NOTA CLÍNICA

 

Leiomiosarcoma vesical. Presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura

Bladder leiomiosarcoma. A new case and a review of the literatura

 

 

Jorge Rioja¹, David Rosell Costa¹, Anibal Rincón Mayans¹, Abel Saiz Sansi¹, Ángel Panizo Santos², José María Berián Polo¹

¹Departamento de Urología Clínica Universitaria, Universidad de Navarra.
²Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los leiomiosarcomas de vejiga son tumores mesenquimales excepcionales. Su diagnóstico diferencial con los leiomiomas es fundamental para decidir nuestra actitud terapéutica. Presentamos un nuevo caso de leiomiosarcoma vesical con comportamiento agresivo que ha presentado múltiples recidivas, y realizamos una revisión de la literatura para establecer las pautas terapéuticas más adecuadas.

Palabras clave: Leiomiosarcoma Vesical, Diagnostico diferencial, tratamiento.

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ABSTRACT

Bladder Leiomiosarcomas are exceptional mesenchimal tumours. Their differential diagnosis is basic to decide our therapeutic attitude. We present a new case of bladder leiomiosarcoma with a bad behavior and with multiple relapses, and perform a review of the literature in order to establish more properly the therapeutic attitudes.

Key Words: Bladder leiomiosarcoma, differential diagnosis, treatment.

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Los leiomiosarcomas vesicales son los tumores malignos mesenquimales más frecuentes de la vejiga urinaria, representan menos del 1% de los tumores vesicales malignos^1-7. A pesar que estos tumores son histológicamente similares a otros leiomiosarcomas con otro origen, los rasgos morfológicos predictores de recidiva o progresión metastático de los tumores de músculo liso con origen en la vejiga son desconocidos, incluso los criterios para separar tumores musculares de la vejiga entre benignos y malignos no están bien establecidos⁸.

Las dos series más largas publicadas son las de Mills¹ y la de Martin⁸, en las que se establecen los criterios de clasificación de los leiomiosarcomas en bajo y alto grado en función de las características histológicas, como son las figuras mitóticas y del pleomorfismo nuclear, con pronósticos diferentes respecto a su capacidad de recidiva y de metastatizar.

 

Caso clínico

Mujer de 40 años, sin antecedentes patológicos de interés, acude a la consulta por presentar durante el último mes 8-10 episodios de hematuria macroscópica, indolora y sin coágulos. Asimismo refiere aumento de la frecuencia miccional, escozor miccional y tenesmo vesical, por lo que ha seguido tratamiento con ciprofloxacino y Diclofenaco durante una semana sin evidenciar mejoría.

La exploración física no evidencia ningún signo de interés (trayectos uretero-renales no dolorosos, puño percusión bilateral negativa).

Se realiza ecografía que mostró una masa intravesical de 35,7 mm de diámetro máximo, con unos riñones ecográficamente normales (Fig.1).

Se realiza cistoscopia flexible, que pone de manifiesto una gran masa bilobulada en pared posterior de aspecto infiltrante con áreas parcialmente necróticas en su superficie.

Posteriormente se realiza Tomografía computerizada (TC) tóraco-abdominal, gammagrafía ósea y Resección trans-uretral (RTU) biopsia para establecer el diagnóstico y valorar la extensión de la enfermedad. La TC muestra una masa vesical de 8,5 cm. de diámetro máximo, bien definida sin signos de infiltración de la grasa perivesical, ni evidencia de adenopatías de tamaño significativo (Fig. 2).

El estudio de extensión se completó con una gammagrafía ósea que fue normal. El estudio anatomopatológico de la RTU muestra la presencia de un tumor de aspecto mesenquimal, fusocelular, con haces largos de células fusiformes y frecuentes mitosis. El estudio inmunohistoquímico muestra una intensa inmunorreactividad con vimentina y actina muscular específica.

Con el diagnóstico de leiomiosarcoma vesical clínicamente localizado se decidió realizar exenteración pélvica anterior (cistectomía radical, histerectomía más doble anexectomía y derivación urinaria ileal).

El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló una tumoración en la pared posterior de la vejiga de crecimiento exofítico y consistencia elástica de 8,5 x 6 x 4 cm, con un pedículo de 3 cm de diámetro (Fig. 3).

Era un tumor mesenquimal maligno de células alargadas, de nucleolos longilíneos bordes romos y citoplasmas fibrilares. En algunas zonas se muestran figuras de mitosis (20 mitosis por 10 campos de gran aumento). El tumor se alojaba en la pared vesical, sin infiltrar el urotelio de superficie, ni la capa muscular propia vesical, presentando su origen en la capa muscular de la submucosa (Muscularis Mucosae) (Fig. 4).

Tanto el estudio de los ganglios iliacos e ilio-obturatrices, así como la grasa perivesical y el resto de estructuras estudiadas, no mostraron ninguna alteración.

Tras un postoperatorio sin incidencias relevantes, se decidió completar el tratamiento con quimioterapia adyuvante que la paciente, con Adriamicina e Ifosfamida realizó en su Centro de referencia, recibiendo un total de 6 ciclos (1 mensual) con buena tolerancia. Se retrasó el inicio del ciclo en una ocasión por fiebre.

Al año de finalizar el tratamiento complementario la paciente presentó una recidiva locorregional en una T.C. realizada durante una revisión. Por lo que se procedió a la extirpación de la lesión, con informe anatomopatológico de leiomiosarcoma de 6,5 cms. de diámetro con un borde afecto. Se decidió completar el tratamiento con quicio-radioterapia adyuvante, con régimen quimioterápico basado en Ifosfamida a altas dosis (3.520 mg cada 24 horas por 5 días), de los cuales se ha administrado 6 ciclos, uno mensual. Una vez completados los 2 primeros ciclos de quimioterapia, recibió radioterapia externa, a razón de 1,8 Gy/día, hasta completar una dosis total de 45 Gy sobre lecho tumoral y posteriormente una sobreimpresión pélvica con 16 Gy hasta completar una dosis pélvica de 61 Gy. Posteriormente pasó a revisiones periódicas.

A los ocho meses después de haber finalizado el segundo tratamiento adyuvante, 32 meses desde el diagnóstico, la paciente vuelve a presentar una recidiva pélvica de 5 x 5,8 cm., con probable infiltración de recto-sigma y de la vejiga ileal. Se realiza rectosigmoidoscopia con punción aspiración con aguja fina, con resultado anatomopatológico de citología maligna, sarcoma fusocelular compatible con leiomiosarcoma. Se ha realizado estudio inmunohistoquímico con anticuerpos frente a Caldesmón y Miosina de músculo liso, observándose inmunorreactividad intensa de las células tumorales frente a ambos anticuerpos (Fig. 5).

Con el diagnóstico de segunda recidiva se recomendó realizar resección quirúrgica con consolidación con braquiterapia. La paciente desestimó la realización de cirugía con braquiterapia por miedo a las complicaciones de la braquiterapia, por lo que fue intervenida en otro centro, realizando exenteración pélvica posterior. En el primer control tras la cirugía, a los tres meses de la misma volvió a presentar una nueva recidiva, a nivel de la incisión, realizándose resección del mismo.

En la actualidad, y 41 meses después del diagnóstico inicial, la paciente se encuentra asintomática, en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad.

 

Discusión

Los tumores no epiteliales de la vejiga, representan del 1 al 5% de todos los tumores vesicales⁹. Entre los tumores de origen mesenquimal, los sarcomas vesicales son los más frecuentes, representando el 2% de todos los tumores vesicales^1,10. Los sarcomas vesicales más frecuentes son el sarcoma botrioide y el rabdomiosarcoma, que se presentan fundamentalmente en niños^10,11. En el adulto, los sarcomas de vejiga son raros¹², siendo el leiomiosarcoma el más común de todos los tumores mesenquimales malignos de la vejiga en el adulto y representa menos del 1% de los tumores vesicales 8 y entre el 13 y el 38% de todos los sarcomas de la pared vesical¹³. Desde que Gussembauer describió el primer caso de leiomiosarcoma en 1875^14,15, no son muchos los casos publicados.

El leiomiosarcoma es un tumor derivado del músculo liso. Presenta un predominio por varones adultos, con una proporción 2:1¹⁶. En cuanto a su localización alrededor del 50% se presenta en cúpula vesical y un 25% en las caras laterales. El síntoma predominante en casi todos los casos es la hematuria, aunque puede presentarse como un síndrome miccional irritativo, disuria, dolor abdominal^14,17.

Parece que tanto los tumores que contienen estructuras presentes en la pared vesical (leiomiosarcoma y angiosarcoma) como los que presentan estructuras no presentes en la pared vesical (rabdomiosarcoma, liposarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma), todos provienen de las células mesenquimales pluripotenciales de la pared vesical¹⁸.

A pesar de las numerosas hipótesis realizadas, la etiología es todavía desconocida. Se ha descrito la posible relación etiológica entre el tratamiento inmunosupresor con Ciclofosfamida¹⁸ y la aparición a los 10-15 años post-tratamiento de leiomiosarcoma¹⁶. La neurofibromatosis de Von Recklinghausen también se ha relacionado con la presencia de leiomiosarcomas¹⁸.

El diagnóstico se realiza con las técnicas habituales, aunque ninguna de ellas indica la presencia de leiomiosarcoma, por lo que el diagnóstico definitivo y el lugar primario de origen sólo puede realizarse mediante exploración quirúrgica y el subsecuente análisis histopatológico tras la escisión¹⁹.

La cistoscopia muestra una tumoración con forma de hongo, con áreas de desprendimiento central e incrustación cálcica¹⁵.

Es importante que las biopsias sean amplias y profundas, dado que las biopsias múltiples y superficiales son de muy baja sensibilidad en el diagnóstico anatomo-patológico del leiomiosarcoma¹⁶. Histológicamente se compone de células fusiformes^15,18 con características anaplásicas y elevado número de mitosis¹⁴.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con otros tumores vesicales con patrón fusocelular, como el leiomioma, rabdomiosarcoma, el carcinoma sarcomatoide, los nódulos proliferativos de células del huso y el pseudotumor inflamatorio^14,16. Es esencial el diagnóstico diferencial de los pseudosarcomas inflamatorios, lesión que aparece como consecuencia de cirugías previas, sobretodo resecciones transuretrales, para evitar la realización de una cirugía cruenta innecesaria^16,20.

El diagnóstico inmunohistoquímico confirma el origen muscular, siendo necesaria la utilización de métodos inmunohistoquímicos cuando se trata de tumoraciones muy indiferenciadas^14,15,18. En estos, la presencia de desmina, vimentina y actina músculo específica confirma el diagnóstico de leiomiosarcoma, también se ha descrito la positividad a los antígenos epiteliales de membrana y a la citoqueratina¹⁸. Para algunos autores las tinciones inmunohistoquímicas son siempre necesarias²⁰. La microscopia electrónica muestra por un prominente retículo endoplásmico rugoso y abundantes filamentos intracitoplasmáticos¹⁸.

La aplicación de técnicas de biología molecular, nos permiten diferenciar entre leiomiomas y leiomiosarcomas. Una de ellas, es la medición del contenido en DNA presente en el tumor. En el trabajo de Martin et al¹. los leiomiomas presentaban un DNA diploide, mientras que los leiomiosarcomas presentaban un DNA tetraploide o aneuploide. Otra de las técnicas que nos permite realizar un diagnóstico diferencial con el leiomioma, es la actividad proliferativa del MIB-1, siendo esta significativamente más alta en los leiomiosarcomas que en los leiomiomas, aunque estos también expresan dicha actividad¹.

Aunque las características histológicas de los leiomiosarcomas vesicales son similares a las de tumores malignos del músculo liso con origen en otros lugares, los rasgos característicos para predecir su comportamiento y los criterios para diferenciar los leiomiosarcomas de los leiomiomas, no están bien establecidos.

Las dos series más amplias y con mayor seguimiento son las de Mills et al.¹ y Martin et al.⁸ quienes proponen diferenciar entre leiomiosarcomas de alto y bajo riesgo en función del número de mitosis por 10 campos de gran aumento (CGA), de manera que si presentan menos de cinco mitosis por 10 CGA, se trata de un tumor de bajo riesgo, y si por el contrario, presentan más de cinco mitosis por 10 CGA, se consideran de alto riesgo. Presentando un comportamiento radicalmente opuesto, con una mediana de supervivencia de 7 meses para los de alto riesgo y de 65 meses para los de bajo riesgo. A su vez, refieren que el pronóstico de los tumores de bajo riesgo empeora cuando estos se encuentran infiltrando la muscular propia, aumentando el riesgo de metástasis y recidiva local. La particularidad del caso que presentamos, es que se trata de un tumor de alto riesgo, confinado a la capa muscular de la submucosa, con la capa muscular propia integra, su evolución ha sido tórpida, con una recidiva local al año y posteriores recidivas locales, sin evidenciar, lesiones metastáticas en ningún momento. También se ha estudiado el grado de necrosis tumoral, considerándose por algunos autores como el mejor parámetro pronóstico^14,15.

Las metástasis suelen asentar en pulmón, hígado e intestino^14,15. Aunque no existe un consenso claro respecto al tratamiento, se ha propuesto desde la resección endoscópica seguida de tratamiento con láser hasta la cistectomía^14,18, con o sin tratamiento complementario. La resección completa es el único tratamiento eficaz^15,20 probablemente por el potencial invasivo de estas lesiones, por lo que la cirugía radical continúa siendo el tratamiento de elección^1,8,14. Algunos autores proponen la cistectomía parcial en aquellos casos en los que la localización tumoral permite una exéresis del tumor con márgenes quirúrgicos adecuados¹⁸ de al menos 2 cm de tejido sano¹⁴. Otro planteamiento para realizar tratamiento conservador, son aquellos tumores de mínima actividad mitótica y ausencia de atipia celular, por ser tumores que raramente recidivan¹⁶.

Respecto a los tratamientos complementarios, bien neoadyuvante o adyuvantes, no hay mucho consenso y se reservan como parte de un tratamiento multimodal de leiomiosarcomas de alto grado y metastáticos. Se considera que no son radiosensibles^10,14,15 por lo que sólo, en casos con enfermedad residual está indicada la radioterapia¹⁶ y la quimioterapia se reserva para los casos con diseminación sistémica aunque con pobres resultados. Se ha utilizado poliquimioterapia con Ciclofosfamida, Vincristina y Doxorrubicina¹⁴. Así como pautas de quimio-radioterapia neoadyuvante, con quimioterapia intraarterial con Cisplatino, Metrotexate y Pirarrubicin y radioterapia externa con 40Gy, para conseguir disminución de la masa tumoral previa a la cirugía²¹, e incluso se han realizado transplantes de medula ósea, como último esfuerzo terapéutico²².

Se han descrito casos de regresión espontánea de la enfermedad residual 5 meses después de finalizar un tratamiento con quimioterapia²³ y sin evidencia de enfermedad 51 meses después del diagnóstico.

En general, el comportamiento de estos tumores es muy agresivo, con menos de un 40% de pacientes libres de tumor después de la resección. Todos los leiomiosarcomas de vejiga tienen potencial metastático, aunque los de alto riesgo presentan un comportamiento más agresivo^1,8 con la supervivencia a 5 años del 63%¹⁵.

El diagnóstico temprano, la cistectomía, radioterapia y quimioterapia, parecen mejorar el pronóstico²⁴.

 

Conclusión

Los leiomiosarcomas vesicales son tumores agresivos que se caracterizan por su recurrencia. Su diagnóstico diferencial con el leiomioma condiciona la actitud terapéutica, debiendo ser agresiva y multimodal por su agresivo comportamiento.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Jorge Rioja Zuazu
Departamento de Urología Clínica Universitaria.
Universidad de Navarra.
Av. Pío XII 36 - Pamplona 31080.
Tel.: 948 255 400
E-mail autor: jriojazu@gmail.com

Trabajo recibido: septiembre 2007
Trabajo aceptado: octubre 2007