NOTA CLÍNICA

 

Cistitis y hematuria por Corynebacterium striatum. A propósito de un caso y revisión de la literatura científica

Cystitis and haematuria due to Corynebacterium striatum. A case report and review

 

 

Alicia Beteta López^a, María Teresa Gil Ruiz^a, Lorena Vega Prado^a y Miguel Fajardo Olivares^b

^aSección de Microbiología, Hospital Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo, España
^bServicio de Microbiología, Hospital Universitario Perpetuo Socorro, Badajoz, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Presentamos un caso de infección del tracto urinario inferior no complicada por Coryne-bacterium striatum en una paciente ambulatoria y sin factores de riesgo predisponentes. C. striatum es una bacteria saprofita de la piel y las mucosas, que se ha relacionado ocasionalmente con la infección en pacientes hospitalizados o inmunodeficientes con enfermedades subyacentes. Concluimos que este microorganismo debe considerarse un patógeno emergente, tanto en pacientes inmunodeficientes como en inmunocompetentes.

Palabras clave: Corynebaterium striatum. Infección del tracto urinario. Paciente ambulatoria.

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ABSTRACT

We herewith report the first case of uncomplicated urinary tract infection due to Corynebacterium striatum in an ambulatory patient without any other predisponent risk factors. C. striatum is a ubiquitous saprophyte of human skin and mucous membranes, which has been occasionally associated with infection in patients hospitalized or immunocompromised patients with underlying diseases. We conclude that C. striatum should be considered an emerging pathogen in both immunocompetent and immunocompromised hosts.

Key words: Corynebaterium striatum. Urinary tract infection. Ambulatory patient.

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Introducción

Corynebacterium striatum es un bacilo grampositivo coreniforme que forma parte de la flora habitual de piel y las mucosas. C. striatum se ha relacionado de forma esporádica como agente causal de infecciones en distintas localizaciones¹. Así, se ha reconocido como causante de una amplia variedad de infecciones, como son sepsis², osteomielitis³, sinovitis y artritis⁴, meningitis⁵, endocarditis^6-8, infecciones pulmonares^9-10, absceso de mama¹¹, peritonitis¹², infección de heridas^13-14, queratitis^15,16 e infección intrauterina¹³. Las infecciones producidas por esta corinebacteria se han documentado con más frecuencia en pacientes hospitalizados durante largos períodos, pacientes inmunosuprimidos o pacientes con enfermedad subyacente¹⁷, aunque también se han descrito como causantes de infecciones en cualquier grupo de edad y sexo, y tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes¹⁸. Estas infecciones normalmente se han considerado de origen endógeno, aunque también se han descrito infecciones nosocomiales por este microorganismo mediante diseminación persona-persona^19,20.

 

Caso clínico

Presentamos un caso de infección del tracto urinario inferior no complicada por C. striatum, en una paciente ambulatoria y sin factores de riesgo predisponentes.

Mujer de 34 años, sin antecedentes de interés, que acudió a su médico de cabecera por disuria mantenida hasta media hora tras la micción, acompañada de microhematuria, por lo cual el médico la derivó a una interconsulta con urología. Se solicitaron un análisis sistemático de orina, un urocultivo y una ecografía del aparato urinario. En el análisis de orina y sedimento se detectaron 20-30 leucocitos/campo tras la disolución de los hematíes mediante ácido acético al 10%. No se observaron alteraciones morfológicas ni funcionales en la ecografía. Para la realización del urocultivo, la muestra de orina se sembró en agar sangre y agar CLED, y se incubó a 37 ^oC en aerobiosis. Tras 24 h de incubación, se observó en la placa de agar sangre un crecimiento puntiforme en cultivo puro > 100.000 ufc/ml, y se reincubaron las placas otro día más. Tras 48 h de incubación, se observaron unas colonias blancas de aspecto cremoso que, por tinción de Gram, correspondían a un bacilo grampositivo difteroide, catalasa positivo, cuya identificación por el sistema API Coryne (Bio-Merieux, Marcy l'Etoile, Francia) era Corynebacterium striatum (código 3100105) con un 99% de fiabilidad. Ante la posibilidad de tratarse de una contaminación del aparato genital externo, se solicitó una nueva muestra, obteniéndose idéntico resultado. La susceptibilidad antibiótica se realizó mediante el método de E-test (AB Biodisc, Suecia), en el medio Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero, utilizándose los criterios de susceptibilidad de Streptococcus grupo viridans establecidos por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). La cepa fue sensible a penicilina, ampicilina, ciprofloxacino, clindamicina y vancomicina, y resistente a claritromicina, eritromicina, doxiciclina y tetraciclina. Se inició tratamiento empírico con ciprofloxacino 500 mg/12 h por vía oral, que se prolongó durante una semana tras la confirmación del antibiograma. A las 48 h de tratamiento desaparecieron la hematuria y la sintomatología. Posteriormente, se realizó un urocultivo de control que dio resultado negativo.

 

Discusión

Las corinebacterias son un grupo de bacterias grampositivas con forma de bacilos rectos o ligeramente curvados en disposición de "letras chinas" mediante tinción de Gram. Son bacterias no esporuladas, inmóviles, aerobias, catalasa positivas, quimioorganotrofas y con un alto contenido en bases G+C (51-65%)²¹. La mayoría de las especies del género Corynebacterium forman parte de la flora habitual de la piel y las mucosas, pero no están uniformemente distribuidas, sino que algunas de ellas ocupan nichos específicos²¹. Así, C. striatum es saprofito de la piel y las mucosas, particularmente de la mucosa nasofaríngea y de la piel de las mejillas, la frente y la parte alta del tronco^22,23. A pesar de ser una de las especies más frecuentemente aisladas, en muchos casos se ha relacionado ambiguamente con la infección, existe la posibilidad de una contaminación de la muestra o una colonización sin importancia clínica, y son pocos los casos bien documentados de infección por este microorganismo²⁴. Sin embargo, en los últimos años se han publicado infecciones por este microorganismo en pacientes debilitados o inmunosuprimidos, especialmente en pacientes con catéteres intravenosos, enfermedad subyacente y tratamiento antimicrobiano previo¹⁷.

Las infecciones pulmonares causadas por C. striatum se han descrito en pacientes hospitalizados con enfermedad de base grave y tratados con antibióticos de amplio espectro, que presentaron este microorganismo como agente etiológico de enfermedad respiratoria^{9,10,13,25-28}. También existen series que señalan a esta corinebacteria como causa de infección nosocomial^19,20. Además, C. striatum se ha establecido como causa de endocarditis, en la mayor parte de los casos sobre válvula nativa^6,7,29,30, y sólo hay 3 casos descritos en la literatura científica sobre válvula protésica^8,31,32. En una revisión reciente acerca de las endocarditis producidas por microorganismos coreniformes, se establecieron diferencias significativas específicas entre los factores de riesgo y el pronóstico de cada especie implicada. Los autores documentaron 14 casos de endocarditis por C. striatum en los que esta especie fue significativamente más frecuente en adultos que en niños; en la mayoría de los casos fue de origen nosocomial y se presentó como la especie con mayor tasa de supervivencia. No se encontraron, sin embargo, diferencias significativas en cuanto a sexo y la patología grave subyacente³³.

Otras infecciones más esporádicas en las que se establece C. striatum como agente patógeno causal son osteomielitis vertebral³, artritis⁴, meningitis⁵, absceso de mama recurrente¹¹, peritonitis en un paciente de diálisis peritoneal ambulatoria continua¹², infección de heridas^13-14, queratitis^15,16 e infección intrauterina¹³. También, aunque de forma más aislada, se han publicado infecciones por esta corinebacteria en la comunidad^3,18.

Respecto a los factores de patogenicidad asociados a estos microorganismos, se sabe poco para poder explicar su aparente agresividad y sus características invasivas. Las corinebacterias no difteroides necesitan una rotura previa de la barrera epidérmica (bien sea por lesiones del paciente o de forma artificial, mediante catéteres u otros dispositivos) para producir infección⁵, ya que carecen de los determinantes de virulencia conocidos en otros microorganismos, necesarios para facilitar el paso de colonización a la infección³⁴. También la inmunidad humoral puede desempeñar un papel importante y se ha documentado una relación significativa entre los individuos sanos portadores nasofaríngeos de especies de corinebacterias y los títulos bajos no protectores de anticuerpos antitoxina diftérica³⁵. Sin embargo, en los últimos años, se han descrito numerosas infecciones por este microorganismo; actualmente se lo considera un patógeno emergente en pacientes inmunodeprimidos y con enfermedades de base importantes, especialmente a partir de catéteres intravenosos, y tratamientos antimicrobianos previos¹⁷. Así, Martín et al³⁶ (2003) aislaron C. striatum a partir de lesiones ulcerosas en el pie y de hemocultivos y demostraron, mediante técnicas moleculares, que se trataba de la misma cepa.

En cuanto a los mecanismos de transmisión, hay poco publicado hasta la fecha. Leonard et al¹⁹ (1994) documentaron la recuperación de una misma cepa de C. striatum en 11 pacientes ingresados en dos unidades adyacentes de cuidados intensivos. Sin embargo, no identificaron la fuente de infección. Brandenburg et al²⁰ (1996) también demostraron la diseminación paciente-paciente de una cepa en una unidad de cuidados intensivos. Estos autores estudiaron los factores de riesgo de los pacientes con el fin de descubrir tanto la fuente como el mecanismo de transmisión, y obtuvieron diversos factores de riesgo, como el tiempo de estancia hospitalaria, las complicaciones en el tratamiento de otras patologías y la ventilación mecánica. Asimismo, hallaron la misma cepa de C. striatum en superficies y muestras de aire cercanas a los pacientes, así como en las manos del personal sanitario de planta que atendía a estos pacientes.

La susceptibilidad frente a antimicrobianos varía según las diferentes especies de corinebacterias, por lo que se debe realizar siempre un antibiograma en aquellas cepas productoras de infección. No obstante, se puede iniciar un tratamiento empírico basado en los trabajos de Martínez-Martínez et al^37,38 (1995, 1996) y Soriano et al³⁹ (1995), quienes observaron que la mayoría de las cepas de C. striatum estudiadas presentaban susceptibilidad frente a penicilina G, betalactámicos, imipenem y vancomicina, y resistencia a clindamicina, eritromicina, ciprofloxacino, tetraciclina, rifampicina y fosfomicina, mientras que la sensibilidad a aminoglucósidos era variable. Aunque cada vez hay más estudios acerca de los patrones de sensibilidad de esta especie, se desconocen los mecanismos moleculares causantes de la resistencia de C. striatum a antimicrobianos.

 

Conclusiones

En nuestro caso, C. striatum resultó ser el microorganismo causante de la cistitis. Se aisló en dos muestras de orina consecutivas mientras la paciente presentaba síntomas de infección. Se aisló en cultivo puro y en cantidad mayor de 10⁵ ufc/ml y, además, la clínica desapareció tras el tratamiento antimicrobiano específico. No hemos encontrado en la bibliografía médica (MEDLINE 1990-2007, palabras clave: Corynebacterium striatum, ambulatory, immunosupressed, cystitis) ningún caso descrito de forma ambulatoria en un paciente sin factores de riesgo.

Finalmente, aportamos un caso de infección por una bacteria de bajo poder patógeno en pacientes no inmunodeprimidos y sin factores de riesgo, y en una localización no descrita hasta ahora. Consideramos que cualquier microorganismo aislado en una muestra clínica debería ser escrupulosamente valorado de forma conjunta, microbiológica y clínicamente, antes de descartarlo como agente productor de infección.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: alibeteta@hotmail.com
(A. Beteta López).

Recibido el 27 de noviembre de 2007
Aceptado el 13 de diciembre de 2008