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Actas Urológicas Españolas

versión impresa ISSN 0210-4806

Actas Urol Esp vol.34 no.7  jul./ago. 2010

 

ORIGINAL - CÁNCER DE PRÓSTATA

 

Progresión metastática, mortalidad cáncer específica y necesidad de tratamientos de segunda línea en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo tratados inicialmente mediante prostatectomía radical

Metastatic progression, cancer-specific mortality and need for secondary treatments in patients with clinically high-risk prostate cancer treated initially with radical prostatectomy

 

 

J. Rubio-Briones, I. Iborra, M. Trassierra, A. Collado, J. Casanova, A. Gómez-Ferrer, J.V. Ricós, J.L. Monrós, R. Dumont y E. Solsona

Servicio de Urología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

Financiación: Beca; Este trabajo ha sido apoyado por la beca PI 061619 del Instituto Carlos III (Madrid, España).

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Determinar nuestros resultados en pacientes con cáncer de próstata (CaP) de alto riesgo (AR) tratados mediante prostatectomía radical (PR) y establecer criterios pronósticos preoperatorios.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 925 PR. El seguimiento medio fue 89,8+/-53,6 meses para el grupo de CaP de AR. Siguiendo los criterios NCCN, operamos 210 (22,7%) PR de AR y 715 (77,3%) de riesgo bajo/intermedio. Se utilizó el método Kaplan-Meier para análisis de supervivencia y el modelo de Cox para el análisis multivariado de factores pronósticos para progresión metastática.
Resultados: Periodo revisado; 1986-2007. Cincuenta y cuatro pacientes de AR (25,7%) estaban libres de progresión y 8 pacientes (3,8%) murieron por otras causas libres de enfermedad. El CaP progresó en 148 pacientes (70,5%). Murieron por progresión tumoral 42 pacientes (20%) y por otras causas 25 pacientes (11,9%). Setenta y nueve pacientes de AR (38%) frente a 549 de riesgo bajo/intermedio (78,5%) no necesitaron más líneas de tratamiento (p<0,001). Los análisis uni y multivariados demostraron que tanto el score Gleason en biopsia (RR=1,922; 95% CI 1,106-3,341, p=0,020) como el estadio clínico (RR=2,290; 95% CI 1,269-4,133, p=0,006) mostraron valor pronóstico independiente para progresión metástasica, pero no el PSA.
Conclusiones: Un paciente con CaP de AR que se opere tiene un 25% de posibilidades de curarse y podrá necesitar un tratamiento multimodal en más de la mitad de los casos. Recomendamos PR en un paciente joven si el tumor se considera resecable, sobre todo si el único factor pronóstico que lo encasilla como AR es la elevación del PSA.

Palabras clave: Muerte. Gleason score. Metastasis. Predicción. Cáncer de próstata. PSA. Prostatectomía radical. Grupos de riesgo. Fallo de tratamiento.


ABSTRACT

Purpose: To determine our results in high risk (HR) prostate cancer (PCa) patients treated with radical prostatectomy (RP) and to establish preoperative prognosis factors.
Material and methods: Retrospective study of 925 RP. Mean follow-up for the HR group was 89.8+/-53.6 months. Following NCCN criteria, we operated 210 (22.7%) HR and 715 (77.3%) low/intermediate risk patients. End point was metastatic progression. Kaplan-Meier method for survival comparison among groups and Cox regression model for multivariate analysis of preoperative prognostic factors were used.
Results: Revised period; 1986-2007. Fifty-four patients (25.7%) were free of disease and 8 patients (3.8%) died for other causes free of disease. Disease progressed in 148 patients (70.5%); death due to tumour progression occurred in 42 cases (20%) and due to other causes in 25 patients (11.9%). Seventy-nine patients in HR group (38%) vs 549 low/intermediate risk group (78.5%) did not deserve further treatments (p<0.001). The uni and multivariate analysis for metastatic progression showed both Gleason score at biopsy (RR=1.922; 95% CI 1.106-3.341, p=0.020) and clinical stage (RR=2.290; 95% CI 1.269-4.133, p=0.006) showed independent prognostic value for metastatic progression, but not PSA.
Conclusions: A HR patient can be cured in a third of the cases and will need multimodal treatments in more than half of the times. We prompt surgery in a young healthy patient with a resectable tumour, mainly if just one bad prognostic factor is present and defiantly if this is just PSA elevation.

Key words: Death. Gleason score. Metastases. Prediction. Prostate cancer. PSA. Radical prostatectomy. Risk groups. Treatment failure.


 

Introducción

El tratamiento para el cáncer de próstata (CaP) clínicamente de alto riesgo (AR) está lejos de estar consensuado; las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología recomiendan prostatectomía radical (PR) con una expectativa de vida mayor de 10 años con un grado C de recomendación1. Series relevantes2,3 muestran resultados en supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia cáncer específica (SCE) comparables a combinaciones de radioterapia (RT) y hormonoterapia (HT)4,5.

Las posibles ventajas de la PR son la resolución de la sintomatología miccional, un mejor control local, un seguimiento y tratamientos de rescate más fáciles, la extirpación de los clones radiorresistentes y una mejor respuesta a la HT sin tumor primario en la progresión metastática6. Las desventajas se centran en la morbilidad peroperatoria y en la necesidad frecuente de tratamientos de segunda línea7.

Debido a su adaptabilidad a nuestra base de datos, hemos escogido los criterios del NCCN para definir CaP de AR como el tumor cT3a y/o Gleason en biopsia 8-10 y/o con un PSA >20ng/ml8.

Nuestros objetivos son en primer lugar conocer nuestros propios resultados en pacientes de AR en un intento de compararlos a los de la literatura para mejorar nuestra estrategia terapéutica en un futuro. En segundo lugar, establecer factores pronósticos preoperatorios o combinaciones de los mismos que puedan ayudarnos a aconsejar a nuestros pacientes ante el dilema del tratamiento frente a un CaP de alto riesgo.

 

Material y métodos

Pacientes; tras aprobación por el Comité Ético del Instituto Valenciano de Oncología, revisamos retrospectivamente 925 PR realizadas entre 1986-octubre de 2007 por 10 urólogos, abiertas o laparoscópicas, tras firmar el consentimiento informado en cada caso. Incluimos 104 pacientes tratados con HT neoadyuvante en la serie completa (11,3%), ya que la evidencia de ensayos randomizados no ha demostrado diferencias en progresión bioquímica con el grupo sin tratamiento9.

La linfadenectomía (LDN) se limitó la mayoría de las veces a la fosa obturatriz hasta 2007; a partir de esta fecha se estableció como regla la LDN extensa (paquetes obturador, ilíacos externo e internos) para el grupo de alto riesgo. Con la excepción de HT adyuvante para los pacientes con ganglios positivos, los tratamientos adyuvantes con RT u HT no se realizaron ante pacientes de mal pronóstico tras PR. La RT de rescate y/o HT se utilizaron basándose en la cinética del PSA en la progresión y a criterios pronósticos clínicos y patológicos.

Nuestros objetivos finales fueron la progresión metastática, la SCE y la supervivencia global. También cuantificamos la necesidad de tratamientos de segunda línea. La recurrencia bioquímica se consideró cuando el PSA >0,4ng/ml.

Métodos estadísticos; las comparaciones entre grupos fueron realizadas mediante el t test para variables continuas y por el chi-cuadrado para variables categóricas (test de Fisher para tabla 2). Para la comparación de supervivencia entre grupos usamos el método de Kaplan-Meier y el log rank test. En el análisis de SLP, calculamos un modelo univariado mediante el modelo de regresión de Cox para cada posible factor pretratamiento y mediante un análisis multivariado para factores pronósticos en el univariado con un nivel de significación de 10. En todos los análisis, usamos un test de bilateralidad y un valor de p <0,05 (2 colas) para considerar la significación estadística.

 

Resultados

Seguimiento; el seguimiento medio de la serie fue de 69,9 meses (+/-48,4 de desviación estándar) con un rango 1-233. Los pacientes de AR tuvieron un seguimiento medio más prolongado de 89,8+/-53,6 meses (rango 1-222). Hubo 131 (62,3%) y 64 (30,4%) pacientes de AR seguidos más de 5 y 10 años respectivamente.

Análisis descriptivo de la serie; realizamos 774 y 151 PR abiertas y laparoscópicas en el periodo de estudio. La mayoría de pacientes de AR, 203 (96,7%), fueron operados vía abierta. Los datos descriptivos de la serie se muestran en la tabla 1. Según el estadio clínico, el PSA y el Gleason de la biopsia, se crearon 2 grupos siguiendo los criterios del NCCN; grupo de AR, que incluyó a 210 pacientes (22,7%) y grupo de riesgo bajo e intermedio (BR&RI) que incluyó a 715 pacientes (77,3%).

La HT neoadyuvante se asocia al grupo de AR en la serie (p=0,001). Desde 2000, las PR realizadas en el grupo de AR corresponden al 14,6% de todas las realizadas; la figura 1 muestra la distribución de PR realizadas según los grupos estudiados. Los pacientes de AR fueron significativamente mayores HR (p=0,004) y más frecuentemente clasificados como ASA III/IV (p=0,023). No hubo diferencias en el IM entre los grupos (p=0,652). Observamos un tiempo quirúrgico mayor (p=0,018) y unas tasas de transfusión mayores (p>0,001) en el grupo de AR. La tasa de complicaciones médicas o quirúrgicas en el periodo postoperatorio (hasta 30 días) fue similar en ambos grupos (25,1% y 30,8%), sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,113). Tres pacientes, uno de AR, murieron peroperatoriamente.


Figura 1. Frecuencia de las prostatectomías radicales
realizadas durante el periodo estudiado.

 

Resultados patológicos; excluyendo a 52 pacientes con HT neo-adyuvante, 53 pacientes de AR (33,5%) y 105 (66,5%) fueron organoconfinados (<pT2b) y localmente avanzados (>pT3a) respectivamente. Para el grupo de BR&RI, estos datos fueron 421 (63,5%) y 242 (36,5%) (p<0.0001). Entre 16 tumores >cT3a, 4 (25%) fueron <pT2b; si no excluimos los pacientes con HT neoadyuvante, operamos 32 >cT3a y 8, también 25% estuvieron sobrestadiados. Obtuvimos márgenes positivos en 50,7% de los pacientes de AR frente a 31,1% en el otro grupo (p<0,001). Los mismos datos para la infiltración perineural fueron 66,3 y 40,8% (p<0,001).

En 200 casos de los de AR pudimos establecer la correspondencia entre el Gleason de la biopsia y de la pieza; en 99 casos (49,5%) coincidieron, en 48 casos (23%) se sobregradó en biopsia y en 55 pacientes (27,5%) se infragradó en los cilindros.

La LDN fue obturatriz en 190 y extensa en 6 pacientes de AR, y en 415 y 2 pacientes de BR&RI respectivamente. La media de ganglios extraídos fue de 6 (1-24), obteniendo un número significativamente mayor de pN+(25 casos, 13%) en el grupo de AR frente al otro grupo (14 cases, 3,4%) (p<0,001).

Seguimiento oncológico; con una mediana de seguimiento de 86 meses en el grupo de AR, 54 pacientes (25,7%) estaban libres de enfermedad y 8 pacientes (3,8%) habían muerto por causas intercurrentes libres de enfermedad. La enfermedad progresó en 148 pacientes (70,5%); muertes por progresión tumoral ocurrieron en 42 casos (20%) y por causas intercurrentes pero con progresión tumoral presente en 25 pacientes (11,9%); hasta la fecha de última revisión en octubre de 2009, había 42, 26 y 13 pacientes con progresión bioquímica, local o metastática respectivamente.

La figura 2 muestra clara diferencias en superviencia libre de progresión bioquímica (2a) y en supervivencia libre de progresión metastática (2b) entre ambos grupos estudiados (p<0,001). La figura 3 muestra diferencias en supervivencia global y (p<0,001) y la figura 4 en supervivencia cáncer específica (p<0,001).


Figura 2. A) Diferencias en supervivencia libre de progresión bioquímica
entre los grupos de alto riesgo (línea a puntos) y los grupos de riesgo
bajo/intermedio (línea continua). B) Diferencias en supervivencia libre
de progresión metastática entre los grupos de alto riesgo (línea a puntos)
y los grupos de riesgo bajo/intermedio (línea continua).

 


Figura 3. Diferencias en supervivencia global entre los grupos de alto
riesgo (línea a puntos) y los grupos de riesgo bajo/intermedio (línea continua).

 


Figura 4. Diferencias en mortalidad cáncer específica entre los grupos
de alto riesgo (línea a puntos) y los grupos de riesgo bajo/intermedio (línea continua).

 

Setenta y nueve pacientes en el grupo de AR (38%) frente a 549 en el grupo de BR&RI (78,5%) no necesitaron ningún tratamiento de segunda línea tras PR (p<0,001). Noventa y cuatro pacientes en el grupo de AR (45,2%) no necesitaron nunca HT. Se aplicó RT de rescate sobre la fosa prostática en 63 pacientes de AR (30,3%) frente a 96 casos (23,7%) del grupo de BR&RI (p<0,001).

Estudio pronóstico; hicimos el análisis de posibles factores pronósticos prePR con el objetivo final de la progresión metastática, incluyendo variables como el PSA (<20 vs >20ng/ml), el Gleason de la biopsia (<7 vs >8), cT (<T2b vs >cT3a), edad (<60, 61-70, >70), IMC (<25, 26-30, >30), y la clasificación ASA. La tabla 2 muestra los resultados del estudio univariado. Cuando ajustamos el modelo para variables con un nivel de significación mayor al 10%, encontramos que tanto el Gleason de la biopsia como el estadio clínico fueron estadísticamente significativos, pero no el PSA (tabla 3 y figura 5).


Figura 5. Supervivencia libre de progresión metastática según la presencia de solo
un factor definitorio de alto riesgo o más de uno. Se puede observar que la combinación
de 2 criterios ofrece la peor supervivencia (línea punteada). La definición de AR solo
por cT (línea con guiones cortos) o por Gleason en la biopsia (línea con guiones largos)
muestran un comportamiento intermedio y la inclusión en AR por presentar solo
elevación del PSA (línea continua) es predictiva de una mejor supervivencia.

 

Discusión

Un estudio reciente comparando 8 definiciones de AR en CaP demostró la gran variabilidad de tasas de incidencia dependiendo de los criterios seleccionados (4-40%). Entre 41-72% se mantuvieron libres de progresión y la mayoría sin progresión metastática a más de 10 años de seguimiento2.

Los pacientes de AR han disminuido en número; lo más frecuente es que sean encasillados como de AR más por el Gleason de la biopsia que por estadio clínico o aumento del PSA10,11. Un tercio de los pacientes con Gleason 8-10 en las biopsias pueden de hecho tener un Gleason <7 en la pieza de PR12; en nuestra serie esto ocurrió en el 23% de los casos. El tumor cT3a se objetivó en el 10,3% de una serie de 2.273 PR13, siendo su SCE similar a la de los pacientes cT2 del brazo de PR del estudio de actitud expectante frente a PR14. En nuestro análisis multivariado obtuvimos que un PSA >20ng/ml no es un factor de mal pronóstico, lo que coincide con otros investigadores15, incluso con niveles de PSA >50ng/ml16.

Clásicamente los pacientes de AR han sido tratados más frecuentemente con RT, o incluso considerados no curables y tratados de forma paliativa con HT17,18. Creemos que nuestra tasa de pacientes que operamos y que son de AR (14,6%) refleja la de otros grupos actualmente.

A cerca de las distintas opciones terapéuticas, la dificultad radica en comparar datos la mayoría de las veces obtenidos de forma retrospectiva, además de que los pacientes tratados con RT son en muchas ocasiones de peores características pretratamiento y han sido tratados en los ensayos de la RTOG con dosis inferiores a las utilizadas actualmente19. Sin embargo, cuando solo se ha considerado el grado para comparar pacientes de AR tratados con actitud expectante, operados o irradiados, el riesgo de muerte por progresión tumoral más bajo se obtuvo en el grupo de pacientes operados en un estudio unicéntrico20. Cuando los usados son los criterios del NCCN para seleccionar los pacientes tratados por RT, los resultados oncológicos son absolutamente comparables, sino mejores para la PR, entre la PR y la RT4,5.

Las tasas de SLP del Memorial a 5 y 10 años son de 58% y 50% (HR 4,4, 95% IC 3,7-5,1), las de supervivencia libre de progresión metastática de 88 y 78% (HR 6,5, 95% IC 5,0-8,5) y la SCE a 12 años de 91% 2,21. En nuestra serie, la SLP fue de 29,5%, la supervivencia libre de progresión metastática de 73,8% y la SCE de 80% (tabla 4).

La PR en pacientes de AR no ha demostrado que tenga una mayor tasa de complicaciones en nuestra experiencia ni peores tasas de incontinencia (datos no mostrados) comparados a los de las PR en los grupos de BR&RI. En nuestro protocolo, la preservación de bandeletas neurovasculares en el grupo de AR casi nunca se ha intentado, dado que entendemos que el propósito de preservar la función eréctil en este grupo conlleva riesgos que el paciente debe conocer21-23.

En nuestro grupo de AR, 38% de los pacientes no llevaron jamás ningún tratamiento de segunda línea, 69,7% nunca recibieron RT y lo que es más importante 45,2% nunca se trataron con HT, coincidiendo con otros autores2. Sin embargo, series con 15 años de seguimiento muestran como 78% de 841 pacientes con tumores cT3 requieren RT u HT en el seguimiento22.

El ensayo de la EORTC 22.911 randomizó pacientes con tumores pT3 o márgenes positivos a recibir RT adyuvante (50 Gy) u observación, observando que la tasa de SLP mejoró de 78% a 85% (p=0,0009), pero las tasas a 5 años de supervivencia libre de metástasis, SCE y supervivencia global no se diferenciaban24. Este hallazgo se ha repetido en otras series más pequeñas y no randomizadas16,23. En el estudio de la SWOG 8794, 425 HR pacientes fueron randomizados a recibir 60-64Gy sobre la fosa prostática u observación, demostrando por primera vez que la RT adyuvante reducía significativamente el riesgo de metástasis, a pesar de un uso hasta el doble de veces de HT en la rama de observación25.

En cuanto a la RT de rescate en el seguimiento de pacientes de AR operados, se ha demostrado que incluso un paciente con un PSADT rápido y/o un Gleason 8-10 tiene una probabilidad no desdeñable de respuesta duradera si además tenía márgenes positivos y la RT se administró con un PSA <2ng/ml26. En otro estudio, la RT de rescate se relacionó con un aumento de hasta 3 veces de la SCE comparándose al grupo que no la recibió (HR 0,32; 95% IC 0,17-0,69, p=0,003), siendo ese beneficio limitado a los pacientes con un PSADT menor de 6 meses e independiente del GLeason y del estadio patológico, así como independiente de cuando a la RT de rescate se asoció HT27.

Nosotros seguimos las Guías de la Asociación Europea de Urología y usamos solo HT adyuvante en casos de adenopatías postivas28. Datos procedentes de CaPSURE muestran que los pacientes de AR tratados inicialmente con RT tienen una probabilidad hasta 3,5 veces mayor de recibir HT adyuvante que los tratados con PR11. Otro factor a tener en cuenta es la problemática del fallo local tras RT, que se ha valorado como el factor predictor más importante para el desarrollo de metastásis en un análisis multivariado29; además todos los urólogos sabemos de la dificultad del control local de la sintomatología miccional obstructiva y del dolor ante una recidiva post RT.

Reconocemos las limitaciones de nuestro trabajo; su carácter retrospectivo reproduce la experiencia real de nuestra actividad. De hecho, colegas radioterapeutas de nuestro centro revisaron los resultados de RT de la rescate y encontraron que la mediana de tiempo para su administración desde la PR fue de 22 meses, y que la mediana de PSA pre RT de rescate >2ng/ml en 55% de los casos, determinando este último dato como el peor factor pronóstico en su análisis multivariado para el desarrollo de progresión bioquímica30. Nuestro protocolo ha sido siempre la RT de rescate con una dosis de 66Gy (rango 60-70), pero su aplicación ha ido adelantándose progresivamente frente a una progresión bioquímica durante los últimos 4 años. Anteriormente, era más frecuente esperar hasta que la recidiva local macroscópica pudiera ser demostrada. Esta es una de las razones por las que podemos intuir que los resultados globales de nuestra serie de PR en CaP de AR sean ligeramente inferiores a la los de la literatura. Pensamos por ello que nuestros resultados en este grupo puedan mejorarse en un futuro aplicando la RT de rescate antes, perfeccionando nuestras LDN extensas y seleccionando pacientes para PR con solo un criterio de mal pronóstico de los 3 del NCCN, principalmente si el mismo es un incremento del PSA.

Para concluir, frente a un paciente con un CaP de AR, le informamos que la prostatectomía radical lo puede curar como monoterapia en un 25% de los casos, advirtiéndole que puede necesitar un tratamiento multimodal en más de la mitad de los casos. Aconsejamos la cirugía abierta o laparoscópica frente a un paciente joven con un tumor que se considere resecable, sobre todo si solo tiene un factor de mal pronóstico y claramente si este es la elevación del PSA (figura 5). La mejor estrategia para este grupo de pacientes probablemente radique en un enfoque multimodal, pero este aún está pendiente de ser protocolizado.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Agradecimientos

Este trabajo no hubiera sido posible sin la asistencia técnica de la Data Manager del Servicio de Urología del IVO, Vanesa Pérez. Agradecemos al Instituto Carlos III de Madrid su apoyo con la beca para distintos estudios sobre cáncer de próstata de la que se ha beneficiado este trabajo.

 

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Dirección para correspondencia:
jrubio@fivo.org
(J. Rubio-Briones)

Recibido 14 Enero 2010
Aceptado 31 Marzo 2010

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