ORIGINAL

 

Efectos de la hipotermia inducida en niños críticos

Effects of induced hypothermia in critically ill children

 

 

S. Mencía, A. Berroya, J. López-Herce, M. Botrán, J. Urbano y Á. Carrillo

Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Estudiar la eficacia de la hipotermia inducida (HI) en niños, su efecto sobre los parámetros hemodinámicos, hematológicos, bioquímicos y sus efectos secundarios.
Diseño: Estudio observacional retrospectivo.
Ámbito: Unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Pacientes: Pacientes que requirieron tratamiento con HI.
Intervenciones: Ninguna.
Variables recogidas: Previo al inicio de la HI y a las 4, 24, 48, 72 y 120h después, se recogieron las variables frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, diuresis, dosis de inotrópicos, sedantes y relajantes musculares para el balance hídrico, hematocrito, leucocitos, porcentaje de granulocitos, plaquetas, glucemia, natremia, potasemia, proteína C reactiva, lactato y coagulopatía, úlceras, tiritona, infecciones y muerte.
Resultados: Se estudió a 31 pacientes, con una edad media de 20 meses (DE: 39,8). El tiempo medio que permanecieron en HI fue de 3,97 días (rango: 1-11 días). Entre los efectos de la HI se observó un descenso significativo de la frecuencia cardíaca, sin cambios en el resto de las constantes (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y diuresis). Entre los parámetros analíticos destacaron la disminución progresiva del número de plaquetas y el aumento de la proteína C reactiva, ambos de forma significativa. El descenso en las cifras de hematocrito, la glucosa y el lactato no fueron significativos. Un 25,8% de los pacientes presentó cultivos positivos durante el empleo de la hipotermia y la localización más frecuente fue el broncoaspirado (65%).
Conclusiones: La HI superficial puede ser útil en algunos niños críticamente enfermos y es en general bien tolerada y tiene escasos efectos secundarios, que se pueden controlar si se realiza una monitorización adecuada.

Palabras clave: Hipotermia terapéutica. Hipotermia inducida. Métodos de enfriamiento. Cuidados intensivos. Niños.

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ABSTRACT

Objective: To study the efficacy of induced hypothermia (IH) in children, its effect on hemodynamic, hematological, and biochemical parameters and its side effects.
Design: Retrospective, observational study.
Setting: Pediatric intensive care unit.
Patients: Pediatric patients requiring induced hypothermia.
Interventions: None.
Data collected: The following variables were recorded prior to the initiation of IH and after 4, 24, 48, 72, and 120 hours: heart rate, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), diuresis, dose of inotropic, sedative, and muscle relaxant drugs, fluid balance, hematocrit, white cell count, white cell differential percentages, platelet count, blood levels of glucose, sodium, and potassium, C reactive protein, lactate, coagulation times, pressure ulcers, shivering, infections and death.
Results: Thirty-one patients with a mean age of 20 months (SD: 39.8) were included in the study. The mean duration of IH was 3.97 days (range: 1 to 11 days). Among the IH effects, there was a significant fall in heart rate, with no changes in SBP, DBP, or diuresis. The blood tests revealed a progressive and significant fall in platelet count and an increase in C reactive protein levels. The fall in hematocrit and glucose and lactate levels was not significant. Positive cultures were detected in 25.8% of the patients during IH, most commonly from the bronchial aspirate (65%).
Conclusions: Induced hypothermia can be useful in some critically ill children. Tolerance is generally good and there are usually few side effects, which can be controlled through appropriate monitoring.

Key words: Therapeutic hypothermia. Induced hypothermia. Cooling methods. Critical care. Children.

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Introducción

La hipotermia inducida (HI) consiste en la aplicación terapéutica de frío para disminuir la temperatura central por debajo de los 35^oC. Se considera superficial cuando está comprendida entre 32-35^oC, moderada si está entre 28-31^oC y profunda cuando es inferior a 28^oC. La hipotermia superficial es la que más frecuentemente se usa en el paciente crítico^1-4.

Aunque los primeros estudios con HI en humanos se realizaron hace más de 60 años⁵, su uso sólo se ha generalizado en la última década a partir de estudios experimentales con animales en parada cardiorrespiratoria (PCR) que demostraron una mejoría del pronóstico neurológico^6-10. En humanos, aunque se han descrito numerosos beneficios potenciales, su principal indicación actual es la neuroprotección tras la reanimación cardiopulmonar y el traumatismo craneoencefálico^1,2,11-13. También se ha indicado que puede desempeñar un papel en la protección celular por la disminución de los requerimientos energéticos metabólicos en pacientes con fallo cardíaco, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica^1,4.

En el momento actual existen importantes cuestiones en discusión sobre las indicaciones de HI, el momento de inicio, el método de inducción de la hipotermia, el grado de hipotermia por alcanzar y su duración^14-16. Una de las principales limitaciones para la aplicación de la HI es el riesgo de efectos secundarios, como arritmias, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia e hipoglucemia), hematológicas (prolongación de los tiempos de coagulación, trombocitopenia, leucocitopenia o hiperviscosidad sanguínea), musculares (aumento del tono muscular y temblores musculares) e infecciones (principalmente neumonías).

Muy pocos trabajos han estudiado la eficacia de la HI en niños, su efecto sobre los parámetros hemodinámicos, hematológicos, bioquímicos y sus efectos secundarios^15,17. Este fue el objetivo de nuestro estudio.

 

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en el que se incluyeron los niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos que recibieron hipotermia terapéutica por debajo de 35^oC desde enero de 1998 hasta julio de 2007. Se excluyeron los pacientes que recibieron oxigenación mediante membrana extracorpórea.

Para la aplicación de la HI se utilizaron diferentes métodos, como medidas físicas, fármacos antitérmicos, lavados gástricos con suero salino frío y manta térmica con servocontrol. La monitorización de la temperatura central se realizó mediante un sensor térmico vesical y la temperatura periférica se realizó mediante sensores colocados en el 1.^er dedo del pie o en la planta del pie.

Se recogieron las variables edad, diagnóstico, indicación de hipotermia, método de hipotermia, días de hipotermia, días de ingreso, temperatura central y periférica, número de antiarrítmicos, métodos de diálisis o hemofiltración. Previo al inicio de la hipotermia y a 4, 24, 48, 72 y 120h después, se recogieron las variables frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), diuresis, dosis de inotrópicos, sedantes y relajantes musculares para el balance hídrico, hematocrito, leucocitos, porcentaje de granulocitos, plaquetas, glucemia, natremia, potasemia, proteína C reactiva, lactato y coagulopatía, úlceras, tiritona, infecciones y muerte.

El estudio estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 15.0 y se analizaron los cambios de las variables antes y después de la aplicación de la HI mediante las pruebas no parámetricas de Friedman y de Mann-Whitney. Se consideró significativa una p<0,05.

 

Resultados

Se estudió a 31 pacientes, con una edad media de 20 meses (DE: 39,8) y con una mediana de 5 meses (rango de edad entre un mes y 14 años). El motivo de ingreso más frecuente fue el postoperatorio de cirugía cardíaca en 25 casos (80,6%), seguido por la sepsis en un 6,5%. La indicación por la que se instauró la hipotermia fue taquiarritmia en 21 pacientes (67,7%), shock cardiogénico en 7 pacientes (22,6%), sepsis en 2 pacientes (6%) e hipertensión intracraneal refractaria en un paciente (3%) (tabla 1).

Los métodos utilizados para la aplicación de hipotermia fueron la manta térmica de forma exclusiva en un 48,4%, seguida de una combinación de métodos (medidas físicas, fármacos antitérmicos o lavados gástricos) en un 38,7% y de lavados gástricos con suero salino frío a través de una sonda nasogástrica en un 12,9%. El tiempo medio que permanecieron en HI fue de 3,97 días (DE: 2,4) con una mediana de 4 días (rango: 1-11 días). La temperatura media central fue de 34,2^oC (DE: 1,04) y la temperatura periférica fue de 26,9^oC (DE: 3,2) (tabla 2).

Al analizar el efecto de la HI sobre los parámetros hemodinámicos, se observó un descenso significativo de la FC, sin cambios significativos en el resto de las constantes (PAS, PAD y diuresis) (tabla 3). El número medio de inotrópicos utilizado durante la HI fue de 2,87 (DE: 0,8). Las dosis de inotrópicos fueron disminuyendo progresivamente durante su aplicación de la hipotermia, pero sin alcanzar diferencias significativas. No hubo cambios en la evolución de la diuresis (tabla 3). El porcentaje de pacientes que necesitó hemodiafiltración fue del 19,4%, y un 12,9% precisó diálisis peritoneal.

A los 21 pacientes cuya indicación fue la taquicardia se les había tratado previamente sin resultado con marcapasos epicárdico (15 casos), digoxina (6 casos), amiodarona (4 casos), adenosina (3 casos) y procainamida (2 casos). Tras el inicio de la HI, la disminución de la FC fue significativa a partir de las 4h (168lpm [DE: 25] versus 154lpm [DE: 18]; p=0,045) y solo en un caso precisó añadirse otro antiarrítmico (flecainamida por flutter auricular). En los casos de shock cardiogénico disminuyeron las necesidades de dopamina (10,3mc/kg/min [DE: 7,4] versus 7,4mc/kg/min [DE: 3]) y adrenalina (0,47mc/kg/min [DE: 0,32] versus 0,35 [DE: 0,28]); aunque las diferencias no fueron significativas, en este grupo se mantuvieron estables las cifras de PAS y los niveles de lactato durante la HI.

En cuanto a la sedación, se observó un aumento progresivo de las necesidades de fentanilo y midazolam durante el empleo de la técnica (p<0,01). En el 100% de los pacientes se empleó relajación muscular con vecuronio al iniciar la HI. No existieron modificaciones significativas en las necesidades de relajantes musculares durante la evolución (tabla 3).

En los parámetros hematológicos se observó una disminución significativa del número de plaquetas y un descenso progresivo no significativo del hematocrito, sin cambios importantes en el resto de los parámetros (p<0,001) (tabla 3). En los parámetros bioquímicos se observó una aumento progresivo de la proteína C reactiva (p<0,001), con disminución no significativa de la glucosa y el lactato (tabla 2).

Un 25,8% de los pacientes (8 casos) presentó cultivos positivos durante el empleo de la hipotermia: 5 de ellos (65%) en el broncoaspirado (2 de Pseudomona aeruginosa, 2 de Haemophilus influenzae y uno de Moraxella catarrhalis), 2 pacientes (25%) en la orina (2 de Escherichia coli) y un paciente (12,5%) en sangre (de Neisseria meningitidis). Se trataron de forma adecuada con tratamiento antibiótico empírico adecuado al antibiograma posterior. Sólo un paciente presentó una úlcera por decúbito que evolucionó favorablemente.

Se realizó un análisis de resultados dividiendo a los pacientes en 2 grupos según su temperatura media. Un grupo con una temperatura media central mayor de 34^oC (n=20) y un segundo grupo con temperatura menor de 34^oC (n=11). La PAS y la PAD fueron mayores en el grupo con temperatura central mayor de 34^oC (p<0,05). Paradójicamente, el número de pacientes que presentaron infecciones fue mayor en el grupo de temperatura central media mayor de 34^oC (el 35 versus el 9%), sin alcanzar la significación estadística. La cifra de plaquetas a las 48h y la proteína C reactiva a las 24h fueron significativamente más bajas en el grupo de temperatura central mayor de 34^oC (tabla 4).

También se realizó un análisis de las variables según la duración de la hipotermia dividiendo a los pacientes en 2 grupos: el grupo I con HI menor de 4 días (n=15) y el grupo ii con HI mayor de 4 días (n=16). No se observaron diferencias significativas en los parámetros analizados entre ambos grupos.

Cinco pacientes fallecieron (16,1%); todos los casos por shock cardiogénico secundario a cirugía de cardiopatías congénitas complejas. En ninguno de ellos la hipotermia contribuyó al fallecimiento.

 

Discusión

Se ha planteado la posible utilidad de la HI en diversas enfermedades¹⁸. En adultos, su indicación principal actual es como medida de protección cerebral tras la PCR^13,19. El mayor beneficio de la hipotermia parece estar relacionado con el tipo y la duración inicial de la parada cardíaca y parece mantenerse en pacientes con shock²⁰. Varios estudios aleatorizados en pacientes comatosos tras una parada cardíaca donde el ritmo inicial fue una fibrilación ventricular han encontrado que la HI moderada mejora el pronóstico neurológico, por lo que esta medida se ha incluido dentro de las recomendaciones internacionales del tratamiento de la parada cardíaca en este grupo de pacientes¹³. Existen escasos estudios y, sobre todo, nada concluyentes en niños de HI tras PCR^21,22.

Su eficacia en el traumatismo craneoencefálico es más controvertida²³. Algunos autores consideran que la HI puede mejorar el pronóstico neurológico y reducir la mortalidad cuando se mantiene durante más de 48h y con un recalentamiento lento en 24h^12,24,25, mientras que en otros estudios no se encontró ningún efecto sobre la mortalidad y se observó un aumento de la incidencia de neumonía nosocomial²⁶. En un estudio reciente en niños con TCE grave, la HI durante 24h no mejoró el pronóstico neurológico y aumentó la mortalidad²⁷.

También se ha utilizado como tratamiento coadyuvante del bajo gasto cardíaco en pacientes a los que se les realizó cirugía cardíaca, con el objetivo de disminuir la demanda tisular de oxígeno¹⁷. Además, la HI permite disminuir la FC en las taquiarritmias refractarias al tratamiento con el objetivo de mejorar la hemodinámica o permitir el empleo de marcapasos hasta que recupere un ritmo adecuado^28-30. En nuestro caso, la indicación principal de HI fue la taquiarritmia cardíaca en el postoperatorio de cirugía cardíaca, seguida por el shock cardiogénico, y se observó una disminución significativa de la FC y no significativa de la necesidad de fármacos vasoactivos. Solamente un paciente precisó la administración de antiarrítmicos para controlar la taquicardia durante la HI.

No hay un sistema óptimo para la aplicación y el mantenimiento de la HI; sin embargo, existe una gran variedad de métodos, invasivos y no invasivos, desde la aplicación cutánea de bolsas frías hasta el empleo de aparatos con regulación de la temperatura o perfusión intravenosa de líquidos fríos^14,31,32. El método de HI empleado puede influir en el tiempo de instauración, el control de la temperatura y las posibles complicaciones. El método más utilizado de forma aislada en este estudio fue la manta de hipotermia de agua con servocontrol. Sin embargo, en numerosas ocasiones fue precisa la combinación de varios métodos para conseguir la temperatura deseada.

Uno de los principales problemas para el empleo de esta técnica es el riesgo de efectos adversos¹⁵, que pueden ser muy importantes cuando se utiliza hipotermia profunda³³. Sin embargo, con la hipotermia por encima de 32^oC, la incidencia y la importancia es mucho menor, tal como ocurrió en nuestro estudio².

Con la aplicación de HI se han descrito una disminución de la FC, de la presión arterial (PA) y del gasto cardíaco y la aparición de arritmias cardíacas². En nuestros pacientes, la FC disminuyó de forma significativa durante la utilización de hipotermia, mientras que la PA no presentó modificaciones importantes, aunque los pacientes con temperatura mayor de 34^oC tuvieron unas PA medias significativamente menores que los que tenían una temperatura de 34^oC o más debido a la mayor inestabilidad hemodinámica previa que presentaban los pacientes que precisaron una mayor hipotermia. Las dosis de inotrópicos pudieron disminuirse progresivamente durante la aplicación de la hipotermia al igual que lo encontrado en otros estudios¹⁷, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que es un signo indirecto de su utilidad en niños con insuficiencia cardíaca refractaria a otras medidas.

La hipotermia disminuye la metabolización de algunos fármacos por actuar sobre el citocromo P450, que desciende su actividad entre el 7-22% por cada grado Celsius por debajo de 37^oC³⁴. Los niveles del propofol pueden aumentar hasta en un 30% y los de fentanilo en un 15%. Sin embargo, en este estudio la necesidad de fármacos sedantes aumentó progresivamente durante el empleo de la técnica.

La diuresis no se modificó significativamente, aunque hay autores que han descrito su aumento durante las primeras horas de hipotermia². Estudios previos^1,17 explican esta mejoría por la optimización de la perfusión renal al mejorar la hemodinámica; por el contrario, en nuestro caso se podría explicar porque en estos pacientes aumentaron las necesidades de tratamiento de depuración extrarrenal venovenosa.

En el estudio no observamos cambios significativos en los parámetros bioquímicos durante la hipotermia, a diferencia de lo publicado en otros estudios donde refieren un aumento de resistencia a la insulina y la aparición de acidosis metabólica con aumento de los niveles de lactato⁴.

La hipotermia puede producir disminución del número y de la función de las plaquetas y alteración de los factores de la coagulación, aunque el riesgo de hemorragia es bajo. También se puede producir un aumento progresivo del hematocrito y la leucocitopenia². En nuestro estudio se observó el desarrollo de trombocitopenia sin otras alteraciones hematológicas ni aumento de la incidencia de hemorragia.

La HI puede aumentar el riesgo de infecciones por vasoconstricción, inhibición de la respuesta inflamatoria y disminución de la función leucocitaria. Por esto, algunos autores recomiendan mantener tratamiento antibiótico profiláctico cuando se mantiene más de 48h^2,24. En nuestra serie, la incidencia de cultivos positivos fue elevada y la infección respiratoria fue la más frecuente, aunque no se correlacionó con el grado de hipotermia. Se ha indicado que la hipotermia puede enmascarar infecciones por no activarse los reactantes de fase aguda⁴. Sin embargo, en nuestro estudio la proteína C reactiva aumentó de forma progresiva, aunque no se realizó un estudio específico para valorar su utilidad en la predicción de la infección.

Sólo un paciente de la serie presentó una úlcera por decúbito. Esto subraya el papel de los cuidados de enfermería en su prevención y la necesidad de una estrecha monitorización de los pacientes. Es muy importante la monitorización continua de la temperatura central y periférica para evitar descensos peligrosos y complicaciones por vasoconstricción excesiva. La tiritona es otro de los efectos indeseables que se pueden producir con la hipotermia, aunque en nuestro estudio no se observó debido al empleo de relajantes musculares en todos los pacientes.

La principal limitación del trabajo es la de tratarse de un estudio retrospectivo con un número de pacientes limitado y con diferentes indicaciones.

Concluimos que la HI superficial puede ser útil en algunos niños críticamente enfermos, es en general bien tolerada y tiene escasos efectos secundarios, que se pueden controlar si se realiza una monitorización adecuada. Se necesitan estudios de mayor tamaño muestral para definir adecuadamente sus indicaciones, valorar su efectividad y analizar efectos adversos en el niño crítico.

 

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Dirección para correspondencia:
santiagomencia@yahoo.es
(S. Mencía)

Recibido 16 Septiembre 2009
Aceptado 17 Enero 2010