ORIGINAL

 

Componente quístico del cáncer renal: Revisión conceptual

The cystic component in the renal cancer: conceptual overview

 

 

Sánchez-Martín F.M., Pascual Queralt M., Martínez-Rodríguez R.H., Algaba Arrea F.*, Millán Rodríguez F., Palou Redorta J., Villavicencio Mavrich H.

Servicios de Urología y *Anatomía Patológica. Fundación Puigvert. Barcelona.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El componente quístico del cáncer renal (CR) aparece en el estudio radiológico y queda consolidado con el examen anatomopatológico. El concepto “cáncer renal quístico” o “tumor renal quístico” es de uso habitual y comprende una serie de entidades que van desde los CR con patrón de crecimiento quístico a aquellos que poseen cavidades pseudoquísticas o se hallan imbricados en cualquiera de las enfermedades renales que presentan quistes renales. Diversas publicaciones utilizan de forma indistinta el calificativo “quístico” sin esperar al estudio anatomopatológico, provocando confusión en la terminología. La gran variabilidad en la forma de presentación tanto del CR como de las enfermedades quísticas renales produce distintas formas de presentación radiológica en que se mezclan áreas sólidas y otras de contenido líquido, aunque sólo el examen patológico podrá afirmar que se trata de un CR quístico genuino. Sólo el CR con patrón de crecimiento quístico y el carcinoma multilocular quístico pueden ser llamados con propiedad tumores renales quísticos. Para el resto de entidades, en especial durante el estudio iconográfico, es más adecuado utilizar expresiones no concluyentes como “masa renal de configuración quística” o “tumor renal de aspecto quístico”.

Palabras clave: Tumor renal quístico. Cáncer renal. Quiste renal. Patrón quístico. Pseudoquiste renal.

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ABSTRACT

The renal cancer (RC) cystic component is on the radiological tests and could be consolidate with pathological analysis. The concepts “cystic renal cancer” or “cystic renal tumor” contain a group of entities range from cystic grown pattern RCs to pseudocystic tumors as well as cystic renal diseases coinciding with the RC. The CR and the cystic renal diseases have a great variety to sorts of presentations, giving different ways of radiological images, blending solid and cystic areas. Some papers use indiscriminately expression “cystic” without pathologic proof. Just cystic grown pattern RCs and multilocular cystic carcinoma could be named “cystic renal tumors”. For de rest, especially over image study, is more suitable to use expressions as “renal tumor of cystic configuration”, while pathologic report are available.

Key words: Cystic renal tumor. Renal cancer. Renal cyst. Cystic pattern. Renal pseudocyst.

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El componente quístico del cáncer renal (CR) se manifiesta durante el estudio radiológico (que traduce la imagen macroscópica) y con el examen anatomopatológico (que aporta, además de la visión macro, la imagen microscópica y definitiva sobre la naturaleza del tumor). Las denominaciones “cáncer renal quístico” o “tumor renal quístico” comprenden, desde el punto de vista clínico y radiológico, cualquier tumoración renal sugestiva de proceso neoformativo en la que hay presencia de cavidades llenas de líquido a la visión macroscópica, tanto constitutivas del propio tumor como asociadas a enfermedades quísticas renales preexistentes^1,2. El estudio anatomopatológico permite emplear la terminología “quístico” de forma más objetiva, para los tumores que contienen un componente intrínseco de lesiones cavitarias, rellenas de líquido, esféricas y epitelizadas de epitelio maligno. Cuando el número o tamaño de las lesiones predomina sobre el componente sólido del CR se aplica de forma genuina el término “patrón quístico”. Asimismo, el carcinoma quístico multilocular es una entidad diferencial descrita en los últimos años, que merece con propiedad el apelativo “quístico”³. La coexistencia del cáncer renal con enfermedades quísticas renales⁴ o la presencia de pseudoquistes^5,6 no constituyen una lesión tumoral quística en sentido estricto por lo que debe evitarse su clasificación en esta categoría.

En 5.721 pacientes con CR, el 3,9% tuvo relación con algún tipo de enfermedad renal quística, entre las que destacan quistes simples (37%), enfermedad quística adquirida del adulto (28%), quistes renales multiloculares (10%) y poliquistosis renal hereditaria (1%)⁷. Las diferentes formas de entender el concepto “cáncer renal quístico” o “tumor renal quístico” de urólogos, radiólogos y patólogos responde a la gran cantidad y variabilidad de las diversas entidades renales quísticas relacionadas con el CR⁸. También la gran variabilidad celular y arquitectural del propio CR contribuye a ello. Las posibilidades oscilan entre un quiste simple complicado a un verdadero CR de patrón de crecimiento quístico, así como toda la serie de situaciones patológicas que se tienen expresión quística en el riñón (Tabla 1). Existen trabajos que utilizan los términos de forma equívoca como “cáncer (o carcinoma) renal quístico” o “tumor renal quístico” en cualquiera de estas circunstancias, lo que contribuye a la confusión conceptual^5,9-13.

 

Objetividad del concepto “Tumor Renal Quístico”

El componente quístico del CR se encuadra dentro de 2 conceptos que pueden colisionar y producir confusión si no se utiliza un lenguaje claro y homogéneo. Se trata, en primer lugar de diferenciar bien ambas situaciones:

- Concepto anatomopatológico: Sólo se consideran quísticos los tumores que contienen quistes como componente estructural propio de la neoplasia. El quiste (o quistes) neoplásico maligno viene definido como la lesión cavitaria, esférica, llena de líquido, cuyo epitelio de revestimiento es neoplásico¹⁴. Desde el punto de vista anatomopatológico sólo los CR con patrón de crecimiento quístico y los carcinomas multiloculares quísticos pueden ser calificados como verdaderos tumores renales quísticos¹⁶. No pueden considerarse quísticos desde el punto de vista anatomopatológico los tumores que aparecen junto a una lesión quística que, una vez examinada al microscopio, no reúne los criterios citados anteriormente (por ser de epitelio benigno o no estar epitelizada).

- Concepto radiológico: Puede considerar quísticas todas las masas renales que tienen aspecto cavitario o se hallan contiguas a una lesión quística¹⁵ aunque ésta, finalmente, no forme parte de la neoplasia o no reúna criterios de anatomopatológicos de malignidad¹⁰. Se tiene en consideración el aspecto macroscópico ecográfico o densitométrico de la tumoración (contenido líquido) con independencia del dictamen anatomopatológico posterior. Si bien es posible la coincidencia ocasional de CR de aspecto radiológico quístico y el dictamen patológico final de patrón quístico (Fig. 1) la terminología “tumor quístico” sólo debería aplicarse una vez disponible la descripción anatomopatológica. De forma paradójica existen CR de patrón quístico genuino cuyos microquistes sólo son evidenciables al microscopio, presentando un aspecto macroscópico o radiológico de tumoración sólida.

La ambivalencia terminológica permite afirmaciones como “…la categoría Bosniak IIF de quiste renal es útil como indicador precoz del carcinoma quístico”¹, poco clarificadoras. En el proceso diagnóstico y mientras no se dispone de un resultado patológico definitivo pueden emplearse términos como “tumor renal de configuración quística”, tal como han señalado acertadamente algunos grupos^17,18 o bien de tumoración o masa renal quística como se viene haciendo después del establecimiento de las categorías de Bosniak¹⁹. La TC si bien tiene una sensibilidad del 100% para detectar tumoraciones quísticas, presenta una baja especificidad para determinar si son o no malignas²⁰.

 

Amplitud del concepto “Tumor renal quístico”

Las diferentes lesiones quísticas renales, relacionadas o no con el CR ofrecen una gran variabilidad de posibilidades conceptuales, si bien es recomendable recurrir al uso de una nomenclatura objetiva y uniforme. Es posible establecer una gradación en cuanto a la conveniencia de uso del término “quístico” en el CR, donde sólo el CR de patrón de crecimiento quístico y el CR quístico multilocular pueden ser llamados objetivamente tumores renales quísticos (Fig. 2). Los tumores en los que puede emplearse con propiedad la denominación “quístico” son:

 

CR con patrón de crecimiento quístico

El CR puede presentar cuatro patrones clásicos de crecimiento celular: tubular, papilar, sólido y quístico (12%)²¹. Se trata de una forma evolutiva de patrón tubular²³, cuando los túbulos se dilatan de forma suficiente y las formaciones quísticas predominan siendo casi siempre visibles a la inspección macroscópica. Se trata de lesiones esféricas propias del CR, rellenas de líquido y revestidas de epitelio de características malignas²³, diferentes a los CR en los que la necrosis y la hemorragia han provocado cavidades no epitelizadas (pseudoquistes)²² o de aquéllas que se desarrollan junto a un quiste renal de cualquier etiología, cercano al tumor pero que no participa en el proceso neoplásico. El componente quístico y sólido (estromal) de una CR se halla entremezclado por lo que es el mayor porcentaje de formaciones quísticas el factor que determina su adscripción histológica al patrón quístico²³. El pronóstico es mejor cuanto más lesión quística posee la neoplasia, ya que equivale a una menor cantidad de masa tumoral²⁴. En ocasiones la zona quística es única y de gran tamaño denominándose entonces carcinoma quístico unilocular^25,26 o cistadenocarcinoma renal, variedad del CR papilar²⁷, aunque estas nomenclaturas están ya obsoletas. Cuando se trata de quistes múltiples simples puede aplicarse de forma inapropiada la denominación multilocular, pudiendo ser confundido con una variante del CR de células claras²⁸. Algunos autores emplean denominaciones diferentes como “carcinoma de células renales multiquístico” complicando aún más la distinción de unos y otros conceptos²⁹. Cuando los quistes son de tamaño suficiente la TC muestra una lesión mixta en la que se aprecian zonas de contenido líquido que pueden ser de gran tamaño, relacionadas con otras áreas más sólidas. La pared de los quistes suele mostrar áreas irregulares, engrosadas y que captan contraste iodado, siendo éste un aspecto muy específico de malignidad³⁰. Los tumores quísticos renales pueden mostrar también un patrón avascular³¹si bien las paredes y septos tumorales pueden estar dotados de neovascularización³².

Existen tumoraciones que no son consideradas quísticas desde el punto de vista patológico como el CR de ductos colectores de bajo grado, también llamado, carcinoma tubuloquístico de bajo grado (unos 100 casos comunicados), presenta en ocasiones un aspecto micro-multiquístico³³ (nomenclatura aún no aceptada por la OMS), que no debe ser confundido con el carcinoma multilocular quístico que se describe más adelante. El nefroblastoma (tumor del Wilms) puede adquirir configuración quística¹⁷, y procesos proliferativos renales como el linfangioma³⁴ teratoma³⁵, hamartoma¹², angiomiolipoma³⁶, oncocitoma³⁷ y linfoma³⁸ pueden mostrar un aspecto macroscópico quístico, siendo el examen de la pieza la única forma de asegurar el diagnóstico.

Carcinoma multilocular quístico

Se trata de una variante de CR de células claras³, según la clasificación de 2004 de la OMS³⁹. El origen de esta neoplasia renal se halla en el túbulo proximal, al igual que el resto de CR. El componente sólido sólo ocupa el 10% del volumen tumoral total⁴⁰. Existen muy pocos casos publicados en la literatura mundial (unos 45), a los que se atribuye buen pronóstico⁴¹. La terminología “quístico” es adecuada aquí, una vez obtenido el estudio histopatológico, si bien es posible observar trabajos en que se utiliza de forma inapropiada cuando la terminología no estaba definida hace unos años⁴². A la TC se aprecia un conglomerado quístico complejo, con pared y septos finos y regulares, sin una imagen nodular clara. El pronóstico es bueno ya que no se han descrito metástasis. El carcinoma multilocular quístico debe ser diferenciado asimismo del nefroma quístico o quiste multilocular renal, que es una entidad benigna y no tiene relación alguna con aquél. La terminología “multilocular” se utiliza de forma confusa en referencia a tumores renales que presentan cavidades multiseptadas⁴⁰.

Nefroma quístico o quiste multilocular renal

Se trata de una entidad que cumple los siguientes criterios: tumoración de aspecto totalmente quístico bien delimitada respecto del parénquima renal, dividida por septos fibrosos y regulares⁴³ compuestos de tejido bien diferenciado sin elementos de blastema⁴⁴, aunque puedan hallarse ocasionales diferenciaciones heterólogas de tejidos maduros. En edad pediatrica el nefroma quístico se considera una variante benigna del nefroblastoma, pero en adultos es netamente una lesión benigna¹². El nefroblastoma con diferenciación quística es una entidad diferente menos agresiva⁴⁵. Existe controversia acerca del origen de esta enfermedad y se desconoce si es un tumor embrionario o una malformación congénita⁴⁶. Una forma distinta de clasificar el nefroma quístico es hacerlo como tumor renal mixto epitelial y estromal, aunque existen discrepancias al respecto⁴⁷. La TC muestra una lesión renal compleja con uno o varios quistes de tamaño grande, fina pared y contenido líquido, o bien un cúmulo de pequeños quistes, presencia de septos más gruesos y contenido pastoso, cuyo aspecto tomográfico es muy similar al CR quístico⁴⁸. Sólo puede ser diagnosticado con seguridad una vez extirpado²⁰. Se ha descrito la transformación maligna del nefroma quístico lo que contribuye a recomendar su abordaje quirúrgico⁴⁹.

Existen otras variedades tumorales que no deben ser calificadas como quísticas:

CR pseudoquístico

El rápido crecimiento tisular de cualquier CR produce fenómenos de necrosis y de hemorragia interna que se traducen en zonas líquidas intratumorales que, erróneamente, pueden ser calificados como “quísticas” en la descripción tomodensitométrica⁵⁰. Es más adecuado utilizar el término “pseudoquístico” cuando se presumen fenómenos de hemorragia o necrosis⁵¹. La pérdida de sustancia tumoral por necrosis refleja al elevado potencial proliferativo del CR, lo que traduce una mayor tasa de ganglios positivos, metástasis y peor supervivencia⁵². El análisis histopatológico demuestra que la cavidad pseudoquística no se halla epitelizada⁵³.

CR coincidente con quiste renal simple

Los quistes renales simples son lesiones esféricas de predominio medular, pared fina y regular, de contenido líquido transparente. La prevalencia de individuos con al menos un quiste renal simple varía con la edad: 0% entre los 15-29 años, 1,7% entre los 30-49, 11,5% entre los 50-70, y 22,1% por encima de los 70 años. El CR puede presentarse sobre riñones con quistes renales simples (Fig. 3) en sus diversas formas de manifestación (hiliosinuquistosis y quistes corticales), sin que ello represente una asociación entre ambas entidades⁵⁴. En un trabajo sobre “tumores quísticos renales” el 6% correspondió a CR implantados en la pared de un quiste simple, lo que señala una coincidencia de ambos procesos y el empleo confuso de la terminología⁹. Los quistes renales simples no son precursores de CR y su coincidencia es debida a la elevada prevalencia de aquéllos en la población adulta normal⁵⁵. Generalmente existe una atrofia del epitelio del quiste simple en contacto con la lesión neoplásica que hace difícil sostener la teoría de su malignización. La eventual invasión de un quiste simple por parte de un CR es secundaria al carácter infiltrativo de la neoplasia que a una degeneración maligna del quiste.

 

Los quites simples suelen ser descubiertos ca¬sualmente y presentan un aspecto típico transónico, esférico y bien limitado a la ecografía. A la TC son de densidad líquida y uniforme, con cubierta fina y regular y sin capacidad de incorporar contraste iodado. Si presentan complicaciones (infección, hemorragia) muestran variaciones radiográficas (deformación, aumento de densidad o aparición de calcificaciones o zonas sólidas) que pueden plantear dudas diagnósticas con el CR, tal como contempla la clasificación de Bosniak.

Quiste renal complicado

Bosniak estableció 4 categorías tomodensitométricas para clasificar los quistes renales, en un intento de prever el diagnóstico de CR y la consiguiente necesidad de tratamiento quirúrgico^15,56. Sólo los que presentan componente sólido y los que captan contraste puede ser finalmente un carcinoma renal de patrón de crecimiento quístico¹¹. En la Tabla 2 se detallan los criterios para encuadrar cada una de las categorías.

CR coincidente con enfermedad quística renal

Cualquier CR puede desarrollarse sobre riñones afectos de enfermedades renales quísticas sin que ello signifique necesariamente relación directa entre el tumor y la enfermedad renal de base. Tampoco existe una predisposición del CR a adoptar un patrón de crecimiento quístico. El problema diagnóstico puede plantearse si la lesión sólida está en contacto con alguno de los quistes, por la dificultad de diferenciar un quiste complicado de una neoformación. Una vez extirpada la lesión puede determinarse la tipología anatomopatológica exacta del CR, al que no debe denominarse CR quístico por el simple hecho de coincidir con la enfermedad quística renal. La presencia de un patrón de crecimiento celular quístico en el CR, aunque ello nada tiene que ver con la enfermedad de base⁵⁷. En estos casos puede hablarse genuinamente de CR quístico y añadir en el informe los datos patológicos derivados de la enfermedad quística renal.

CR asociado a enfermedad quística adquirida del adulto.

La incidencia de enfermedad quística renal adquirida en pacientes con insuficiencia renal terminal en tratamiento crónico con hemodiálisis oscila entre el 30-95%⁵⁸, aumentando a medida que pasan años en diálisis⁵⁹. La atrofia túbulointersticial y la dilatación de túbulos y glomérulos facilitan la aparición de múltiples quistes corticales y medulares. Los quistes miden 3-5 mm de media. El riesgo de desarrollo de una neoplasia renal en pacientes hemodializados durante largo tiempo es similar a los de la población general⁶⁰, aunque hay autores que refieren un riesgo 3-6 veces superior⁶¹. Se ha comunicado una incidencia de CR en estos pacientes del 54,4%, muy por encima del 6% de los que padecen insuficiencia renal y no son dializados⁶². El hallazgo del tumor suele ocurrir cuando las lesiones son menores de 2 cm, pudiendo ser bilaterales en el 11% de casos⁶³. Algunos grupos siguen a sus pacientes en diálisis con ecografía o TC anual^63,64.

Poliquistosis hereditaria

No se ha demostrado que esta enfermedad, que conduce a los pacientes a la insuficiencia renal terminal entre los 30-40 años aumente el riesgo de desarrollo de CR. Cuando el CR aparece se atribuye a una coincidencia de ambas entidades. Tampoco en este caso puede hablarse de CR quístico a partir de la imagen macroscópica, que muestra una lesión renal sólida entre multitud de lesiones quísticas de complejidad variable. Los riñones poliquísticos plantean dudas diagnósticas cuando presentan cambios en el contendido de alguno de los quistes, generalmente derivados de sobreinfección o hemorragia interna.

CR en las neurofibromatosis

La enfermedad de von Hippel-Lindau es autosómica dominante con mutaciones del gene supresor localizado en el cromosoma 3p25-26⁶⁵. Presenta quistes renales en el 60% de los casos, adenomas en el 15%, y CR de células claras en el 50%, en ocasiones bilateral; con mayor frecuencia en la tercera y cuarta década de la vida⁶⁶. Está descrito el nefroma quístico en esta enfermedad y su malignización⁹. El seguimiento de estos enfermos, frecuentemente con historia de CR familiar, permite el diagnóstico de tumores renales sólidos coexistiendo con los quistes. Además de la afectación renal existe hemangioma de retina, hemangioblastoma del cerebelo y en médula espinal, feocromocitoma, tumores endocrinos de páncreas y cistadenoma del epidídimo.

En la enfermedad de Pringle-Bourneville, o esclerosis tuberosa, es frecuente la presencia de quistes renales múltiples, fibromas y angiomiolipomas (algunos con escaso componente graso)⁶⁷. Esta mezcla de lesiones quísticas y sólidas plantea problemas de diagnóstico diferencial radiológico con un tumor maligno⁶⁸ aunque el desarrollo de CR de células claras es infrecuente⁶⁹. La afectación tisular del síndrome es muy amplia e incluye distintos tejidos y lesiones: angiofibromas faciales, fibromas subungueales, fibromas y máculas cutáneas en ninguna de las dos entidades es adecuado usar el término “tumor renal quístico”.

CR coincidente con lesiones quísticas renales benignas de etiología diversa

Las enfermedades renales que tienen expresión quística o forman fenómenos cavitarios pueden coincidir con un CR. Al mismo tiempo, la apariencia atípica de cualquiera de estas enfermedades (Tabla 3) puede dificultar su distinción de un CR. El patrón radiológico, la situación clínica, la microbiología y la citología constituyen las claves para un correcto diagnóstico diferencial, siendo necesaria la exéresis quirúrgica en algunos casos. Algunos pueden adoptar formas quísticas con lagunas de tejido sólido, en ocasiones parénquima con mayor o menor grado de nefritis intersticial, lo que obliga a un correcto diagnóstico diferencial.

 

Conclusiones

La gran diversidad de posibilidades que ofrecen las formaciones quísticas renales incluidas o combinadas con el CR, dificultan que el concepto de cáncer renal quístico sea suficientemente claro y uniforme. Sólo el CR de patrón de crecimiento quístico y el carcinoma multilocular quístico (un tipo celular diferenciado del CR de células claras), pueden ser llamados con propiedad CR quísticos según un criterio anatomopatológico reproductible. No debieran llamarse quísticos aquellos tumores que coinciden, colisionan o se originan en una enfermedad quística renal preexistente o adyacente. Tampoco la necrosis o la hemorragia interna, que sólo son lesiones pseudoquísticas. El concepto anatomopatológico “quístico” se basa en la presencia mayoritaria de estructuras quísticas (con epitelio maligno) en el tumor, mientras que el concepto radiológico incluye toda lesión renal sólida o mixta que presenta áreas líquidas en su seno, incurriendo en el empleo de una nomenclatura imprecisa. La clasificación de Bosniak referente a los quistes complejos permite encuadrar de forma correcta aquellos que muestran aspecto tumoral durante el proceso de diagnóstico, pero no significa que los tumores que muestran aspecto radiológico quístico correspondan finalmente a un CR quístico genuino. Para la generalidad de masas renales de aspecto radiológico quístico, pendientes de diagnóstico histopatológico, puede utilizarse el término “masa renal de configuración quística”.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. F.M. Sánchez Martín
Servicio de Urología. Fundació Puigvert
Cartagena, 340 – 350 - 08025 Barcelona.
Tel.: 934 169 700
E-mail autor: fsanchez@fundacio-puigvert.es

Trabajo recibido: septiembre 2007
Trabajo aceptado: febrero 2008