que la biopsia es superficial. La varibilidad en el tamaño y contorno de los quistes, su irregular distribución y la infiltración de la pared muscular, son la clave para un correcto diagnostico del CU variedad microquística. El CUM también puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de vejiga. En el adenocarcinoma, las células tumorales muestran difusamente una diferenciación colónica, mientras que en la variedad microquística del CU, las células que tapizan los quistes son células transicionales y no glandulares, a pesar de la presencia ocasional de células mucinosas en la pared de algunos quistes20.

Hay pocos casos descritos de CUM, pero no hay datos que sugiera un pronóstico diferente con respecto a los CUs. convencionales de igual grado y estadio. Sin embargo, se ha sugerido que este patrón debe de constar en los informes patológicos, ya que puede ser de gran ayuda para establecer el origen del tumor primario en casos de metástasis; de hecho, en uno de los casos de CU variedad microquística estudiado por nosotros el componente microquístico era focal en la vejiga, pero era el patrón predominante en las metástasis ganglionares (Fig. 4).

Las variedades en nidos, tubular y microquística del carcinoma transicional comparten algunas similitudes morfológicas, y además, con frecuencia los tres patrones están entremezclados en algunas biopsias. Posiblemente estas variedades representan un espectro histológico que abarca desde los nidos pequeños a los quistes grandes. La ausencia de atipia significativa en las células tumorales plantea los mismos problemas de diagnóstico diferencial con lesiones benignas del urotelio. El patrón arquitectural irregular de los nidos, túbulos y quistes, así como la infiltración de la pared muscular son los criterios básicos para establecer la naturaleza maligna de estas variedades de CU.

 

Carcinoma urotelial variedad "micropapilar"

La morfología micropapilar de un carcinoma se ha reconocido como un patrón histológico de valor pronostico en varios órganos, incluidos mama, ovario, pulmón, endometrio, tiroides y también en la vejiga24-28. En la vejiga, el CU micropapilar fue descrito por primera vez por Amin en 199426 como una variante de CU morfológicamente similar al carcinoma seroso papilar de ovario. Después de la descripción inicial de Amin, cuya serie incluía 18 casos, se han publicado 6 series más27-32 y 9 casos aislados33-41, sumando un total de 157 casos, todos localizados en vejiga, excepto tres que se localizaban en el uréter. Con todo, la variante micropapilar de CU es poco frecuente, con una incidencia entre el 0,2%29 y 6%31 de todos los tipos de CU; su edad de presentación más frecuente varía entre 65 y 69 años. El CU variedad micropapilar es más frecuente en el varón, con una relación varón/mujer variable de 2,3/127 a 37/131. Clínicamente no se describen datos diferenciales con respecto a otros CUs31.

La variante micropapilar de CU presenta un patrón histológico bifásico; esto es, es diferente en el componente superficial -pequeñas estructuras filiformes con o sin eje vascular central- que en el componente infiltrante y en las metástasis, caracterizado por grupos redondeados de células muy cohesivas que con frecuencia están rodeados de espacios vacíos (artefactos que simula espacios vasculares pero sin revestimiento de células endoteliales)26,27-32. En un número apreciable de casos, se observan trombosis vasculares tumorales verdaderas27 (Fig. 5a y b).

El conocimiento de esta variedad micropapilar de CU es de interés para el urólogo y para el patólogo por varias razones: 1) el tumor infiltra la capa muscular propia en el momento del diagnóstico (72% de los casos), por lo que el urólogo tiene que plantearse una nueva biopsia en profundidad cuando no se evidencie muscular propia en la resección inicial; 2) puede crecer por debajo de una mucosa normal28,30, lo que explicaría la dificultad de detectarlos tempranamente mediante cistoscopia o citología urinaria y la escasa eficacia de los tratamientos quimioterápicos intravesicales32 y 3) el valorar el posible origen vesical en una metástasis ganglionar cuando de observe un patrón micropapilar.

La variedad micropapilar de CU se asocia a CU convencional infiltrante de alto grado (56%), a carcinoma urotelial in situ (60%) y con menor frecuencia a adenocarcinoma26,27,29-31. En algunas series, incluso cuando el patrón micropapilar de CU es focal se asocia a mal pronóstico con supervivencias del 25% a los 5 años27. Sin embargo, otros autores encuentran una clara relación entre el porcentaje de carcinoma micropapilar, el estadio tumoral y el comportamiento clínico. En la serie de Samaratunga30 todos los casos con componente micropapilar mayor 50% y también la mayoría de los casos con 10-50% debutaron en estadios avanzados. Por el contrario, el 85% de los casos con componente micropapilar menor del 10% tenían un estadio bajo al diagnóstico. Por lo tanto, es de interés que en los informes anatomopatológicos quede reflejado el porcentaje de componente micropapilar encontrado. En nuestra experiencia (24 casos), el 75% de las mujeres presentaron al diagnóstico componente micropapilar en el 100% del tumor que infiltraba extensamente todo el espesor de la pared vesical.

En la mayoría de las series publicadas el CU micropapilar se diagnostica en estadio pT2 o superior26,27,29-31, lo que sugiere que la aproximación terapéutica de este tipo de tumor debe ser diferente al del CU convencional. Solamente una serie32 evaluó retrospectivamente casos de CU micropapilar que se diagnosticaron en estadios pTa y pT1 valorando su comportamiento según los diferentes tratamientos recibidos. Los autores de este estudio recomiendan cistectomía radical debido a que en el 67% de los pacientes que recibieron quimioterapia intravesical se demostró progresión de la enfermedad (pT2 o mayor) y en el 22% metástasis en un tiempo medio de 8 meses después del tratamiento. Probablemente este mal pronóstico pueda estar condicionado por el infradiagnóstico clínico en la RTU diagnóstica32.

 

Carcinoma urotelial con estroma linfoide (carcinoma tipo linfoepitelioma)

El carcinoma tipo linfoepitelioma (CATLE) es un carcinoma indiferenciado primario de vejiga, que se acompaña de un denso infiltrado inflamatorio linfocitario, similar al linfoepitelioma de la nasofaringe.

El CATLE fue descrito por primera vez en la vejiga por Zukerberg et al.42 dentro de una revisión de carcinomas que pueden plantear problemas diagnósticos con linfomas y/o con plasmocitomas. El patrón histológico típico del CATLE se caracteriza por sábanas, cordones o trabéculas de células indiferenciadas entremezcladas con densos infiltrados de linfocitos maduros, acompañados de células plasmáticas, histiocitos y leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos (Fig. 6). Las células tumorales son grandes con citoplasmas mal definidos con núcleos vesiculosos con nucleolos prominentes y elevado índice mitótico42-48, siendo frecuentes los focos de necrosis42-48.

Según Amin et al.43, estos carcinomas pueden ser histológicamente puros (100%), o estar asociados con carcinoma "in situ" y /o con un CU convencional superficial o infiltrante, a veces con diferenciación escamosa o glandular, siendo clasificados como CATLE predominante (mayor del 50% del tumor) y CATLE focal (menor del 50%).

Con las técnicas de inmunohistoquímica, las células epiteliales tumorales son positivas con el antígeno epitelial de membrana (EMA) y con múltiples citoqueratinas (AE1/AE3, CK7, CK8 CAM 5.2) (Fig. 7), pero la CK20 y las moléculas de adhesión CD44v6 sólo se expresan focalmente46. El componente linfoide está formado fundamentalmente por linfocitos T (CD3+), entremezclados con linfocitos B (CD20+) (Fig. 8), células dendríticas e histiocitos. No se ha demostrado relación entre el virus de Epstein-Barr y los CATLE de vejiga44-48.

La revisión de los casos descritos demuestra que son tumores infrecuentes, cuya incidencia representa el 0,4% - 1,3%44,46 de todos los carcinomas de vejiga. La edad media de los pacientes es de 69 años (rango: 52-82 años), el 69% son hombres, y el síntoma inicial más constante es la hematuria43-48. En la cistoscopia, los tumores suelen ser pequeños, solitarios y localizados en la pared libre de la vejiga44,45,47,48 (Fig. 9). En el 90% de los casos, el tumor es infiltrante en el momento del diagnóstico42-48 y este dato debe de alertar al clínico, pues ante un diagnóstico histológico de CATLE, cuando la infiltración no es visible en la resección transuretral (RTU) diagnóstica, se tiene que considerar la posibilidad de una posterior evaluación quirúrgica.

Además, se ha visto que las formas histológicas puras y predominantes del CATLE, tienen mejor pronóstico que los carcinomas uroteliales infiltrantes, indiferenciados o pobremente diferenciados. Sin embargo, cuando el CATLE es focal, la evolución es similar al CU convencional de igual grado y estadio43,44,46.

Los resultados publicados parecen confirmar que los CATLE puros y predominantes son sensibles al tratamiento sistémico con quimioterapia y/o radioterapia42-47. Sin embargo, el número de casos descritos es pequeño y no hay protocolos terapéuticos establecidos. Posiblemente la RTU profunda, así como la cistectomía parcial, asociada a quimioterapia coadyuvante, podría evitar la cistectomía radical en estos tumores.

El CATLE puro debe distinguirse del linfoma. Los linfomas de la vejiga son tumores excepcionales, y casi siempre secundarios a linfomas de otra localización. En ocasiones, las células epiteliales malignas son difíciles de identificar en el seno del denso infiltrado linfoide, y la lesión puede ser interpretada como un proceso inflamatorio reactivo. En las biopsias endovesicales, no es infrecuente ver infiltrados inflamatorios crónicos asociados o no a un CU convencional, pero es excepcional que la respuesta inflamatoria sea extensa y dominante. En estos casos, hay que sospechar la posibilidad de que exista un carcinoma indiferenciado asociado, sobre todo si la inflamación se extiende a la pared muscular. El estudio de las biopsias problemáticas con técnicas de inmunohistoquímica, con marcadores frente a queratinas (CK7, CK20, AE1,3) y con marcadores de células linfoides, son imprescindibles para resolver estos problemas diagnósticos.

Además, los carcinomas uroteliales convencionales pobremente diferenciados, que se acompañan de una importante respuesta inflamatoria, deben de ser diferenciados de los carcinomas tipo linfoepitelioma. Para el diagnostico de CATLE, las células epiteliales tumorales tienen que mostrar el característico patrón de crecimiento sincitial, con núcleos vesiculosos con nucleolos prominentes.

Por tanto, los datos clínico-evolutivos y terapéuticos apoyan que es importante reconocer el CATLE en su forma pura y predominante, como un peculiar patrón histológico de CU, que ante el mismo grado y estadio tienen un pronóstico más favorable que el CU convencional, posiblemente debido al intenso infiltrado inflamatorio formado por abundantes linfocitos T, expresión de una gran respuesta inmune frente a las células epiteliales atípicas, que expresan los marcadores inmunohistoquímicos del CU.

 

Carcinoma plasmocitoide

Dentro de las variedades histológicas del CU, los carcinomas con hábito plasmocitoide, son muy infrecuentes, con sólo 8 casos descritos en la literatura49-56. Esta variedad histológica fue descrita casi simultáneamente por Sahin49 y Zukerberg50 en 1991 y en los dos trabajos se destaca el fenotipo plasmocitoide de las células neoplásicas, lo que justifica que estos tumores simulen un mieloma o un linfoma inmunoblástico con diferenciación plasmocitoide49,50. Histológicamente el tumor está formado por una proliferación difusa monomorfa de células poco cohesivas, que infiltran la lámina propia y la muscular propia de la vejiga. Las células son de mediano tamaño con citoplasmas eosinófilos o pálidos con núcleos excéntricos con cromatina homogénea, sin nucleolos evidentes. Las células infiltran la lámina propia y la pared muscular como células aisladas o en pequeños cordones acompañadas de un estroma mixoide o fibro-mixoide, escasamente celular (Fig. 10). Los tumores son infiltrantes en el momento del diagnóstico, y en ocasiones presentan extensión extravesical50,54. En dos casos, los pacientes presentaron múltiples lesiones osteolíticas, y en el caso descrito por Sahin et al.49, fue la patología ósea, la primera manifestación clínica.

En cuatro de los casos publicados, el CU plasmocitoide estaba asociado con un CU "in situ"53, un CU convencional50,51 o un CU con patrón micropapilar55. En los tres pacientes estudiados por nosotros, en la cistectomía, el tumor infiltrante presentaba un patrón exclusivo de carcinoma plasmocitoide, estadio pT3 en dos casos y pT2 en un caso. En todos nuestros casos, la pieza quirúrgica o las RTU previas presentaban además un CU pobremente diferenciado. Esta asociación reafirma la naturaleza urotelial del carcinoma plasmocitoide.

Cuando el carcinoma plasmocitoide no tiene asociado un CU, este tipo tumoral plantea varios problemas diagnósticos. En primer lugar, el patrón de crecimiento difuso, homogéneo, con células poco cohesivas, con núcleo excéntrico y citoplasma eosinófilo puede sugerir la infiltración vesical por un plasmocitoma. La positividad de las células tumorales con antisueros frente a las queratinas CK7 y CK20 (Fig.11a) y la negatividad con los marcadores de linfocitos y de células plasmáticas, apoyan la naturaleza epitelial del tumor. Si la muestra es pequeña y superficial, el tumor puede no ser sospechado, y la biopsia es interpretada como una lesión inflamatoria, sobre todo en aquellos casos en los que solo hay células tumorales plasmocitoides aisladas, acompañadas de intenso fibroedema. Valorar las características del núcleo de las células plasmocitoides, y conocer que este patrón histológico puede asociarse con edema de la lámina propia, son datos que pueden orientarnos sobre la posible naturaleza maligna de la lesión.

Hay muy pocos casos publicados de carcinomas plasmocitoides, pero en algunos se han descrito células tumorales con zonas claras paranucleares51, células con grandes vacuolas citoplasmáticas, simulando lipoblastos53 y células con morfología en "anillo de sello"54. Estos hallazgos, junto al patrón de crecimiento difuso del carcinoma plasmocitoide, puede plantear el diagnóstico diferencial con un adenocarcinoma con células en "anillo de sello" puro de vejiga, sobre todo con las formas más indiferenciadas, en las que las células tumorales tienen escasa o nula producción de mucina intracitoplasmática. Probablemente no sea trascendente distinguir si algunos carcinomas plasmocitoides son un adenocarcinoma con células en "anillo de sello", indiferenciadas o un CU indiferenciado, ya que esta distinción no va a tener implicaciones terapéuticas y el pronóstico va a estar condicionado por el estadio tumoral al diagnóstico. Sin embargo, si es importante conocer que algunos carcinomas vesicales pueden presentar un habito plasmocitoide, para no confundirlos con la infiltración vesical por un linfoma o un plasmocitoma. El patrón infiltrativo del carcinoma plasmocitoide de vejiga, con células aisladas poco cohesivas y en pequeños cordones, es muy similar al carcinoma lobulillar de mama, y al igual que ocurre en este tumor, la capacidad infiltrativa y metastatizante del carcinoma plasmocitoide de vejiga, puede estar relacionada con la ausencia de cadherina E56, hecho que hemos constatado en nuestros tres casos de carcinoma plasmocitoide de vejiga (Fig. 11b).

 

Carcinoma sarcomatoide/carcinosarcoma

La última revisión de la OMS3 establece que el término variante sarcomatoide de CU (con o sin elementos heterólogos) debe ser usado para definir a todos aquellos tumores malignos bifásicos con evidencia morfológica y/o inmunohistoquímica de diferenciación epitelial y mesenquimal, especificando en el diagnóstico la presencia o ausencia de elementos heterólogos. Sin embargo, en la literatura existe una considerable confusión y desacuerdo acerca de la nomenclatura e histogénesis de esta variante de CU. Las características fenotípicas que se han incluido en la categoría "carcinoma sarcomatoide" han variado a lo largo del tiempo. Así, en algunas series carcinosarcoma y carcinoma sarcomatoide se consideran entidades diferentes, reservando el término carcinosarcoma para aquellos casos en los que existían elementos mesenquimales heterólogos57-60. Sin embargo, otras series61,62 argumentan que los detalles histológicos que separan a ambos tipos de tumores no tienen significado clínico aparente y por ello consideran a ambos una misma entidad que agrupan bajo el término "carcinoma sarcomatoide". Esta es la tendencia en los últimos años tal como ha recogido la última publicación de la OMS.

Los datos epidemiológicos y la presentación clínica, tanto en edad como en sintomatología, no difieren significativamente del CU convencional. Los carcinomas sarcomatoides se caracterizan macroscópica y cistoscópicamente por ser grandes masas exofíticas polipoides, parcialmente necróticas y ulceradas que protruyen en la luz e infiltran la pared vesical (Fig. 12a). Microscópicamente, el componente epitelial que se encuentra con mayor frecuencia es el CU (80%), describiéndose también carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de células pequeñas. El componente mesenquimal más frecuentemente observado es una neoplasia fusocelular indifenciada de alto grado de malignidad (Fig. 12b). Cuando existen elementos heterólogos, el más frecuentemente observado es el osteosarcoma (37%), seguido de condrosarcoma, (Fig. 13a) rabdomiosarcoma (Fig. 13b y c), sarcoma fusocelular indiferenciado, leiomiosarcoma, liposarcoma y angiosarcoma3,59,60. En un mismo tumor pueden encontrarse más de un componente epitelial (33%) o más de un componente mesenquimal (17%) de los casos60. Estudios moleculares recientes apoyan el origen monoclonal de ambos componentes63. Un subtipo de carcinoma sarcomatoide es aquel que se acompaña de estroma mixoide abundante, por lo que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con los seudotumores inflamatorios64. El diagnóstico diferencial con lesiones mesenquimales benignas "pseudotumorales" de la vejiga, así como con CU con metaplasia ósea y cartilaginosa, se basa en la marcada atipia en el componente fusocelular del carcinoma sarcomatoide. Más del 80% de estos tumores son infiltrantes en el momento del diagnóstico59 y tienen un comportamiento clínico mucho más agresivo, independientemente del tratamiento, que el CU convencional. El 70 % de los pacientes mueren por el tumor entre 1 y 48 meses después del diagnóstico (media 17 meses), aunque algunos pacientes han tenido supervivencias más prolongadas combinando cirugía y radioterapia. El estadio patológico parece ser el mejor factor pronóstico para predecir la supervivencia de los carcinomas sarcomatoides de vejiga58.

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Dirección para correspondencia:
Dra. MªL. Picazo
Departamento de Anatomía Patológica
Hospital Universitario La Paz
Castellana, 261 - 28046 Madrid.
Tel.: 917 277 049
E-mail autora: mlpicazol.hulp@salud.madrid.org

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