DESTREZA E INGENIO

 

Nueva técnica para la ureterectomía distal y excisión de manguito vesical

A Novel Technique for Distal Ureterectomy and Bladder Cuff Excision

 

 

R. Sotelo^a, D. Ramírez^a, O. Carmona^a, E. di Grazia^a, R. de Andrade^a, C. Giedelman^a, Z. Pascal^b, I. Gill^b y M. Desai^b

^aInstituto Médico La Floresta, Caracas, Venezuela
^bUniversity of Southern California, Los Angeles, EE. UU

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: Se describe un novedoso abordaje endoscópico y se hace una revisión de la literatura para la disección «en bloque» del uréter distal y el manguito vesical durante la nefroureterectomía radical laparoscópica, usando un puerto único multicanal transvesical con pneumovejiga (pneumovesicum).
Materiales y método: El procedimiento se llevó a cabo en un hombre de 80 años de edad, con historia de hematuria macroscópica debida a carcinoma de células transicionales (CCT) en la pelvis renal izquierda, sin historia previa de CCT en vejiga. Se realizó una nefroureterectomía radical laparoscópica y el uréter fue disecado hasta la inserción en la vejiga y fue clipado. Un dispositivo de puerto único multicanal (single-port) fue insertado transvesicalmente y se estableció la pneumovejiga. Se practica una incisión de la vejiga en todo su grosor alrededor del uréter, y se va realizando una movilización intravesical del uréter distal. Subsecuentemente, se realiza un cierre hermético del defecto vesical. El uréter distal, junto con el manguito vesical, se liberan laparoscópicamente y se extraen en bloque con el espécimen.
Resultados: El tiempo operatorio (nefroureterectomía radical laparoscópica, LDRP y escisión del manguito vesical por puerto único) fue de 6 horas y 15 minutos. El tiempo del manguito vesical fue de 45 minutos. No hubo complicaciones intra o postoperatorias y la sonda fue retirada al sexto día de la cirugía. El análisis histopatológico mostró CCT comprometiendo el riñón, pT3G3 pN0 (0/7).
Conclusión: La técnica de abordaje del uréter distal y el manguito vesical aún no ha sido estandarizada. El manejo del manguito vesical con un puerto único multicanal es factible. Estudios adicionales son necesarios para identificar cuál es el mejor abordaje para el manejo del uréter distal durante una nefroureterectomía laparoscópica.

Palabras clave: Nefroureterectomía radical laparoscópica, Manguito vesical, Carcinoma de células transicionales (CCT), Puerto único multicanal. LESS.

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ABSTRACT

Introduction: We describe a novel endoscopic approach and provide a literature review for the "en bloc" dissection of the distal ureter and bladder cuff during laparoscopic radical nephroureterectomy using a transvesical single port approach under pneumovesicum.
Materials and methods: The procedure was performed in an 80-year old male with a history of gross hematuria due to left renal pelvic TCC and no history of prior bladder TCC. Laparoscopic radical nephroureterectomy was performed and the ureter was dissected down to the bladder and clipped. A single-port device was inserted transvesically and pneumovesicum established. A full thickness incision of the bladder around the ureter was performed with progressive intravesical mobilization of the distal ureter. Subsequently, a water-tight closure of the bladder defect was achieved. The distal ureter, together with the bladder cuff, was then delivered en bloc laparoscopically with the specimen.
Results: The operating time (LESS radical nephroureterectomy, RPLND, and bladder cuff excision) was 6hours and 15minutes. The bladder cuff time was 45minutes. There were no intra or postoperative complications and the catheter was removed after 6 days. Histopathological analysis showed kidney-invasive papillary urothelial cancer, pT3 pN0 (0/7) G3.
Conclusion: The distal ureter and bladder cuff techniques have not yet been standardized. Management of the bladder cuff with a single port is feasible. Additional studies are needed to identify the best approach for management of the distal ureter at the time of laparoscopic nephroureterectomy.

Key words: Laparoscopic radical nephroureterectomy, Bladder cuff, Transitional cell carcinoma, Single port, LESS.

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Introducción

La nefroureterectomía radical abierta se realiza por incisión abdominal en la línea media o a través de dos incisiones (flanco y zona abdominal inferior) para la resección adecuada del uréter intramural con manguito vesical. Los nuevos abordajes laparoscópicos presentan la ventaja de limitar el tamaño y número de incisiones, ventaja que se traduce en una reducción significativa de la estancia en el hospital y del periodo de recuperación postoperatoria.

Desde que se hiciera la primera descripción de una nefroureterectomía radical por laparoscopia (NURL) en 1991¹, se ha llegado a conclusiones positivas respecto a su viabilidad en diversos estudios en los que se exploraba la seguridad oncológica de esta técnica^2,3.

No obstante, está aún por resolver en gran medida cuál podría ser la técnica óptima para la realización de la ureterectomía distal con retirada del manguito vesical durante la nefroureterectomía laparoscópica. Existe una amplia diversidad de técnicas que se centran en la resección transureteral del manguito vesical y el uréter distal. En algunos métodos se postula la realización de la nefrectomía en primer lugar, mientras que otros se ocupan primeramente del uréter distal^4-6.

La inquietud surgía de la capacidad que podría ofrecer la laparoscopia, con técnicas mínimamente invasivas, de retirar la totalidad del uréter distal con el manguito adyacente afectado por el cáncer vesical, al tiempo que se seguían los principios de la cirugía abierta⁷.

En el presente artículo describimos una técnica novedosa consistente en un abordaje totalmente endoscópico para la disección en bloque del uréter distal y el manguito vesical durante la nefroureterectomía radical laparoscópica, utilizando un abordaje transvesical en «puerto R». El equipo y el instrumental se detallan en la Tabla 1.

 

Material y métodos

El procedimiento se llevó a cabo en un varón de 80 años al que se había diagnosticado un gran carcinoma de células transicionales (CCT) pélvico renal izquierdo detectado al examinar una hematuria macroscópica. Se programó una nefroureterectomía radical por cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) y una resección transvesical del uréter distal y el manguito vesical.

Técnica quirúrgica

Se colocó al paciente en decúbito lateral y se empleó un abordaje transperitoneal, introduciendo el puerto R de manera transumbilical mediante técnica Hasson abierta. Se insertó otro trócar de 5mm en el sitio previsto para el puerto único transvesical en el pliegue cutáneo suprapúbico, utilizándose para la retracción durante la nefroureterectomía. Se llevó entonces a cabo una nefroureterectomía radical LESS con ligadura temprana del uréter proximal. Se dejó en el abdomen el riñón movilizado.

La vejiga se llenó con 350ml de solución salina para la colocación del dispositivo de puerto R. La incisión suprapúbica de 5mm se amplió hasta los 2,5cm para usar un dispositivo multicanal.

Después de establecer la pneumovejiga e identificar el orificio uretral, marcamos el manguito vesical. Se practicó una incisión del manguito vesical cubriendo la totalidad de su grosor y se procedió a una movilización intravesical progresiva del uréter distal (fig. 1-3). A continuación, se realizó un cierre hermético del defecto vesical mediante sutura intracorpórea con ligadura extracorporal del nudo (figs. 1 y 4). Después se insertó el catéter Foley en la vegija. El último paso consistió en el cierre de la cistostomía anterior.

Figura 1. Vista endoscópica. A. Incisión de pared periureteral vesical en todo su grosor.
B. Cierre del defecto mural con sutura intracorpórea y ligadura extracorpórea.

Figura 2. Incisión de la pared periureteral vesical.

Figura 3. La tracción intravesical y disección del uréter distal.

Figura 4. La liberación del uréter y el cierre hermético del defecto vesical.

 

Resultados

El tiempo operatorio sumó un total de 6 horas y 15 minutos, sin que se consignasen complicaciones intra o postoperatorias. El catéter se retiró a los 7 días. El análisis histopatológico indicó la existencia de cáncer urotelial papilar, pT3 pN0 (0/7) G3 (es decir, no se detectaron metástasis en ninguno de los 7 ganglios disecados). Se decidió realizar una linfadenectomía locorregional por la identificación de un ganglio linfático paraaórtico sospechoso. El paciente permanecía libre de enfermedad al cabo de 6 meses de seguimiento (fig. 5).

Figura 5. Tres meses posoperatorio. A. Cicatriz intravesical. B. Aspecto externo.

 

Discusión

Sigue vigente la controversia sobre cuál podría ser el mejor abordaje del manguito vesical en nefroureterectomía radical laparoscópica (NURL). Se ha descrito un gran número de técnicas para la disección del uréter distal durante la nefroureterectomía laparoscópica, incluyendo los abordajes transvesicales o extravesicales, la endoscopia transureteral, el pinzado laparoscópico del manguito vesical o combinaciones de varias técnicas^8-16 (Tabla 2). En algunos métodos se realiza en primer lugar la nefroureterectomía, mientras que en otros se presta atención en principio al manguito vesical. Resulta difícil encontrar un abordaje laparoscópico adecuado para el manguito vesical, y esa es la razón por la que ha proliferado tal diversidad de alternativas distintas. Con algunas de ellas se corre el riesgo de que la excisión del meato uretral sea incompleta, o que no se realice un cierre hermético adecuado del defecto. Con la utilización de robots se ha informado de reduplicación en el abordaje transvesical abierto. No obstante, ha presentado el inconveniente de que se hiciese necesario crear una vejiga bivalva. Otros han argumentado que si se planea practicar una incisión en la zona inferior del abdomen para extraer el riñón debe utilizarse la misma para el abordaje abierto de vejiga. Por desgracia, este tipo de abordaje resulta problemático en pacientes obesos, y tiene el inconveniente de la creación de la vejiga bivalva o de producir una escisión extravesical incompleta.

Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes, y ello hace destacar que la NURL produce resultados oncológicos comparables a los de la cirugía abierta. La principal preocupación es la posible diseminación de metástasis intraabdominales y el sembrado de células cancerígenas en los puertos. No obstante, existen muy pocas referencias a este asunto en la literatura^4,15.

En cuanto a los resultados oncológicos, se ha informado recientemente de una serie que compara las tres formas distintas de tratar el uréter distal y el manguito vesical (esto es, resección transureteral, circuncisión del uréter distal sólo por laparoscopia o mediante cirugía abierta tras movilización laparoscópica del riñón). Se han comparado también aquellas técnicas que dejan una herida vesical que cierra espontáneamente con sonda. Estos casos demuestran que la vejiga suturada^17,18 no muestra diferencias significativas en cuanto a riesgo de recidiva retroperitoneal o recaída. Un excelente artículo de revisión de Rassweiler et al², publicado en 2004, informaba de que no se encontraban diferencias entre estos métodos en cuanto a recidivas locales, recidivas en vejiga o distancia de las metástasis.

En la descripción original de la técnica del tirón (pluck technique) se movilizaba el uréter distal con un manguito vesical antes de la NURL. Con el paciente en posición de litotomía se resecan transureteralmente orificio ureteral, túnel y uréter intramural mediante resectoscopia estándar y con bisturí transureteral de Collin. Se actúa de esta forma hasta ver la grasa perivesical. Con este abordaje podría plantearse el riesgo de escape de células cancerígenas hacia el retroperitoneo. Por consiguiente, se pone clip en el uréter distal para impedir su migración y movilizar el uréter⁶.

Existen dos abordajes alternativos para la retirada endoscópica del uréter distal y del manguito vesical sin necesidad de cambiar al paciente de posición^13,19-26. En ambos métodos se realiza nefrectomía laparoscópica asistida por mano previa a la excisión del uréter distal con el manguito vesical. González et al utilizaron un nefroscopio offset introducido en la vejiga por un puerto practicable de 10mm. Bajo visualización directa se realizó una incisión circular de 1cm en torno al orificio ureteral con bisturí de Collins, que se introdujo por el puerto de trabajo del nefroscopio. Se retiró en bloque la totalidad del espécimen de nefroureterectomía¹³. Wong et al colocaban al paciente en posición dorsal modificada de litotomía, con el lado correspondiente al riñón afectado elevado 30^o. Este equipo practicó una excisión transuretral del manguito vesical y el uréter intramural con bisturí Collins. Se extrajo la totalidad del espécimen quirúrgico en bloque por el puerto manual; no se cerró la vejiga²⁶.

McNeil et al informaron de una revisión retrospectiva sobre datos oncológicos procedentes de todos los pacientes que pasaron por NURL (n=42) con la técnica del tirón o mediante nefroureterectomía radical abierta (NURA; n=25) a lo largo de un periodo de 8 años. Las supervivencias específicas por enfermedad comparadas no arrojaron diferencias significativas. Nueve pacientes del grupo NURA y cuatro del grupo NURL murieron a los 15,1 y 17 meses respectivamente. Todas las muertes se asociaron con la enfermedad en grado 3 estadio pT1-3¹⁹. Después de que se informase de recidivas locales tras NORU ha aumentado la inquietud respecto a que el derrame tumoral produjera recidivas perivesicales y siembra en el retroperitoneo.

Steimberg et al revisaron los métodos de desprendimiento y ligadura laparoscópica transvesical. La conclusión fue que se trata de un abordaje oncológico válido en pacientes aquejados de tumor vesical; no obstante, existen limitaciones técnicas. La técnica de grapado laparoscópico permite mantener un sistema cerrado, pero plantea el riesgo de que queden atrás segmentos de manguito ureteral y vesical. Tanto la resección transuretral del orificio ureteral como las técnicas de intususepción deben abordarse con cautela, ya que la posibilidad de siembra tumor existe⁴.

El manguito vesical grapado por laparoscopia ha sido modificado para que el grapado tenga lugar antes de practicar cualquier otra operación en la vejiga o el uréter. Después del grapado que asegura el manguito vesical, vuelve a colocarse al paciente en posición de litotomía dorsal. Para vaporizar el uréter intramural se utiliza un resectoscopio roller ball hasta llegar a las grapas⁶. El uso de la grapadora laparoscópica tiene también inconvenientes. Se ha cuestionado tanto la dificultad que plantea la manipulación de la grapadora en el limitado espacio de la pelvis, como su seguridad oncológica¹⁵. Hattori et al¹⁷ han informado de formación de cálculos en 3 de 53 pacientes en un periodo postoperatorio medio de 20 meses. Los cálculos se retiraron en la cistoscopia de seguimiento.

Shalhav et al encontraron evidencias de migración descendente de grapas o cálculos. También demostraron el bajo riesgo de afectar al hemitrígono contralateral tras el uso de la grapadora, con cistoscopia de seguimiento al cabo de 7 años¹⁹.

Matin y Gill²¹ han informado de cierta incidencia de recidivas en pacientes humanos para los que la cirugía incluyó el uso de dispositivos laparoscópicos de grapado, incidencia mayor que la del grupo en el que el método quirúrgico incluyó cistoscopia para mayor seguridad de la ligadura. Tsivian et al¹⁵ utilizaron el dispositivo de ligadura Atlas para la escisión de manguito vesical. Este aparato consiste en un sistema diatérmico bipolar controlado por ordenador y diseñado para un óptimo sellado de vasos de menos de 7mm de diámetro. Permite la extracción total y precisa del manguito vesical sin apertura del uréter. De esta forma, se evita el derrame al tiempo que se consigue retirar la totalidad del bloque de muestra.

Gill et al⁹ informaron de 12 pacientes que se sometieron a nefroureterectomía radical laparoscópica con instrumental microlaparoscópico transvesical (2mm) de técnica asistida, que resultó en la recuperación en bloque del uréter yuxtavesical y del manguito vesical. Las ventajas de esta técnica son: el manguito vesical es idéntico al obtenido durante la cirugía abierta; se visualiza citoscópicamente y de manera constante el orificio contralateral normal ureteral y se puede conservar; una movilización más extensiva de uréter distal, 3 a 4cm; acceso al uréter yuxtavesical por medio de cistoscopia, con lo que se facilita un procedimiento laparoscópico; la intervención por completo se puede realizar de manera extraperitoneal, sin invadir la cavidad peritoneal. Una desventaja de este abordaje es la curva de aprendizaje. Esto es debido principalmente a los 90 grados de separación entre el plano de visualización horizontal permitido por el resectoscopio transureteral y el plano de movimiento vertical de los puertos suprapúbicos y sujetador⁷.

Cheng et al¹¹ describieron un método transvesical para manejar el uréter distal en el momento de la LNU. En su método se insertaron tres Pediports de 5mm (Tyco) en la vejiga guiados por cistoscopia. Guzzo et al¹⁶ utilizaron tres trócares Step^TM de 5mm (Tyco) para el puerto de la línea media vesical, en vez del Pediport empleado por Cheng et al. El trócar Step^TM permitió más versatilidad durante la disección del uréter distal, debido a que permitió insuflación y, contrario al Pediport, también permitió la inserción de una aguja CV-23, que facilita el cierre de la vejiga. Ambos informes tienen varias ventajas^11,16. Estas incluyen: la extirpación del bloque entero del espécimen; una visualización excelente dentro de la vejiga; posibilidad más baja de la siembra del tumor a la hora del pronto cierre del orificio ureteral durante la disección del uréter distal y el uso de pneumovejiga, en vez de irrigación de fluidos.

Pathak et al²⁷ aplicaron un procedimiento diferente para abordar el manguito vesical. Emplearon un cuchillo de Collins para realizar una incisión profunda en la vejiga hasta el músculo alrededor del orificio uretérico, con un margen de menos de 5mm. Se aplicó un pinza hem-o-lock a través del uréter intramural a través del canal de trabajo recto del cistoscopio. Tras más disección con el cuchillo de Collin, el uréter intramural se liberó de la vejiga, dejándose ver grasa extravesical.

La reciente disponibilidad de nuevos instrumentos de puerto único, como el Puerto-R, ha permitido que se utilicen para la realización de cirugías intra y transvesicales. La posibilidad de conseguir el acceso de múltiples instrumentos de manera intraluminal, por medio de una única incisión cutánea, simplifica mucho el acceso y cierre de la vejiga. Inicialmente, utilizamos el abordaje de puerto único para realizar una prostatectomía simple para un HBP de gran volumen, y más tarde ampliamos su uso para realizar una ureterectomía distal. Las ventajas de esta técnica son: un manguito vesical idéntico al obtenido durante la cirugía abierta; visualización constante y conservación del orificio ureteral normal contralateral; mayor movilización del uréter distal, 3 a 4cm, yuxtavesical; cierre hermético del defecto vesical. Dado que el uréter ya se encuentra pinzado, el riesgo de derrame de CCT en el retroperitoneo es mínimo. Además, no hubo necesidad de recolocar al paciente tras completar la porción de la nefroureterectomía laparoscópica. Este abordaje cumple con los principios básicos de oncología, y consecuentemente existe menor morbilidad y el catéter se extrae antes.

Por supuesto, aun con la pequeña incisión^2,5 en la vejiga y la eliminación de vejiga bivalva, quienes proponen el abordaje extravesical tendrán sus consideraciones. Abrir la vejiga de un paciente que podría tener una metástasis de implante urotelial debido a un tumor pélvico renal podría suponer que el paciente requiera cistoscopias de control tras la nefroureterectomía para detectar y tratar recidivas tardías. Esto podría limitar las ventajas de esta técnica desde el punto de vista oncológico. Es importante reafirmar que este abordaje no se debería realizar en un paciente con antecedentes de cáncer de la vejiga o RTU de cáncer de la vejiga, o en un paciente con antecedentes de radioterapia vesical. Se necesitan más casos y seguimientos para determinar el papel de esta idea en el manejo del manguito vesical.

 

Conclusiones

El manguito vesical y la técnica de ureterectomía aún no han sido estandarizados. El manejo del manguito vesical con puerto único es viable para cirujanos que poseen habilidades laparoscópicas avanzadas. Esta técnica es mínimamente invasiva y cumple con los principios básicos de la oncología comparada con la técnica abierta. Se requieren más estudios para identificar el mejor abordaje para el manejo de uréter distal a la hora de realizar una nefroureterectomía laparoscópica.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
renesotelo@cantv.net
(R. Sotelo).

Recibido 18 Agosto 2010
Aceptado 18 Septiembre 2010