ORIGINAL

 

Tratamiento endovascular y trombólisis intraarterial en el ictus isquémico agudo

Endovascular treatment and intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke

 

 

D. Escudero^a, R. Molina^a, L. Viña^a, P. Rodríguez^a, L. Marqués^a, E. Fernández^a, L. Forcelledo^a, J. Otero^a, F. Taboada^a, P. Vega^b, E. Murias^b y A. Gil^b

^aServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
^bServicio de Radiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar la eficacia y la seguridad de la trombólisis intraarterial y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo.
Diseño y ámbito: Estudio prospectivo observacional en una unidad de cuidados intensivos.
Pacientes: Dieciséis pacientes recibieron tratamiento endovascular. Se recogieron datos epidemiológicos, localización de la oclusión arterial, tiempo desde el ictus al tratamiento, indicación del tratamiento, National Institutes of Health Stroke Scale al ingreso y al alta hospitalaria, y complicaciones y evolución funcional por escala de Rankin modificada realizada mediante una encuesta telefónica.
Resultados: Diez varones, con una edad media de 59 años (29-74) y una estancia media en la unidad de cuidados intensivos de 6 días (1-33). Siete pacientes requirieron ventilación mecánica. Indicación del tratamiento: 4 casos por fracaso de la trombólisis intravenosa, 5 por oclusión de gran vaso, 2 por estar fuera de la ventana terapéutica, 3 por oclusión de la circulación posterior, uno por estar fuera de la ventana terapéutica y tener, además, una oclusión de gran vaso y uno por contraindicación para la trombólisis intravenosa. Localización de la oclusión: 3 en la circulación posterior y 13 en el territorio carotídeo y sus ramas. El fibrinolítico utilizado fue uroquinasa en dosis de 100.000-600.000 UI. Cuatro pacientes requirieron embolectomía mecánica y 10, implantación de stent. Se obtuvo recanalización completa en 11 pacientes (69%) y parcial en 4 (25%). Tres pacientes evolucionaron a muerte encefálica. Seis pacientes (46%) tuvieron una buena recuperación (escala de Rankin modificada <2). Como complicación técnica destacó un seudoaneurisma de la arteria femoral.
Conclusiones: El tratamiento intraarterial obtiene altas tasas de recanalización y buenos resultados funcionales con escasas complicaciones. Su uso estaría indicado en pacientes con afectación neurológica importante (National Institutes of Health Stroke Scale >10) -tiempo de evolución de 3-6h-, y contraindicacio'n para la trombólisis intravenosa y la oclusión arterial proximal.

Palabras clave: Ictus isquémico. Tratamiento trombolítico intraarterial. Tratamiento endovascular. Embolectomía mecánica. Angioplastia aguda.

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ABSTRACT

Objective: Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolysis therapy and endovascular treatment in acute ischemic stroke.
Design and area: An observational prospective study in the Intensive Care Unit.
Patients and methods: 16 patients had endovascular treatment. Epidemiological data, arterial occlusion site, time between stroke onset and treatment, treatment indication, NIHSS scale at admission and discharge from hospital, complications and functional outcome measured by modified Rankin scale (obtained by telephone survey) were collected.
Results: Ten male patients with a mean age of 59 years (29-74) were included. The mean stay in the ICU was 6 days (1-33). Seven patients required mechanical ventilation. Treatment indications were: intravenous thrombolysis failure in 4 patients, major vessel occlusion in 5, outside of the therapeutic window in 2, posterior circulation occlusion in 3, outside of the therapeutic window plus major vessel occlusion in 1 and intravenous thrombolysis contraindication in 1. The occlusion site was on posterior circulation in 3 and on carotid territories and branches in 13. Thrombolytic treatment used was Urokinase at a dose of 100,000-600,000IU. Four patients required mechanical embolectomy and 10 stent implantation. Complete recanalization was observed in 11 (69%) and partial in 4 (25%). Three evolved to brain death. Six patients (46%) had a favorable outcome (modified Rankin scale score <2). Technical complication was 1 femoral artery pseudoaneurysm.
Conclusions: With the intra-arterial treatment, high rates of recanalization and favorable outcome are obtained with few complications. It could be indicated in patients with severe neurological injury (NIHSS >10), evolution time between 3-6h, intravenous thrombolysis contraindication and proximal arterial occlusion.

Key words: Ischemic stroke. Intra-arterial thrombolytic therapy. Endovascular treatment. Mechanical embolectomy. Acute angioplasty.

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Introducción

El 80-85% de los ictus son de tipo isquémico; el origen más frecuente es la oclusión embólica a partir del corazón o desde lesiones arterioescleróticas de las arterias proximales. El ictus isquémico es la tercera causa de muerte en los países desarrollados y la primera causa de discapacidad en adultos. La enfermedad provoca un efecto devastador sobre la calidad de vida del paciente y, además, supone un altísimo coste sanitario^1-3.

La oclusión arterial condiciona una disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC), cuyas consecuencias dependerán del nivel de flujo. Cuando el FSC es inferior a 10ml/100g/min se produce la muerte celular y el infarto; entre la zona infartada y el parénquima cerebral con FSC normal (>50ml/100g/min) hay una zona hipoperfundida de extensión variable según los mecanismos de compensación hemodinámica, en la que se distinguen 2 áreas bien diferenciadas: la oligohémica, con un FSC superior a 22ml/100g/min y que raramente evoluciona a tejido infartado, y la penumbra isquémica, con un FSC inferior a 22ml/100g/min y que progresa a infarto cerebral si no se restablece precozmente la perfusión. El objetivo fundamental en el tratamiento del ictus es recanalizar de manera urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusión precoz del tejido cerebral. Este concepto se ha resumido gráficamente en el eslogan «tiempo es cerebro». Además de la recanalización de la arteria obstruida, es fundamental el tratamiento general del paciente en unidades de ictus o unidades de cuidados intensivos (UCI) especializadas, con lo que se consigue un importante beneficio terapéutico.

El tratamiento trombolítico intravenoso con el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es un tratamiento de eficacia demostrada desde la publicación del ensayo clínico The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)⁴, y supuso un importante avance en el tratamiento de la enfermedad. El rt-PA se administra en una ventana terapéutica de 3 h desde el inicio de los síntomas, por lo que solamente se puede beneficiar un pequeño porcentaje de pacientes^4,5. Estudios epidemiológicos realizados en nuestro medio han constatado que sólo la mitad de los pacientes acuden al hospital dentro de las 3 primeras horas⁶. Algunos trabajos han demostrado el beneficio terapéutico de la trombólisis intravenosa más allá de las 3 primeras horas, pero ampliar la ventana terapéutica requiere estudios de neuroimagen multimodales (TC de perfusión o RM de difusión/perfusión) que confirmen la presencia de áreas cerebrales de penumbra potencialmente recuperables^7-9.

Existen estudios que avalan la utilización del tratamiento trombolítico intravenoso seguido del intraarterial^10-13 y que demuestran la eficacia, e incluso la superioridad, del tratamiento trombolítico exclusivamente intraarterial frente al intravenoso en algunos grupos de pacientes^14,15. La trombólisis intraarterial con o sin extracción mecánica del trombo permite ampliar la ventana terapéutica y tratar a pacientes con más de 3h de evolución, o puede considerarse una opción de rescate cuando existe contraindicacion para la trombólisis intravenosa o ésta no ha sido eficaz, hecho que ocurre frecuentemente en casos de obstrucción completa y de los grandes vasos (segmento M1 de la arteria cerebral media [ACM] o arteria carótida interna).

El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados del tratamiento con trombólisis intraarterial y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo ingresados en una UCI.

 

Pacientes y métodos

Diseño y ámbito

Estudio prospectivo de tipo observacional en un servicio de medicina intensiva de hospital universitario y centro de referencia para neurocirugía.

Análisis estadístico

Estadística descriptiva. Los datos se expresan en media±desviación estándar.

Población estudiada

El periodo de estudio fue de febrero de 2006 a junio de 2009. Fueron analizados 16 pacientes con ictus isquémico que recibieron tratamiento trombolítico intraarterial o tratamiento endovascular de forma consecutiva. Según la disponibilidad, se realizó previamente TC craneal sin contraste o angio-TC de troncos supraaórticos y TC de perfusión cerebral. Se recogieron datos epidemiológicos, localización de la oclusión, indicación de la trombólisis intraarterial, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, tipo de tratamiento, resultados arteriográficos del tratamiento endovascular, situación clínica al ingreso y al alta hospitalaria medida por la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), y complicaciones presentadas. La evolución clínica de los pacientes se realizó mediante una encuesta telefónica utilizando la escala de Rankin modificada.

Protocolo de tratamiento

El tratamiento endovascular se realizó siempre por parte de neurorradiólogos. Se consideró contraindicación absoluta la presencia de hemorragia cerebral o un descenso significativo del volumen sanguíneo cerebral en la TC de perfusión en los pacientes con más de 3h de evolución. Las indicaciones del tratamiento endovascular se pueden ver en la tabla 1. A todos los pacientes se les realizó a través de la arteria femoral una arteriografía cerebral completa para diagnosticar el punto de oclusión y la colateralidad en cada caso. Los procedimientos se realizaron con sedación o anestesia general dependiendo del estado del paciente. Para la trombólisis farmacológica intraarterial se avanzó una microguía y un microcatéter hasta el punto de oclusión; posteriormente, se atravesó el trombo y se realizaron inyecciones de contraste distales a éste para valorar su extensión. Se administró uroquinasa (Vedim Fharma, Barcelona España) a un ritmo de 10.000UI/min. El microcatéter se retiraba progresivamente mientras se administraba el fármaco en el seno del trombo. La dosis máxima utilizada fue de 600.000 UI.

 

La trombólisis mecánica se realizó mediante la extracción mecánica del trombo, la angioplastia y la liberación de stent, quedando a criterio del neurorradiólogo según valoración individual de cada caso clínico, la elección y el tipo de la/s técnicas utilizadas. Generalmente, la trombólisis mecánica se iniciaba realizando varios pases con la microguía y el microcatéter para conseguir la fragmentación del trombo. Cuando no se obtenía la recanalización, se realizaba la angioplastia con un balón de baja presión (Hyperglide EV3, California, EE. UU., o Hiperform EV3) y la liberación de los stents para comprimir/aplastar el trombo contra la pared del vaso (Neuroform3 o Wingspan, Boston Scientific, Natick, EE. UU.). En 2 pacientes se utilizó como dispositivo extractor un stent autoexpandible totalmente recuperable (Solitaire EV3, California, EE. UU.).

Las oclusiones de la arteria carótida interna extracraneal se trataron mediante angioplastia (Ultra-Soft SV, Boston Scientific, Natick, EE. UU.) y stent (Acculink, Abbott Vascular, Santa Clara, EE. UU. y Wallstent Boston Scientific, Natick, EE. UU.) después de haber atravesado el punto de oclusión con una microguía (Guide Wire GT, Terumo, Tokio, Japón) y un microcatéter (SL-10, Boston Scientific, Natick, EE. UU. y Rapid Transit Cordes, Miami, EE. UU.).

Durante el procedimiento se realizó heparinización intravenosa con bolo inicial de 2.000 UI de heparina sódica y perfusión de 1.000UI/h. Cuando se implantaba el stent se administraban, además, antiagregantes por sonda nasogástrica (300mg de clopidogrel y 500mg de AAS) o un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab) intravenoso (bolo de 0,25mg/kg seguido de perfusión intravenosa continua a 0,125μg/kg/h durante 12h). Tras el procedimiento endovascular, todos los pacientes fueron ingresados en la UCI, motorizados con los parámetros habituales y un estricto control del nivel de conciencia y exploración neurológica. El tipo y el nivel de tratamiento médico dependieron de la situación clínica del paciente y se realizaron siguiendo guías de tratamiento estándares. A todos los pacientes se les realizó una TC craneal de control 24h después del tratamiento trombolítico.

 

Resultados

Las características clínicas de los pacientes estudiados y parte de los resultados pueden verse en la tabla 2. Se trató a 16 pacientes (10 varones y 6 mujeres), con una edad media de 59,2±13,1 años (rango 29-74). La estancia media en la UCI fue de 5,6±8,4 días (1-33). Siete pacientes requirieron intubación y ventilación mecánica (1-15 días).

A 4 pacientes se les realizó inicialmente tratamiento con rt-PA intravenoso. La indicación del tratamiento endovascular fue la siguiente: 4 casos por fracaso de la trombólisis intravenosa, 5 por oclusión de gran vaso, 2 por estar fuera de la ventana terapéutica de 3h, 3 por oclusión de la circulación posterior, uno por estar fuera de la ventana terapéutica y tener, además, una oclusión proximal, y un paciente por contraindicación para la fibrinólisis intravenosa debida a un angioma cavernoso. La localización de la lesión y de las arterias ocluidas se puede ver en la tabla 2.

Cuatro pacientes requirieron embolectomía mecánica y 10 (62,5%) precisaron la implantación de stent. El tiempo en horas desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento endovascular osciló entre 3 y 6h. Como excepción, el caso n.^o 9, que ingresó con NIHSS de 15, se recuperó de forma espontánea con NIHSS de 1. Catorce horas después, volvió a presentar clínica neurológica (hemiparesia, disartria y afectación del nervio facial con NIHSS de 15), motivo por el que se decidió tratamiento intraarterial.

Se consiguió recanalización completa en 11 pacientes (68,7%), recanalización parcial en 4 pacientes (25%) y recanalización nula en un paciente. Un paciente (6,2%) presentó hemorragia intracraneal sintomática y otros 3 (18,7%) desarrollaron infarto masivo de la ACM, gran edema cerebral, síndrome de hipertensión endocraneal refractario al tratamiento y evolución a muerte encefálica. Otros 2 pacientes fallecieron a los 2 y 3 meses del tratamiento endovascular, uno de ellos por un infarto agudo de miocardio. No hubo complicaciones durante el procedimiento endovascular y como complicación técnica hay que destacar un seudoaneurisma de la arteria femoral que requirió tratamiento quirúrgico.

La evolución funcional medida por la escala de Rankin modificada y realizada mediante una encuesta telefónica está recogida en la tabla 2. De los pacientes a los que se les dio el alta, 6 (46%) eran independientes para las actividades de la vida diaria y tenían escala de Rankin modificada inferior o igual 2.

En las figura 1 y figura 2 se pueden ver las diferentes imágenes antes, durante y después del tratamiento endovascular del caso n.^o 3: mujer de 72 años con ictus isquémico agudo por obstrucción de la arteria basilar, grave y rápido deterioro del nivel de conciencia, y tetraparesia que precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se consiguió recanalización completa tras el tratamiento con uroquinasa intraarterial e implantación del stent. El control realizado en la UCI mediante sonografía Doppler transcraneal mostró la recanalización de la circulación posterior con permeablidad completa de la arteria basilar. Se extubó a la paciente a las 24h y dada de alta al Servicio de Neurología con NIHSS 3. Otros casos clínicos se pueden ver en las figura 3, figura 4 y figura 5.

Figura 1. Paciente con ictus isquémico agudo de la circulación posterior. A) Arteriografía cerebral
que muestra obstrucción de la arteria basilar. B) Recanalización tras la trombólisis con uroquinasa
intraarterial y estenosis grave por una placa de ateroma. C) Control final de la arteria basilar,
ya totalmente permeable tras la colocación del stent.

Figura 2. Evolución de la paciente de la figura 1. A) Control con sonografía Doppler transcraneal
posterior al tratamiento endovascular; arterias vertebrales y arteria basilar permeables con velocidad
media e índices de pulsatilidad normales. B) Reconstrucción tridimensional de la angio-TC que
muestra normalidad del flujo en la arteria basilar.

 

Figura 3. Angio-TC con obstrucción crónica de la arteria carótida interna izquierda y aguda
en la arteria carótida interna derecha. TC de perfusión con alteración del tiempo de tránsito
medio en ambos hemisferios cerebrales.

 

Figura 4. A) Arteriografía selectiva de la arteria vertebral a través de la que se rellena
de forma muy tardía la circulación anterior. B) inyección selectiva carotídea derecha que
muestra la gran carga de trombo intraluminal. C) Varios stents con balón de angioplastia
hinchado como tratamiento mecánico del trombo. D) Resultado final con normalización
de la circulación anterior que se rellena de forma anterógrada desde la arteria carótida derecha.

 

Figura 5. A) Arteriografía selectiva de la arteria carótida común derecha con gran defecto de
repleción en el origen de la arteria carótida interna, que se corresponde con un trombo.
B) Obstrucción asociada en el segmento M1 intracraneal de la arteria cerebral media.
C) Control final tras la aspiración del trombo y la trombólisis farmacológica con 550.000 UI de uroquinasa.

 

Discusión

En pacientes con oclusión arterial muy proximal, de origen aterotrombótico y con NIHSS elevado, la respuesta al tratamiento con rt-PA intravenoso es baja. La eficacia y la seguridad del tratamiento dependen de su precocidad y disminuyen progresivamente según el aumento del tiempo de evolución^4,16,17. Utilizando técnicas de imagen multimodal se ha visto que hasta en el 80% de los casos con 3-6h de evolución existe un área de tejido en penumbra¹⁸, que se puede beneficiar de la trombólisis intraarterial. Cuando la oclusión arterial ocurre en el territorio vertebrobasilar, se aceptan ventanas terapéuticas superiores a 3 h¹⁹. La oclusión de la arteria basilar implica un pésimo pronóstico y, tradicionalmente se ha considerado como una indicación de abordaje intraarterial incluso durante las primeras 24h^20,21. La asociación de un rápido tratamiento intravenoso seguido posteriormente de trombólisis intraarterial y reperfusión endovascular mecánica puede ser una alternativa si persiste la oclusión. El estudio Interventional Management of Stroke²² (fases 1 y 2) analizó la eficacia y la seguridad de la combinación del rt-PA intravenoso en dosis de 0,6mg/kg seguido de tratamiento intraarterial hasta con una dosis máxima de 22mg en las 3 primeras horas del ictus isquémico. Las tasas de transformación hemorrágica fueron cercanas a las descritas en el estudio NINDS y aumentó el número de pacientes con mejor grado funcional a los 3 meses.

La eficacia y la seguridad del tratamiento trombolítico exclusivamente intraarterial se han constatado en diversos trabajos. El ensayo PROACT II²³ evaluó el tratamiento intraarterial con prouroquinasas frente a placebo en el ictus por oclusión de la ACM dentro de las primeras 6h. En el grupo de tratamiento, las tasas de hemorragia intracraneal sintomática fueron del 10%, con una recanalización del 66% (el 18% en el grupo control), a pesar de que el tiempo medio hasta el tratamiento fue de 5h y media. A los 90 días, el 40% de los pacientes tratados con prouroquinasa tenía una escala de Rankin inferior o igual a 2 frente a un 25% del grupo control, lo que demuestra la eficacia del tratamiento en términos de mejoría funcional. Un estudio multicéntrico japonés (J-MUSIC)²⁴ refirió también buenos resultados funcionales en el grupo tratado con uroquinasa intraarterial (51%) frente al grupo control (34%; p=0,01). El ensayo MELT valoró el tratamiento con bolos de uroquinasa intraarterial hasta la disolución del trombo más la opción de tratamiento mecánico con microcatéter. La ventana terapéutica fue de 6h, la tasa de recanalización del 74% y la de hemorragia intracraneal sintomática del 9%²⁵. En nuestra serie, la tasa de recanalización fue del 68,7% y la de hemorragia intracraneal sintomática del 6,2%, similares a las descritas en la literatura médica. En los últimos años, se está trasladando a las arterias intracraneales el uso con catéteres utilizados para la extracción y la disrupción mecánica de trombos en las arterias coronarias. Estos dispositivos rediseñados y adaptados a la circulación cerebral se han utilizado en los estudios MERCI y multi-MERCI^26,27 en pacientes fuera de la ventana terapéutica (<8h) o con criterios de exclusión para el tratamiento intravenoso. En ambos estudios se consiguieron altas tasas de recanalización (el 55 y el 68% asociado a trombólisis intraarterial) con riesgo de hemorragia del 8-9%. Cuatro de nuestros pacientes (25%) requirieron embolectomía mecánica. Otra práctica habitual son las técnicas de angioplastia e implantación de stents. En nuestra serie se implantaron stents en 10 casos (62,5%).

En la actualidad, se acepta sin discusión como primera opción el tratamiento con rt-PA intravenoso, pero sus estrictos criterios de exclusión, la limitada ventana terapéutica de 3h y los pobres resultados en casos de obstrucción de gran vaso hacen que el tratamiento trombolítico intraarterial asociado o no al tratamiento intravenoso pueda ser una gran alternativa como se ha demostrado en varios estudios^10-15,28-31. En nuestra serie, se obtuvieron unos buenos resultados funcionales con escasas complicaciones técnicas. Los 3 pacientes que evolucionaron a muerte encefálica presentaban gran extensión y gravedad del infarto con escalas de NIHSS al ingreso de 20-25, lo que justificaría esta evolución.

Las últimas Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke³² y las indicaciones para los procedimientos endovasculares intracraneales de la AHA del año 2009³³ clasifican el tratamiento trombolítico intraarterial dentro de las 6 primeras horas en pacientes no candidatos al tratamiento intravenoso como recomendación clase I, nivel de evidencia B (tabla 3). Una de las ventajas del tratamiento intraarterial es que, al poder administrar in situ una alta concentración del fármaco, se optimizan sus resultados, se requirieren dosis menores y, por tanto, se minimizan sus efectos secundarios^34,35. El problema del tratamiento intraarterial es que requiere una importante infraestructura con personal médico altamente entrenado y especializado y su mayor limitación es la escasa disponibilidad de un servicio de neuroradiología intervencionista de guardia. Actualmente, existe una cierta discriminación negativa en el tratamiento del ictus agudo, con clara desventaja en infraestructura y recursos humanos cuando se lo compara con la enfermedad coronaria, lo que se confirma en algunos estudios que demuestran que el tratamiento trombolítico intravenoso e intraarterial se utiliza, respectivamente, solamente en el 1,4 y el 0,3% de los pacientes³⁶. Considerando que la enfermedad cerebrovascular constituye una de las primeras causas de mortalidad y discapacidad, su tratamiento multidisciplinario constituye, sin duda, uno de los desafíos más importantes para la sanidad en los próximos años^37,38. En este sentido, la implantación de equipos neurointervencionistas de guardia debe ser motivo para una fuerte reivindicación a las administraciones correspondientes. El alto precio en mortalidad y calidad de vida de nuestros pacientes lo convierten en una inexcusable obligación ética y profesional.

 

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Dirección para correspondencia:
dolores.escudero@sespa.princast.es,
lolaescudero@telefonica.net
(D. Escudero)

Recibido 10 Noviembre 2009
Aceptado 23 Enero 2010