CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

A propósito de un cáncer de vejiga neuroendocrino mixto

An approach to a mix neuroendocrine bladder cancer

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El cáncer de vejiga neuroendocrino es una patología poco frecuente. Esta variedad de tumores es más frecuente en el pulmón y el tracto gastrointestinal. Dentro de los tumores neuroendocrinos de vejiga, el subtipo más frecuente es el de células pequeñas, descritos hasta el momento más de cien casos; menos común en estos tumores es el de células grandes, encontrando hasta la actualidad cuatro casos descritos en la literatura científica. Y en caso del paciente que nos ocupa, la celularidad mixta de carcinoma neuroendocrino de célula pequeña y carcinoma neuroendocrino de células grandes solo se ha descrito hasta el momento actual, según nuestro conocimiento, en un caso¹.

Presentamos el caso de un varón de 71 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hernia de hiato, hipoacusia, fibrilación auricular paroxística y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Era ex fumador y agricultor con exposiciones frecuentes a pesticidas. Estaba en tratamiento con α-bloqueantes por hiperplasia benigna de próstata.

En octubre de 2002 consultó por un episodio de hematuria macroscópica con coágulos, sin otra sintomatología acompañante, observando en cistoscopia una neoformación pediculada sólida, de color blanquecino y de 2,7cm de diámetro mayor en la cara anterior de la vejiga. Un mes después se realizó resección transuretral de la vejiga cuyo informe anatomopatológico se informó como carcinoma urotelial grado 3 con infiltración de la capa muscular (pT2G3), sin imágenes de invasión vascular ni infiltración perineural. Los estudios posteriores de extensión (tomografía axial computarizada abdominopélvica y de tórax) resultaron negativos.

En diciembre de 2002 se realizó cistectomía parcial, ya que el paciente, por su patología respiratoria de base, no podía ser sometido a cistectomía radical. El postoperatorio concluyó sin incidencias que destacar.

En el informe anatomopatológico destacaba la infiltración de las capas musculares de la vecindad del borde quirúrgico lateral. Histológicamente correspondía a una neoplasia indiferenciada dispuesta en nidos sólidos en cuyo seno se identificaban frecuentes rosetas, abundantes figuras de mitosis y focos de necrosis, incluyendo dos poblaciones celulares entremezcladas entre sí (figura 1), una de las cuales era de tamaño intermedio con escaso citoplasma y núcleos regulares de cromatina granular con moldamiento nuclear (figura 2). Junto a estas se identificaban áreas donde las células, aunque presentaban cromatina granular, eran de tamaño intermedio-grande incluyendo moderado citoplasma (figura 3). Inmunohistoquímicamente, las células presentaban positividad intensa y difusa para citoqueratina de amplio espectro y marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina y cromogranina).

Figura 1. Vista al microscopio de dos poblaciones celulares
entremezcladas.

 

Figura 2. Vista al microscopio de células de tamaño intermedio
con escaso citoplasma y núcleos regulares.

 

Figura 3. Vista al microscopio de células que, aunque presentan
cromatina granular, son de tamaño intermedio-grande.

 

La diferenciación neuroendocrina se confirmó inmunohistoquímicamente y se informó como células tumorales con positividad intensa para citoqueratina, enolasa neuronal específica y positividad ligera y difusa para sinaptofisina; la cromogranina era negativa. El informe definitivo fue de carcinoma neuroendocrino mixto de alto grado de malignidad, carcinoma indiferenciado de célula pequeña y carcinoma neuroendocrino de célula grande infiltrando la capa muscular superficial y profunda con afectación perineural.

Recibió, entre diciembre de 2003 y marzo de 2004, cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante con paclitaxel-carbol, con buena tolerancia.

Hasta la actualidad, los controles por cistoscopia y citología urinaria que se realizan semestralmente así como la tomografía axial computarizada abdominopélvica no evidencian recidiva local ni metástasis a distancia del proceso tumoral.

El primer caso descrito de un carcinoma neuroendocrino primario de vejiga fue en el año 1986 por Abenoza et al². Se han publicado más de un centenar de tumores neuroendocrinos de células pequeñas primarios de vejiga, diversos casos de tumores de células pequeñas y adenocarcimas. Pero solo hemos encontrado, en la literatura médica actual, un caso de tumor primario de vejiga neuroendocrino con celularidad mixta, de células pequeñas y grandes^1,3.

La etiología del tumor primario de vejiga neuroendocrino es, hasta el momento, muy discutida, aunque la hipótesis con mayor número de adeptos apunta a un carcinoma urotelial de alto grado.

Los factores de riesgo implicados son por el número reducido de casos conocidos una incógnita aunque, si extrapolamos los aparecidos en los tumores neuroendocrinos de vejiga, parecen incluir el varón en torno a la séptima década de la vida.

La presentación clínica no parece diferir mucho de los clásicos tumores del urotelio, con hematuria macroscópica.

El tratamiento de elección en estos tumores probablemente sea la cistectomía radical, aunque en el caso que aportamos, la cistectomía parcial se ha acompañado de un período libre de enfermedad de cinco años; la quimioterapia adyuvante parece tener un papel importante, aunque aún por definir. El papel de la radioterapia coadyuvante aún no ha sido definido. Los carcinomas neuroendocrinos de células grandes de la vejiga parecen sensibles a la quimioterapia y es nuestro caso concreto.

El pronóstico, en general, de los carcinomas neuroendocrinos de vejiga, parece ser fatal^4,5, fundamentalmente por el estadio avanzado en el que son diagnosticados los pacientes hasta el momento descritos en la literatura médica, especialmente para los carcinomas neuroendocrinos de célula grande, pronóstico que viene marcado por su precoz infiltración en profundidad. Tanto las complicaciones del crecimiento local como las metástasis a distancia marcan el mal pronóstico de estos tumores⁶. El diagnóstico diferencial temprano se hace especialmente importante, de cara al tratamiento específico.

 

P. Navarro Medina^a, C. Camacho García^b, A. Blanco Diez^a, E. Barroso Deyne^a, J. Armas Molina^a, J.L. Artiles Hernández^a y N. Chesa Ponce^a
aServicio de Urología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España
^bServicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España

 

Bibliografía

1. Quek M.L., Nichols P.W., Yamzon J., Daneshmand S., Miranda G., Cai J., et al. Radical cystectomy for primary neuroendocrine tumors of the bladder: The university of southern California experience. J Urol. 2005; 174:93-6.        [ Links ]

2. Abenoza P., Manivel C., Sibley R. Adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation of the urinary bladder. Clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study. Arch Pathol Lab Med. 1986; 110:1062-6.        [ Links ]

3. Ali S., Reuter V., Zakowski M. Small cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic study with emphasis on cytologic features. Cancer. 1997; 79:356-61. 444.        [ Links ]

4. Lee K.H., Ryu S.B., Lee M.C., Park C.S., Juhng S.W., Choi C. Primary large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Pathol Int. 2006; 56:688-93.        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
patricionm@terra.es
(P. Navarro Medina)