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Actas Urológicas Españolas

versión impresa ISSN 0210-4806

Actas Urol Esp vol.35 no.9  oct. 2011

http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062011000900008 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Actitud con la uretra antes y durante la cistectomía en el varón: de la uretrectomía profiláctica a la biopsia por congelación del margen uretral

Management of the male urethra before and after cystectomy: From the prophylactic urethrectomy to the intraoperative frozen section biopsy of the urethral margin

 

 

J. Huguet

Servicio de Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Contexto: La toma de decisiones respecto a la uretra antes y durante la cistectomía radical por carcinoma urotelial siempre ha sido controvertida.
Objetivo: Analizar los cambios producidos en el manejo de la uretra desde los inicios de la cistectomía hasta el momento actual.
Adquisición de evidencia: Análisis de artículos originales y de revisión obtenidos mediante búsqueda en PubMed, relacionados con factores de riesgo de recidiva uretral (RU) y con el manejo de la uretra en pacientes sometidos a cistectomía radical.
Síntesis de evidencia: En los inicios muchos autores recomendaban la uretrectomía de forma simultánea a la cistectomía. La identificación de factores de riesgo del tumor vesical relacionados con la aparición de RU limitó la indicación de uretrectomía profiláctica a pacientes con enfermedad multifocal y con afectación por tumor de la próstata. El desarrollo de las sustituciones vesicales ortotópicas (SVO) complicó la situación. La afectación por tumor de la uretra prostática se mantuvo como principal factor de riesgo de RU, lo que dio importancia entonces a su estadificación pre-cistectomía. Series de SVO objetivaron una menor incidencia de RU respecto a pacientes con derivación cutánea, incluso en casos con afectación de uretra prostática. La afectación de uretra prostática pasó a no ser contraindicación de SVO si la biopsia por congelación del margen uretral era negativa.
Conclusiones: Actualmente la mayoría de autores comparte que la biopsia intraoperatoria por congelación del margen uretral determinará si realizar una SVO o una uretrectomía. A pesar de ello disponemos de muy pocas series en las que esta actitud haya sido empleada sistemáticamente y con seguimiento suficiente.

Palabras clave: Cistectomía. Uretra. Recidiva. Carcinoma urotelial.


ABSTRACT

Context: Decision making regarding the urethra before and after radical cystectomy due to urothelial carcinoma has always been controversial.
Objective: To analyze the changes produced in the management of the urethra from the beginning of the cystectomy up to the present moment.
Evidence acquisition: Analysis of original articles and reviews obtained through a search in PubMed, related with the risk factors of urethral recurrence (UR) and with the management of the urethra in patients subjected to radical cystectomy.
Evidence synthesis: At first, many authors recommended urethrectomy simultaneously with cystectomy. The identification of risk factors of the bladder tumor related with the appearance of UR limited the indication of prophylactic urethrectomy in patients with multifocal disease and with prostate tumor involvement. The development of orthotopic bladder substitutes (OBS) complicated the situation. The involvement the prostatic urethral tumor was maintained as the principal risk factor for UR, which then gave importance to its pre-cystectomy staging. Series of OBS observed a lower incidence of UR regarding patients with skin derivations, even in cases with prostatic urethral involvement. Prostatic urethral involvement stopped being a contraindication for OBS when the frozen section biopsy of the urethral margin was negative.
Conclusions: Currently, most authors agree that the intraoperative frozen section biopsy of the urethral margin will determine whether an OBS or urethrectomy should be performed. In spite of this, we have very few series in which this approach has been systematically used and with sufficient follow-up.

Key words: Cystectomy. Urethra. Recurrent. Urothelial carcinoma.


 

Introducción

La cistectomía radical con linfadenectomía es el tratamiento de elección en carcinomas uroteliales músculo-invasivos y en no músculo-invasivos con elevado riesgo de progresión1,2. La toma de decisiones con la uretra antes y durante la cistectomía siempre ha sido controvertida y ha experimentado variaciones con el paso del tiempo. La actitud con la uretra está directamente relacionada con el tipo de derivación urinaria que se pretende emplear y con la presencia o no de factores de riesgo de recidiva uretral (RU). La mejor forma de conocer los factores de riesgo de RU y cómo se ha llegado al manejo actual de la uretra es hacer un recuerdo histórico. La actuación con la uretra fue totalmente diferente en los inicios de la cistectomía que en el momento en que se extiende el uso de las sustituciones vesicales ortotópicas (SVO). Con el tiempo, la uretra pasó de ser extirpada casi sistemáticamente de forma profiláctica a intentar ser conservada mayoritariamente para poder someter al paciente a una derivación ortotópica3,4.

En esta revisión analizamos los cambios producidos en el manejo de la uretra, desde los inicios de la cistectomía hasta la situación actual. Al mismo tiempo, valoramos los distintos factores de riesgo de RU y su repercusión en la toma de decisiones.

 

Primera fase: los inicios de la cistectomía radical y la uretrectomía profiláctica (1920-1990)

La primera cistectomía por tumor vesical la realizó Bardenheure en 1888, muriendo el paciente a las dos semanas por uremia5. A principios de 1920 la mortalidad de la cistectomía se acercaba al 50%, y muchos la consideraban injustificable. A finales de los años cincuenta, con la mejora de resultados y supervivencia de los pacientes sometidos a cistectomía, aparecieron las primeras referencias a la RU. En los inicios muchos autores recomendaban la uretrectomía de forma simultánea a la cistectomía, o diferida a las pocas semanas. Se consideraba que la uretra era semejante al uréter remanente en las nefrectomías por tumor de vías, un órgano no útil y con capacidad de malignización. La mala evolución de la RU, diagnosticada mayoritariamente por la aparición de clínica, justificaba esta actuación3,6,7.

La identificación de factores de riesgo del tumor vesical relacionados con la aparición de RU limitó las uretrectomías profilácticas a pacientes de riesgo. En las principales series de los años setenta y ochenta se indicaba uretrectomía a pacientes con tumores vesicales múltiples, CIS difuso, tumor en tracto urinario superior y tumor al nivel de cuello vesical o la próstata. Multiplicidad, CIS difuso y tumores del tracto urinario superior relacionaban la RU con la enfermedad multifocal. El tumor en el cuello vesical o en la próstata asociaba la RU a una extensión tumoral por contigüidad desde vejiga3,8-12.

La incidencia de RU era variable y se situaba sobre el 10%3, una incidencia influenciada por los criterios de selección a la hora de realizar uretrectomía profiláctica. Cuando no existía evidencia de tumor al practicar esta cirugía se eliminaba del cómputo final de las cistectomías a pacientes de riesgo, posiblemente disminuyendo de manera artificial la incidencia real de RU posterior (tabla 1).

Con el tiempo surgieron autores que pusieron en duda la necesidad de tantas uretrectomías profilácticas9. Se basaban en la baja incidencia de RU, la escasa presencia de tumor en piezas de uretrectomía profiláctica (5-25%), el dudoso beneficio en la supervivencia que aportaba esta técnica y la propia morbilidad de la cirugía. La utilidad de la citología uretral en el diagnóstico de recidivas asintomáticas, y el observar que con un correcto seguimiento la RU rara vez era causa directa de fallecimiento, también contribuyó a propugnar actitudes más conservadoras con la uretra9,13,14.

La uretrectomía profiláctica pasó a realizarse de forma más selectiva. La afectación por tumor de la uretra prostática pasó a ser el principal factor de riesgo de RU. Hardeman et al observaron que el riesgo de RU en pacientes con afectación superficial de la uretra prostática (tumor papilar, CIS y afectación de ductos) era del 10-25%, y que en casos con afectación estromal era del 20-64%15. La uretrectomía profiláctica debía limitarse a casos con tumor en la uretra prostática. Stockle et al observaron que 21 de 24 pacientes con RU de su serie de 273 cistectomías presentaban enfermedad multifocal en la pieza de cistectomía. En su opinión las uretrectomías profilácticas debían realizarse a pacientes con enfermedad multifocal11.

A pesar de lo dicho, en la década de los noventa el número de uretrectomías profilácticas que se realizaba era elevado, incluso en centros de referencia. En un estudio del SEER americano, entre 1991 y 2002, se realizó uretrectomía a 195 (8,1%) de 2.401 varones sometidos a cistectomía por carcinoma urotelial. En 103 casos (53%) de forma simultánea o en las siguientes 6 semanas (todas ellas de forma preventiva) y en 92 (47%) tras la aparición de recidiva en la uretra16. Un total de 48 (50%) de 95 uretrectomías de la serie de Clark (1971-1997) fueron profilácticas17. En la serie de la Fundació Puigvert (1978-2003) lo fueron 57 (62%) de 91, aunque 49 casos (85%) se realizaron antes de 199518.

En el momento en que se empezaba a tener un cierto criterio sobre la actuación con la uretra, surgió con fuerza el desarrollo de las SVO. En este caso, los avances técnicos complicaban, más que simplificar, la toma de decisiones con la uretra15. Había que hacer un balance entre el beneficio de la SVO y el riesgo de presentar RU después de la reconstrucción ortotópica.

 

Segunda fase: el desarrollo de las sustituciones vesicales ortotópicas (1990-2000)

Considerando de forma estricta la multifocalidad, CIS, tumor en cuello vesical y tumor en la uretra prostática en la pieza de cistectomía como factores de riesgo de RU y, por tanto, contraindicación de SVO, sólo el 30% de los pacientes podían ser candidatos a derivación ortotópica3.

La afectación por tumor de la próstata se mantuvo como principal factor de riesgo de RU, lo que dio importancia entonces a la estadificación pre-cistectomía de la uretra prostática. La mejor forma de detectar tumor urotelial a ese nivel era mediante biopsias con resector a las 5 y 7 horas, desde el cuello al veru montanum19. La presencia de tumor contraindicaba la SVO. A pesar de ello, Donat et al observaron que las biopsias de uretra prostática dejaban de diagnosticar 9 de 45 casos con afectación prostática estromal (20%) y 10 de 54 con afectación prostática superficial (18%)20.

A finales de los noventa, ya con una amplia experiencia en la realización de neovejigas, aparecieron dos trabajos fundamentales21,22. La incidencia histórica de RU después de cistectomía se situaba en el 10%3.

Freeman et al observaron que los pacientes con SVO de su serie tenían una menor probabilidad de presentar RU que los casos con derivación cutánea, incluso en pacientes con afectación de uretra prostática. El riesgo de presentar RU a 5 años fue del 5% en pacientes con tumor urotelial en uretra prostática y SVO, en comparación con el 24% en derivaciones no ortotópicas. Globalmente sólo 5 de 174 pacientes (2,9%) con SVO presentaron RU, en comparación con 29 de 262 (11,1%) con derivaciones cutáneas. Se propuso la hipótesis de que la continua exposición de la uretra a la orina y la secreción de ciertas sustancias al nivel del íleon podían ejercer un efecto protector en pacientes con SVO21. Aparecieron críticas al trabajo por la posibilidad de existir un sesgo importante, por la tendencia a realizar SVO a pacientes de mejor pronóstico y menor riesgo de RU23. Sin embargo, trabajos posteriores corroboraron la baja incidencia de RU en pacientes con SVO24-26, incluso en casos con tumor en la uretra prostática23. Freeman et al concluyeron que los resultados de su estudio les hizo redefinir el criterio de exclusión para SVO. La uretrectomía quedaba reservada a pacientes con tumor en la uretra anterior o con margen uretral positivo en la biopsia por congelación realizada durante la cistectomía. Todos los demás pacientes eran candidatos a SVO21.

Lebret et al realizaron biopsias endoscópicas latero-montanales dos semanas antes de la cistectomía por tumor vesical a 118 pacientes, y una biopsia intraoperatoria por congelación del margen uretral durante la misma. Indicaron uretrectomía ante biopsia por congelación positiva y SVO si era negativa. Observaron tumor en ambas muestras en 12 casos, realizando uretrectomía en 8. Todas las piezas de uretrectomía presentaron tumor; en 106 casos con margen uretral negativo realizó la SVO, incluyendo 9 casos con biopsias lateromontanales positivas. Con un seguimiento mínimo de 10 años no apreció RU en ningún caso22.

Ambos trabajos fueron fundamentales para introducir el concepto de que la biopsia intraoperatoria por congelación del margen uretral en el instante de la cistectomía definiría si practicar SVO o uretrectomía. De esta manera, aunque la uretra prostática presentase tumor durante la estadificación endoscópica, si la biopsia del margen uretral obtenido durante la cistectomía fuese negativa, la SVO será factible.

Donat et al analizaron la utilidad de las biopsias latero-montanales realizadas a 252 de 416 pacientes sometidos a cistectomía radical (61%). De 99 pacientes con tumor en la uretra prostática en biopsias o en pieza de cistectomía 11 (11%) presentaron RU.

Analizando 235 cistectomías sin uretrectomía profiláctica observaron 13 pacientes (5%) con margen uretral positivo en la pieza de cistectomía. Dos de ellos (15,4%), presentaron RU. Por otro lado, 13 (5,9%) de 222 con margen negativo presentaron RU. Indicaron así que, a pesar de que la biopsia del margen uretral se estaba proponiendo como alternativa a las biopsias pre-cistectomía para determinar si hacer SVO o uretrectomía, el margen uretral de la pieza no reflejaba de forma precisa qué paciente presentaría RU. Por todo ello, la afectación por tumor de la próstata seguía siendo el principal factor de riesgo de RU20.

 

Tercera fase: consolidación de los factores de riesgo de recidiva uretral y de la biopsia del margen uretral (2000-2011)

A partir del año 2000 surgieron trabajos que ayudaron a confirmar los factores de riesgo de mayor relevancia para presentar RU. Se consolidó así el uso de la biopsia del margen uretral intraoperatorio en el manejo de la uretra.

Stein et al analizaron la incidencia y factores de riesgo de RU en su serie de cistectomías, 397 (51%) con SVO y 371 (49%) con derivación urinaria cutánea. Un total de 45 pacientes (6%) presentaron RU, incluyendo 16 (4%) con SVO y 29 (8%) con derivación cutánea (p=0,002). El riesgo a 5 años de RU fue del 5% sin afectación prostática, 12% con afectación prostática superficial y 18% con invasión de estroma. En el estudio multivariante sólo la afectación de la uretra prostática (p=0,035) y la forma de derivación (p=0,01) fueron factores predictivos de RU. Los pacientes con SVO tenían menos RU que los casos con derivación cutánea, sin existir aparentemente sesgos al demostrar estadísticamente que ambos grupos eran comparables. Concluyeron que, aunque la afectación de la uretra prostática era un factor de riesgo de recidiva uretral, no debía contraindicar la realización de una SVO si el margen intraoperatorio uretral no mostraba tumor. En su estudio no utilizaron la biopsia del margen uretral de forma sistemática27.

En la serie de la Fundació Puigvert se analizaron la incidencia y los factores de riesgo de RU en 729 varones sometidos a cistectomía radical por carcinoma urotelial. Un total de 34 pacientes (4,6%) presentaron RU. Historia previa de tumor vesical no músculo-invasivo (p=0,005), presencia de tumor vesical no músculo-invasivo en la pieza de cistectomía (p=0,038) y afectación de la próstata por tumor (p=0001) fueron factores de riesgo independientes de RU. El riesgo a 5 años de RU fue del 4,3% sin afectación prostática, del 37% con afectación prostática superficial y del 12% con invasión del estroma. Se presentó RU en 5 (2,2%) de 219 casos con SVO y en 29 (5,5%) con derivación cutánea. Se observó que esta diferencia (no significativa) podía explicarse por la selección de pacientes. El grupo con derivación cutánea tenía más pacientes con riesgo de presentar RU; es decir, más casos con afectación de la próstata por tumor y más con historia previa de tumor superficial18.

En esta serie se observó que el principal factor de riesgo de RU era la afectación prostática y, de manera particular, la afectación superficial (tumor papilar, CIS, ductos prostáticos). La supervivencia estimada a 5 años fue del 50 y 27% en pacientes con afectación prostática superficial y estromal, respectivamente (p < 0,001). La supervivencia inferior de los casos con afectación tumoral estromal podía explicar los resultados. Era posible que los pacientes falleciesen antes de desarrollar la RU18.

En esta misma serie la historia previa de tumor vesical no músculo-invasivo (TVNMI) y la presencia de TVNMI en la pieza de cistectomía fueron también factores de riesgo de RU. Estos resultados corroboran de forma indirecta la importancia de la enfermedad multifocal como factor de riesgo de RU. Los TVNMI sometidos a cistectomía fueron habitualmente múltiples y recidivantes, de alto grado y sin respuesta al tratamiento endovesical. Otro ejemplo de la relación entre multifocalidad y RU fue la elevada incidencia de tumor de vías (26%), que se apreció en los 34 pacientes con RU18.

No se utilizó de forma sistemática la biopsia del margen uretral. La presencia de carcinoma urotelial o CIS en la uretra prostática, y en ocasiones tumores afectando extensamente el cuello vesical, fueron criterios de exclusión para realizar SVO. En la discusión se indicaba que esta institución se había sumado al uso de las biopsias del margen uretral, pero únicamente en pacientes con mayor riesgo de RU; es decir, en los pacientes con afectación por tumor de la próstata en las biopsias pre-cistectomía. En caso de ser candidatos a derivación cutánea, para determinar la necesidad o no de uretrectomía, y en caso de intenso deseo de SVO, para saber si este tipo de cirugía reconstructiva era factible18.

Nelles et al analizaron la base de datos de 2.401 cistectomías del SEER americano, apoyando la relación entre RU y multifocalidad. Observaron un mayor porcentaje de estadio I vesical (pTis, pTa, pT1) en pacientes sometidos a uretrectomía diferida por RU y un mayor porcentaje de estadio IV vesical (pT4 por afectación prostática) en pacientes con uretrectomías profilácticas (p < 0,0001). Un total de 57 (62%) de 92 pacientes con RU tenían un estadio I en vejiga. La enfermedad panurotelial o el CIS difuso podían explicar la presencia de RU en estos pacientes16.

Aportando más información sobre la utilidad de la biopsia por congelación del margen uretral, Kassouff et al determinaron el valor de la biopsia de uretra prostática pre-cirugía en predecir el margen uretral final de la pieza de cistectomía. De 245 pacientes sometidos a cistectomía y SVO 127 tenían biopsias de uretra prostática pre-cistectomía, 68 biopsias por congelación del margen uretral, 60 ambas y 7 ninguna. Sólo un paciente de 22 con tumor en la biopsia de la uretra prostática tuvo margen positivo final en el estudio en la pieza de cistectomía. Uno de 155 pacientes con biopsia de uretra prostática negativa tuvo margen uretral positivo final. Ningún paciente con margen por congelación uretral negativo tuvo un margen uretral final positivo. El valor predictivo positivo de la biopsia de uretra prostática pre-cistectomía en predecir el margen uretral final fue del 12%. El valor predictivo negativo de la biopsia de uretra prostática y biopsia del margen por congelación fueron 99,4 y 100%, respectivamente. La correlación entre los resultados de la biopsia de uretra prostática y la biopsia del margen uretral por congelación fueron del 68%. Para los autores la presencia de tumor en la biopsia de uretra prostática pre-cistectomía no excluiría la SVO en caso de margen uretral por congelación sin tumor28.

 

Cuarta fase: resultados del uso de la biopsia del margen uretral (situación actual)

Actualmente la mayoría de autores comparte que la biopsia intraoperatoria por congelación del margen uretral (BIMU) determinará si realizar SVO o uretrectomía. A pesar de ello, actualmente disponemos de muy pocas series con el uso sistemático de la BIMU y seguimiento suficiente. Series que nos permitan conocer datos tan importantes como la incidencia de uretrectomías por márgenes uretrales positivos, el estudio anatomopatólogico de las piezas de uretrectomía y la incidencia de RU en pacientes con márgenes negativos.

Indirectamente se dispone de información sobre trabajos en los que consta el estudio de los márgenes uretrales en piezas de cistectomía20,28-31 (tabla 2). Aunque el margen uretral debe constar en el análisis anatomopatológico de las piezas de cistectomía32, este dato no consta en numerosas series contemporáneas2,33. Analizando conjuntamente los resultados de la tabla 2, podemos indicar que la incidencia de margen uretral positivo en la pieza de cistectomía se encuentra entre el 1,2-5%. Más del 25% de los pacientes con tumor en uretra prostática tendrán margen uretral positivo. Seis (22,2%) de 27 pacientes con margen positivo no sometidos a uretrectomía inmediata presentaron RU. Esto implica que no todos los pacientes con márgenes positivos en la pieza de cistectomía desarrollan RU20,28-31.

Igualmente Spies et al objetivaron tumor uretral en solo dos de 7 uretrectomías diferidas por margen uretral positivo en la pieza de cistectomía34. Por el contrario, utilizando biopsias intraoperatorias, Lebret et al objetivaron CIS en las 8 piezas de uretrectomía por BIMU positiva de su serie22. No se dispone de otros trabajos que aporten información sobre el estudio anatomopatológico final de las uretrectomías por BIMU positivo. Por otro lado, presentaron RU 30 (3,4%) de 882 pacientes con margen negativo en la pieza de cistectomía, lo que implica que los márgenes negativos no anularon totalmente la posibilidad de RU (tabla 2).

También disponemos de series de cistectomías de las que se puede obtener información de pacientes con BIMU negativa23,35,36 (tabla 3). La incidencia de RU en pacientes con SVO y BIMU negativa se encuentra entre el 0,9-2,8%. Nieder et al observaron RU en 7 (6,3%) de 110 pacientes con derivación cutánea y BIMU negativa23,35,36. Por lo tanto, aunque la incidencia de RU en pacientes con BIMU negativa es muy baja (especialmente en pacientes con SVO), la biopsia negativa no excluye totalmente la aparición posterior de tumor uretral.

 

Conclusiones sobre incidencia y factores de riesgo de recidiva uretral

La incidencia global de RU en series contemporáneas de cistectomías se encuentra entre el 4-6%. En series con SVO la incidencia es menor18,27. El factor de riesgo más consistente relacionado con la aparición de RU es la afectación por tumor urotelial de la próstata, y en particular la afectación prostática estromal15,27. Otros han observado un mayor riesgo de RU en pacientes con afectación prostática superfical, probablemente en relación con una mayor supervivencia respecto a pacientes con afectación estromal18.

Factores relacionados con la multifocalidad, como la historia previa de TVNMI, la presencia de TVNMI en la pieza de cistectomía, CIS difuso, tumor múltiple, tumor del tracto urinario superior y afectación por tumor de próstata se han observado con frecuencia en pacientes con RU11,16,18. El tipo de derivación urinaria también se ha relacionado con diferente riesgo21.

Un cierto número de recidivas corresponderían a la extensión por contigüidad o por implantes del tumor urotelial presente a nivel prostático; extensión no reconocida antes y durante la cistectomía. La presencia de tumor uretral en el extremo proximal de piezas de uretrectomía profiláctica en pacientes con tumor en uretra prostática, y la aparición de recidiva en la anastomosis uretra-neovejiga en el mismo subgrupo de pacientes apoyarían dicha teoría3,4,22,24. Por otra parte, la existencia de RU en pacientes sin tumor en uretra prostática, en pacientes con márgenes uretrales negativos y en localización distal uretral, apoyaría que existen recidivas relacionadas con la enfermedad multifocal urotelial24,35,36.

 

Conclusiones sobre la actitud con la uretra antes y durante la cistectomía

Actualmente la mayoría de autores comparten que la BIMU determinará si realizar SVO o uretrectomía, bien simultánea, bien diferida. Todo ello sin suponer ningún incremento en el riesgo de RU. La uretrectomía simultánea estaría también indicada en los raros casos (0,6-0,7% de las cistectomías) con tumor vesical y diagnóstico preoperatorio de tumor uretral8,18,37.

De todas formas, hay autores que siguen siendo partidarios de efectuar biopsias endoscópicas pre-cistectomía de uretra prostática para decidir si un paciente es candidato a SVO o no. Consideran que de esta forma la decisión es anterior a la cirugía, y no durante la misma. Para ellos esto supone una ventaja tanto para el cirujano como para el paciente35.

Volviendo a la biopsia del margen uretral, un motivo de discusión sería si es preciso hacerla a todos los pacientes sometidos a cistectomía. Es posible que casos sin indicación de SVO y ausencia de tumor en la uretra prostática en la valoración endoscópica no precisen biopsia del margen uretral. El valor predictivo negativo de la biopsia endoscópica respecto a la presencia de margen uretral final positivo es del 99%; es decir, con una biopsia endoscópica de uretra prostática negativa el margen uretral prácticamente siempre será negativo28.

Como sabemos, la recidiva en la uretra después de cistectomía puede ocurrir por extensión directa desde la vejiga no reconocida durante la cirugía, por la multifocalidad de la enfermedad urotelial o por ambas. La BIMU detectaría el tumor uretral debido a extensión directa, pero no evitaría la RU resultado de la enfermedad multifocal. Es posible que la utilización sistemática de la BIMU cambie en el futuro los factores de riesgo de RU, adquiriendo una mayor importancia la multifocalidad respecto a la propia afectación prostática.

La utilización de la BIMU conceptualmente es atractiva. Implica un aumento de pacientes candidatos SVO sin aparente aumento de riesgo de RU. En realidad, a pesar de estar ampliamente aceptada, se dispone de escasos resultados y experiencia con su utilización sistemática. Hay poca evidencia acerca de cuál es la incidencia real de RU con el uso de biopsias del margen uretral. De hecho, el conocimiento del que disponemos, acerca de la incidencia y factores de riesgo de RU, proviene de series sin su utilización rutinaria.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jor_huguet@yahoo.es

Recibido el 13 de Abril de 2011
Aceptado el 16 de Abril de 2011

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