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Actas Urológicas Españolas

versión impresa ISSN 0210-4806

Actas Urol Esp vol.35 no.9 Madrid oct. 2011

http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062011000900003 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Comparación del tiempo operatorio y complicaciones entre la pieloplastia laparoscópica convencional y robótica

Comparison of the Operation Time and Complications between Conventional and Robotic-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty

 

 

E. García-Galisteoa, E. Emmanuel-Tejeroa, P. Navarro Vílcheza, J. García-Galisteob y V. Baena-Gonzáleza

aUnidad Clínica de Gestión de Urología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, España
bDepartamento de Estadística, Facultad de Ciencias, Universidad de Málaga, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Comparar los diferentes tiempos en que podemos dividir la pieloplastia laparoscópica convencional y robótica. Comparar la tasa de complicaciones entre ambos procedimientos.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de estenosis de la unión pieloureteral tratados mediante pieloplastia laparoscópica convencional y robótica con más de un año de seguimiento. Se han grabado y revisualizado todas las intervenciones. Se han medido los diferentes tiempos en que podemos dividir la pieloplastia. Se han recogido todas las complicaciones peri y postoperatorias presentadas por los pacientes. Se aplicaron las pruebas no paramétricas de Kolmogorov-Smirnov y la U de Mann-Whitney para muestras independientes utilizando un nivel de significación de 0.05.
Resultados: Han sido válidos 50 pacientes, 33 tratados con laparoscopia convencional y 17 mediante laparoscopia robótica. El tiempo de sutura, tiempo total de la intervención y la estancia hospitalaria han sido menores con una diferencia estadísticamente significativa en la pieloplastia robótica. La pieloplastia robótica ha presentado menor porcentaje de complicaciones (76,5% vs. 48,5%). Las complicaciones más frecuentes fueron las infecciones urinarias, en relación al doble J. Se han producido 2 reestenosis en la laparoscopia convencional y 1 en la robótica. Tasa de éxitos del 93,9% para la laparoscopia convencional y de 94,1% para la robótica.
Conclusiones: Aunque la tasa de éxitos es similar en ambos procedimientos, la pieloplastia robótica es un procedimiento más rápido y tiene menos tasas de complicaciones que la laparoscopia convencional.

Palabras clave: Estenosis unión pieloureteral. Tratamiento quirúrgico. Pieloplastia laparoscópica. Pieloplastia robótica. Tiempos operatorios. Complicaciones.


ABSTRACT

Objective: To compare the different times into which the convention and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty can be divided. To compare the rate of complications between both procedures.
Material and methods: A retrospective study was performed of the patients diagnosed of pyeloureteral junction stenosis and treated with convention and robotic laparoscopic pyeloplasty with more than one year of follow-up. All of the interventions were recorded and visualized. The different times in which the pyeloplasty can be divided were measured. All of the peri- and post-operative complications that occurred by the patients were collected. The non-parametric tests of Kolmogorov-Smirnov and Mann-Whitney U-Test for independent samples were applied using a significance level of 0.05.
Results: A total of 50 patients were validated. Thirty three were treated with convention laparoscopy and 17 with robotic laparoscopy. The suture time, total intervention time and time of hospital stay were lower with a statistically significant difference in the robotic-assisted pyeloplasty. The robotic pyeloplasty had a lower percentage of complications (76.5% vs 48.5%). The most frequent complications were urinary infections, in relationship to the double J. Two restenoses occurred in the conventional laparoscopy and one in the robotic-assisted. Success rate was 93.9% for the conventional laparoscopy and 94.1% for the robotic-assisted one.
Conclusions: Although the success rate is similar in both procedures, the robotic pyeloplasty is a very fast procedure and has lower rates of complications than the conventional laparoscopy.

Key words: Pyeloureteral junction stenosis. Surgical treatment. Laparoscopic pyeloplasty. Robotic-assisted pyeloplasty. Operation times. Complications.


 

Introducción

La estenosis de la unión pieloureteral (EUPU) consiste en la obstrucción al paso de la orina desde el riñón al uréter en el área donde el uréter se une a la pelvis renal. En muchos casos la EUPU puede cursar de manera asintomática siendo diagnosticada durante el estudio de otras patologías sin embargo también puede manifestarse como dolor sordo o cólico renoureteral, infección de orina y producir así mismo una progresiva pérdida de función renal1. Las causas más frecuentes son la presencia de un vaso polar aberrante, compresiones extrínsecas o la presencia de un segmento aperistáltico frecuentemente asociado con la implantación alta del uréter en la pelvis renal.

Para la resolución de esta entidad se han intentado varias opciones de tratamiento: cirugía abierta2, técnicas endourológicas retrógradas y anterógradas3, reparación laparoscópica4 y últimamente el abordaje laparoscópico asistido por el sistema robotizado Da Vinci5-7.

Nuestro objetivo en este trabajo es comparar los diferentes tiempos operatorios en que podemos dividir el procedimiento quirúrgico y ver las diferencias que existen entre el abordaje laparoscópico convencional y el robótico con el Sistema Da Vinci. Analizar qué parte del procedimiento se favorece más por el empleo del sistema Da Vinci y así identificar qué fases son susceptibles de mejorar. Así mismo compararemos la tasa de complicaciones entre ambos procedimientos.

 

Material y métodos

Pacientes y variables a estudio

Hemos realizado un estudio retrospectivo, analizando los pacientes diagnosticados de EUPU y sometidos a pieloplastia laparoscópica. Desde Enero de 2005 a Septiembre de 2008 a todos los pacientes intervenidos de EUPU se realizó una pieloplastia laparoscópica convencional (PLC) y desde Octubre de 2008 a todos los pacientes intervenidos de EUPU se realizó una pieloplastia laparoscópica robótica (PLR) con el Sistema Da Vinci. Se han seleccionado a los pacientes con más de 1 año de seguimiento. Todas las intervenciones han sido grabadas para su posterior visualización y análisis. Todas las intervenciones han sido visualizadas por dos urólogos que han ido recogiendo las distintas variables que intervienen en el estudio.

El estudio preoperatorio en todos estos pacientes, con sospecha de EUPU, consiste en gammagrafía para conocer el grado funcional del riñón afecto así como urografía intravenosa o UroTAC para localizar la estenosis y valorar su longitud. En todos los casos se ha realizado pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes y todas las intervenciones han sido realizadas por el mismo cirujano. Se han evaluado datos como el sexo, edad, pérdida sanguínea, causa de la estenosis, complicaciones y estancia hospitalaria.

Las complicaciones se han clasificado según la escala de Clavien-Dindo8. Las complicaciones perioperatorias se han identificado mediante el estudio del curso clínico y el registro de cuidados de enfermería del paciente que se recogen en su historia clínica. Las complicaciones postoperatorias se han identificado en las sucesivas revisiones en consulta externa que han sido realizadas siempre por el mismo urólogo.

El procedimiento operatorio se ha dividido en cuatro etapas. Los tiempos se han medido visualizando las intervenciones que fueron grabadas en soporte electrónico, distinguiendo: tiempo de apertura del peritoneo (desde la colocación de los trócares hasta la identificación del uréter), tiempo de disección del uréter (desde la identificación del uréter hasta el momento previo a la sección de la pelvis), tiempo de espatulación y colocación del catéter doble J y tiempo de sutura. Además se ha medido el tiempo total (desde la inducción anestésica hasta el final del procedimiento, según se registró en la hoja de anestesia) y la estancia hospitalaria.

A la hora de valorar los resultados, consideramos que la intervención ha tenido éxito si se constata en el seguimiento del paciente una mejoría de la clínica que llevó a la intervención (dolor renal o control de las infecciones) y si no existe empeoramiento de la función renal medida mediante centellograma o mediante el análisis sanguíneo de la creatinina.

Método estadístico

En primer lugar, se ha realizado un análisis exploratorio de las diferentes fases del procedimiento utilizado, que tiene por objetivo la detección de observaciones anómalas y vulneraciones de los supuestos de normalidad; paso previo para conocer si es adecuado el uso de técnicas de inferencia paramétrica o si, por el contrario, son más adecuadas las técnicas de inferencia no paramétrica.

Se plantea la hipótesis de que las poblaciones de las que proceden los datos relativos a los tiempos operatorios siguen una distribución normal, rechazando la hipótesis a un nivel de significación del 5%. Para contrastar esta hipótesis se aplica la prueba de Shapiro-Wilks a los distintos tiempos operatorios según cada técnica. Se rechazará la hipótesis de normalidad conjunta si se rechaza al menos una de las hipótesis de normalidad individuales. A fin de no aumentar más del 5% el nivel de significación establecido, se rechaza la hipótesis de normalidad asociada a cada tiempo operatorio en estudio, (de cada una de las técnicas PLC o PLR), si el p-valor correspondiente es menor del 2.5%. El rechazo de la hipótesis de normalidad en al menos una de las muestras, junto con el reducido tamaño muestral de cada conjunto de datos, es indicativo de la necesidad de aplicar técnicas de inferencia no paramétrica.

Para realizar estos contrastes se utilizarán las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y U de Mann-Whitney para muestras independientes. El rechazo al menos de una de las pruebas anteriores, indicaría la existencia de diferencias significativas entre las poblaciones de las que se han obtenido estas dos muestras. Es decir, el tiempo de operación de cada una de las técnicas es significativamente distinto.

Técnica operatoria

Se ha seguido una técnica estándar de pieloplastia laparoscópica9. Tras la inducción anestésica se coloca al paciente en decúbito lateral con flexión del tronco y con una inclinación de 45 a 60o (Figura 1). El pneumoperitoneo se realiza mediante la introducción de una aguja de verres colocada subcostal en la línea axilar anterior. Los trócares se disponen en la PLC como se indica en la figura 2A y en la PLR se colocan como se indica en la Figura 2B. En este caso preferimos colocar la óptica en el trócar superior para evitar el conflicto con los brazos del robot. El tener un trocar de 12mm en la zona periumbilical nos permite cambiar de posición la óptica en casos de conflicto con los brazos del robot o mala visualización por el trocar superior.


Figura 1. Colocación del paciente para pieloplastia
laparoscópica o robótica.


Figura 2. A: Colocación de los trócares para la
pieloplastia laparoscópica. B: Colocación de los trócares
para la pieloplastia robótica.

 

Una vez colocados los trócares e introducidos los instrumentos se procede a la apertura del retroperitoneo posterior. A la altura del músculo psoas se libera el retroperitoneo medialmente hasta identificar la vena gonadal y más medialmente el uréter. A continuación se libera el uréter y se identifica la causa de la EUPU. Se libera la pelvis renal en su zona anterior y posterior, limpiando el campo operatorio de grasa y adherencias, preparándolo para poder realizar la sutura cómodamente.

Una vez liberado el uréter y la pelvis se procede a la exéresis de la unión pieloureteral unos 2-3 cm. El uréter proximal se espatula al menos 1,5 cm. Finalmente se procede a la colocación del catéter doble J por vía anterógrada. Una vez colocado el catéter ureteral se realiza la sutura ureteropiélica con una doble sutura con vicryl o monosyin 4/0 en la PLC. En la PLR solemos emplear suturas de monosyn 5/0. Una vez terminada la sutura se coloca un drenaje aspirativo aprovechando el orificio del trócar más inferior. La sonda vesical se retira a las 24-36h. El doble J se retira a las 4 semanas. Las visitas de seguimiento se realizan al mes (coincidiendo con la retirada del doble J), a los 3, 6 y 12 meses para valorar la presencia de complicaciones y la recuperación renal. En la visita de los 3 o 6 meses se realiza un análisis de orina y cultivo, bioquímica sanguínea y ecografía abdominal. Al año se realiza análisis de orina y cultivo, bioquímica sanguínea y una gammagrafía para valorar la función renal. En todas las visitas se realiza una anamnesis interrogando al paciente sobre posibles complicaciones.

 

Resultados

Han sido válidos para nuestro estudio 50 pacientes, 33 intervenidos mediante PLC y 17 mediante PLR. Las características demográficas de los pacientes se muestran en la tabla 1. Todos son adultos, predominantemente mujeres que presentan molestias renales. Las pérdidas sanguíneas han sido insignificantes y nunca ha sido preciso trasfundir a los pacientes. La causa más frecuente que llevó al diagnóstico de EUPU ha sido dolor renal. Destacar que el seguimiento es significativamente menor en la PLR, lo cual es obvio porque es un procedimiento que hemos empezado a realizar desde hace menos tiempo.

 

Se ha recogido la estancia operatoria y el tiempo total de la intervención (Tabla 2). El tiempo global se ha dividido en cuatro intervalos y podemos ver como la PLR mejora el tiempo en todos los intervalos y esta mejoría es estadísticamente significativa en el tiempo de sutura, en el tiempo global de la intervención y en la estancia hospitalaria.

En cuanto a las complicaciones, registradas según la Clasificación de Clavien-Dindo8, se aprecia menor número mediante PLR (76,5% vs. 48,5%). En la tabla 3 podemos ver como la mayoría de las complicaciones están relacionadas con infecciones urinarias ocurridas en el primer mes tras la intervención, durante el tiempo en el que el paciente tiene colocado el catéter ureteral doble J. Solo en 1 caso persisten las infecciones urinarias; pero se trata de una paciente con vejiga neurógena por mielomeningocele, motivo que puede explicar la persistencia de este cuadro tras la intervención. Hemos detectado 3 reestenosis, 2 en PLC y 1 en PLR, todas tratadas con balón dilatación mediante sedación. La tasa de éxito ha sido 93,9% para laparoscopia convencional y 94,1% para cirugía robótica.

 

Discusión

Hasta hace años el método más efectivo de tratamiento de la EUPU ha sido la pieloplastia abierta, con tasa de éxito que ronda 90-100%10. Con intención de disminuir las complicaciones y las molestias ocasionadas por el abordaje a través de la zona lumbar se han ido desarrollando técnicas endoscópicas retrógradas y anterógradas. Sin embargo desde la primera pieloplastia laparoscópica descrita por Schuessler4 se ha invertido la tendencia y ahora la PLC se ha convertido en el estándar de tratamiento11. La introducción de la vía de abordaje laparoscópica ha permitido realizar el procedimiento quirúrgico con tasas de éxito comparables al procedimiento vía abierta pero con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva: menos dolor, recuperación física más precoz, menos estancia hospitalaria12. Sin embargo no todo han sido ventajas y la PLC requiere de un entrenamiento mayor ya que realizar la sutura intracorpórea representa una mayor complejidad. Estos problemas vienen dados por la limitación de la visión bidimensional, la limitación de movimientos por la colocación de los trócares, el que el instrumental laparoscópico es más grueso que el de cirugía abierta y el uréter y la pelvis son estructuras finas y fácilmente desgarrables. Por ello esta técnica queda parcialmente limitada a centros con gran experiencia o con gran volumen de pacientes13,14.

La introducción de la PLR ha ayudado a la realización del procedimiento laparoscópico, puesto que proporciona una visión tridimensional, reduce el temblor intencional del cirujano, y emplea instrumentos más finos que la laparoscopia y articulados, con 7 grados de libertad. Por todo ello, se favorece la realización de la sutura intra-corpórea de forma más segura y empleando suturas más finas de 5 o 6/015. Sin embargo no todo son ventajas en la PLR. Esta vía de abordaje no proporciona ninguna sensación táctil, ha aumentado significativamente los costes y a priori es un procedimiento más prolongado.

En ambos procedimientos existen pocas complicaciones importantes. La mayoría ocurren en las primeras semanas y se deben sobre todo a infección de orina relacionada con la colocación del catéter doble J.

Los ascensos de catéter doble J ocurrieron en los primeros casos. Cuando el catéter doble J no pasa correctamente a vejiga procedemos a llenar la vejiga con suero fisiológico facilitando que las paredes vesicales se separen y que la guía pase a vejiga y se enrolle; así mismo, procuramos emplear catéteres suficientemente largos. La comparación de las complicaciones es difícil de realizar con otros autores sobre todo por lo estricto que se puede ser a la hora de identificarlas. Así en complicaciones mayores no existen diferencias con otros estudios16,17; aunque globalmente tenemos mayor tasa de complicaciones menores, posiblemente por haber sido minuciosos en su identificación y registro.

Respecto a los tiempos operatorios la PLR mejora el tiempo en todas las fases en las que se ha dividido la intervención. Existen dos posibles explicaciones al respecto, la primera que el cirujano y su equipo quirúrgico hayan alcanzado la curva de aprendizaje después de haber realizado más de 100 prostatectomías robóticas y solo tuvieron que perfeccionar la colocación de los trócares, y la segunda que cuando se comenzó a realizar la PLR el mismo equipo tenía realizadas más de 50 PLC en las que la curva de aprendizaje había sido mayor y se habían ido solucionando problemas como la colocación de los puertos, la colocación del doble J y la técnica de la sutura intracorpórea. Los tiempos que se han conseguido reducir más son el tiempo operatorio de la sutura ureteropiélica y el tiempo global de la intervención. En la apertura del retroperitoneo y en la disección del uréter y la pelvis creemos que la PLR no aporta ventajas a la PLC, puesto que con la PLC tenemos mayor amplitud de movimientos y esta disección no requiere ser tan meticulosa. En otros trabajos los tiempos operatorios son similares entre la PLC y la PLR aunque en términos generales existe una disminución de 10min en la PLR16.

 

Conclusiones

La PLC sigue siendo un procedimiento que debe ser considerado el estándar para el tratamiento del la EUPU. Es un procedimiento con escasas complicaciones tardías, similares a la cirugía abierta. La PLR ha mejorado las deficiencias que presentaba la PLC como es la realización de la sutura intracorpórea y permite realizarla de manera más segura y más rápida para el cirujano.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: eggalisteo@yahoo.es
(E. García-Galisteo)

Recibido el 21 de Abril de 2011
Aceptado el 27 de Abril de 2011

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