CARTA AL DIRECTOR

 

Cabestrillos: ¿por qué tantos?

Slings: why so many?

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

En la década pasada los cabestrillos conquistaron la posición de técnica de elección para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Es curioso que un concepto de inicios del siglo pasado se haya difundido en el medio urológico, podemos decir recientemente. Varios factores determinaron la popularización de los cabestrillos, sobre todo el hecho de que las suspensiones con agujas no resistieran la prueba del tiempo¹, y también la variedad de cambios en los paradigmas y la propia evolución de los biomateriales.

El refinamiento de las técnicas quirúrgicas propicio que los procedimientos mínimamente invasivos obtuvieron los mismos resultados que los cabestrillos autólogos, con disminución de la morbilidad, del tiempo operatorio y la mejoría en la recuperación postoperatoria. Así, los cabestrillos, inicialmente indicados apenas para los casos más complejos de incontinencia urinaria, principalmente IUE tipo III, pasaron a ser la técnica de elección para todos los casos con disminución de la morbilidad debido a los buenos resultados a largo plazo. La presencia de cistocele, que puede ser reparado de manera concomitante, no contraindica el empleo de cabestrillos.

McGuire introduce el concepto de apoyo posterior de la uretra sin tensión. Esto significó el fin de la idea que advocaba la corrección de la IUE por la colocación del cuello vesical en una posición retropúbica alta, concepto responsable de gran número de disfunciones miccionales y enteroceles altos. Luego la teoría integral, que entre sus postulados abogaba por la creación de neo-ligamentos con mallas sintéticas y hablaba del valor de los ligamentos pubo uretrales. Tal teoría difundió aún más el concepto de la corrección sin tensión, lo que llevo a la simplificación de la técnica, a eliminar la utilización de fascia autóloga y también de las suturas para mantener el cabestrillo en posición, creando también el concepto de cabestrillo autofijable. Más allá de ello, la colocación de la tela a nivel de la uretra media contribuyó significativamente a la disminución de la retención urinaria en el postoperatorio.

Delorme desarrolló el cabestrillo transobturatriz utilizando un abordaje mínimamente invasivo y se enfatizaron los principios de la biocirugía, como el refuerzo de los ligamentos uretro-pélvicos con tela de polipropileno no filamentar y sin suturas. El cabestrillo transobturatriz es de fácil ejecución e implica bajísima morbilidad. En cuanto a los cabestrillos reajustables, la presencia de astas multicónicas de silicona permitieron por primera vez el ajuste en ambas direcciones. Éstas inducen la formación de una cápsula fibrosa, que funciona como un túnel, en el interior del cual puede ser reajustada. Para eso basta identificar una de las extremidades de cada asta y traccionarla en el sentido deseado.

¿Por qué tantos cabestrillos? La explosión de los slings es un fenómeno multifactorial. Según Stanton² el cabestrillo ideal debe ser resistente, estar disponible, ser reajustable y que pueda reemplazarse. Desde el punto de vista científico, un metanálisis realizado con los auspicios de la American Urological Association evidenció los malos resultados a largo plazo producidos por las correcciones por vía vaginal y por las suspensiones con agujas³. Los resultados obtenidos con las colposuspensiones retropúbicas y los cabestrillos son comparables a largo plazo. Desde el punto de vista clínico, los cabestrillos mínimamente invasivos representan un gran avance de las técnicas quirúrgicas, reduciendo al mismo tiempo morbilidad, tiempo quirúrgico, convalecencia y curva de aprendizaje. Innegablemente también influye el papel de la biotecnología en la creación de nuevos materiales y de nuevos instrumentos. De esta manera se explica la cantidad de cabestrillos existentes; pero… ¿por qué tantos? La respuesta es porque hasta el momento no hay evidencia de cuál es el mejor.

 

P. Palma^a y R. Capmartin Salinas^b
aProfesor Titular de Urología. Sección Urología Femenina, División Urología, Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP), San Pablo, Brasil
^bDivisión Ginecología-Urología Femenina y Piso Pélvico, Hospital Universitario de San Ignacio,
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

 

Bibliografía

1. Palma P.C.R., Riccetto C.L.Z., Dias Filho A.C., Dambros M., Thiel M., Netto N.R. Is anterior vaginal wall sling a good alternative for intrinsic sphincter insufficiency?. Int Braz J Urol. 2002; 28:349-55.        [ Links ]

2. Stanton S.L., Brindley G.S., Holmes D.M. Silastic Sling for urethral sphincter incompetence in women. BJOG. 1985; 92:747-50.        [ Links ]

3. Leach G.E., Dmochowski R.R., Appel R.A., Blaivas J.G., Hadley H.R., Luber K.M., et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female urinary stress incontinence. J Urol. 1997; 158:875-80.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
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(P. Palma)