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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.35 no.1  ene./feb. 2011

 

ORIGINAL

 

Grado de conocimiento de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa

Southern European Intensive Care Nurses' Knowledge of Evidence-Based Guidelines for Preventing Ventilator-Associated Pneumonia

 

 

M. Llauradóa,b,c, S. Labeaud,e, D. Vandijcke, J. Relloa,b,c,f, A. Rosag, A. Rierac, E. Gallartc, R. Morenoh, K. Vandewouded,e,i,j, R. Piñerk, M.L. Benítezl y S. Blotd,e,i, los investigadores del estudio EVIDENCE y PROCORNEU (Programa Corporativo Neumonía CIBERES)*

aCIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, España
bInstitut de Recerca Vall d'Hebron, Barcelona, España
cServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, España
dFaculty of Healthcare Vesalius, University College Ghent, Ghent, Belgium
eFaculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium
fUniversidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
gIntensive Care Department., Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
hIntensive Care Unit, St. António dos Capuchos Hospital, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., Portugal
iGeneral Internal Medicine and Infectious Diseases, University Hospital Ghent, Ghent, Belgium
j
General Direction, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium
kInstitut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona, España
lCoordinación de trasplantes, Unidad Cuidados Intensivos, Hospital Universitaio Puerta del Mar de Cádiz, Cádiz, España

* Los investigadores del Estudio EVIDENCE y los colaboradores del Programa Corporativo CIBERES PROCORNEU se incluyen en el Anexo 1, al final del trabajo.

S. Labeau está financiada por una beca de investigación de la Universidad de Ghent, Bélgica. D. Vandijck está financiado por una beca doctoral de las becas especiales de investigación de la Universidad de Ghent, Bélgica. El proyecto está financiado en parte por CIBERES 06/06/036 (J. Rello).

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Determinar el grado de conocimiento de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica y compararlo con los resultados globales de Europa.
Diseño: Subanálisis de un estudio observacional realizado mediante un cuestionario de nueve preguntas con respuesta cerrada llevado a cabo entre octubre de 2006 y marzo de 2007.
Ámbito: Seis países del sur de Europa, de los 22 países europeos participantes.
Participantes: Enfermeras voluntarias de cuidados intensivos.
Resultados: Se recibieron 3.329 cuestionarios, de los cuales 1.182 fueron del sur de Europa donde hubo una tasa de respuesta del 75,8%. La puntuación media global fue de 45,1% y la de el Sur de Europa 46,6% donde fue significativamente mejor (p<0,001). El análisis de regresión lineal mostró que los años de experiencia (por aumento de categoría) está independientemente relacionado con mejores puntuaciones (B=0,154±(ES) 0,045) (95% IC (0,066-0,242))(p=0,001) y trabajar en una unidad de cuidados intensivos con menor número de camas está independientemente relacionado con mejores puntuaciones (B=-0,210±(ES) 0,059)((95% IC) -0,326- -0,094)(p<0,001).
Conclusiones: El conocimiento de las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos de los países del sur de Europa sobre las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica es bajo aunque mejor que en la muestra global de Europa.

Palabras clave: Guías basadas en la evidencia. Cuidados intensivos. Prevención. Cuestionario. Neumonía asociada a ventilación mecánica.


ABSTRACT

Objectives: To assess Southern European intensive care unit nurses' knowledge about evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and to compare these findings with a pan-European perspective.
Design: A sub-analysis from an observational study performed using a 9-questions, multiple-choice questionnaire performed during the period October 2006 - March 2007.
Setting: Six Southern European countries, selected from 22 participant European countries.
Participants: Volunteer nurses from intensive care units.
Results: 3329 questionnaires were obtained, 1182 of them belonging to Southern European countries with a 75.8% response rate. Global average score was 45.1%, being it significantly better in the South of Europe (46.6%, P<.001). A linear multiple regression analysis showed that years of working experience (per class of increase) (B=0.154±(SD) 0.045) (95% CI (0.066-0.242))(p=0.001) and working in a smaller intensive care unit (B=-0.210±(SD) 0.059)((95% CI) -0.326-0.094)(P<.001) was independently associated with better test scores.
Conclusions: Southern European critical care nurses' knowledge about ventilator-associated pneumonia prevention is poor, but significantly better than in the pan-European countries.

Key words: Evidence-based guidelines. Intensive care. Prevention. Questionnaire. Ventilator-associated pneumonia.


 

Introducción

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) está reconocida como una de las causas más importantes de infección adquirida en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1-4 con una incidencia entre el 6 y el 68%, y causa una elevada morbimortalidad aparte de aumentar los costes sanitarios5. Dados los efectos que produce, su prevención es un aspecto importante en el cuidado del paciente crítico y, en gran manera, en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. En los últimos años se han estudiado diversas medidas e intervenciones para intentar prevenir la NAV o disminuir su incidencia, y a raíz de estos estudios se han publicado diversas guías basadas en la evidencia para orientar a los profesionales sanitarios en su prevención, entre ellas, las de Dodek et al1 y las del Centers for Disease Control and Prevention6.

Dada la importancia de estas guías y su conocimiento para poder ser implementadas posteriormente, se diseñó el estudio EVIDENCE, que tras determinar el conocimiento de las enfermeras europeas sobre éstas, pretende desarrollar un sistema de aprendizaje electrónico sobre la prevención y el control de las infecciones respiratorias dirigido a enfermeras y otros profesionales sanitarios5,7-9.

El objetivo de este subanálisis fue determinar el grado de conocimiento de las guías de prevención de la NAV de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa y compararlo con los resultados de los otros países europeos.

 

Material y método

Estudio europeo observacional que mediante un cuestionario validado pretende evaluar el conocimiento de las guías de prevención de la NAV y, según las necesidades observadas en éste, crear un sistema de aprendizaje electrónico sobre la prevención y el control de las infecciones respiratorias dirigido a enfermeras y otros profesionales sanitarios (URL: www.vvizv.be/Pages/Evidence.php)5,7-9.

El cuestionario se diseñó siguiendo las guías de prevención de NAV de Dodek et al1 y constaba de nueve preguntas cerradas con cuatro posibles respuestas con una única respuesta correcta que posteriormente fue validado por un grupo de expertos. Su validación y proceso de elaboración se encuentran descritos en el artículo de Labeau et al5. El cuestionario contemplaba la vía recomendada para la intubación (nasal vs oral), la frecuencia de cambio de los circuitos del respirador, los tipos de humidificadores y su frecuencia de cambio, los sistemas de aspiración (abiertos vs cerrados) y su frecuencia de cambio, los tubos endotraqueales con aspiración subglótica, las camas cinéticas vs estándar y la posición del paciente (Tabla 1). Cada respuesta correcta sumaba un punto y las respuestas incorrectas no afectaban negativamente a la puntuación global, siendo la puntuación máxima 9 puntos y la mínima 0.

Para seleccionar los posibles investigadores colaboradores se realizó una búsqueda en la base de datos electrónica http://www.pubmed.com, y su criterio de selección fue que debían tener publicaciones recientes sobre prevención de infecciones y trabajar en cuidados intensivos. Se hallaron 31 potenciales colaboradores y a todos ellos se les invitó a ser los representantes nacionales para el estudio EVIDENCE. Veintiséis investigadores aceptaron participar representando a 26 países europeos. Se les envió el cuestionario a mediados de octubre de 2006. Estos responsables nacionales contactaban con las supervisoras de enfermería de diferentes hospitales y ellas suministraban los cuestionarios a las enfermeras de cuidados intensivos que voluntariamente decidieran participar. El representante nacional enviaba posteriormente los cuestionarios de los diferentes centros nacionales al centro promotor. Para saber el porcentaje de respuesta, el representante nacional comunicaba cuántos cuestionarios había distribuido y cuántos habían sido completados y devueltos. Mensualmente se enviaban boletines informativos con actualizaciones del estado del estudio para fortalecer la red de trabajo (premios ganados, cuestionarios recibidos de cada país y publicaciones y comunicaciones aceptadas). Los cuestionarios fueron devueltos por correo postal a principios de marzo de 2007.

En este subestudio se incluyeron los países del sur de Europa definidos como los países situados en la mitad sur europea que habían participado en el estudio global y fueron Portugal, España, Italia, Turquía, Grecia y Malta.

Los datos demográficos incluían nacionalidad, sexo, años de experiencia en UCI, número de camas de UCI y obtención del título de especialista en cuidados intensivos otorgado por una institución de educación superior u organización profesional con acreditación similar.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS para Windows 13.0.0 (SPSS, Chicago, IL, US). Se consideró significativa una p<0,05. Para determinar las diferencias entre grupos se usó T de Student para variables continuas normales, U Mann-Whitney test para continuas no normales, Chi-cuadrado y Test Exacto de Fisher para las variables discretas, y el test de Kruskal Wallis para determinar las diferencias entre los tres grupos.

Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple usando el método Enter donde se incluyeron todas las variables que fueron significativas en el análisis univariado. Las relaciones entre la puntuación total y los datos demográficos están expresadas mediante medias en el análisis de regresión lineal usando el método Enter.

Para comparar los dos grupos (muestra global de Europa y países del Sur), se restaron los cuestionarios del Sur (n=1.182) de la muestra global (n=3.329) obteniendo un total de 2.147 cuestionarios europeos no provinentes de los países participantes del sur de Europa.

 

Resultados

Se obtuvieron 3.329 cuestionarios de enfermeras que trabajaban en UCI procedentes de 22 países europeos (porcentaje de respuesta 69,1%) de los 26 que inicialmente decidieron participar. Del sur de Europa, se obtuvieron 1.182 cuestionarios procedentes de 6 países (porcentaje de respuesta 75,6%). La participación según los países fue la siguiente: Portugal envió 484 cuestionarios (40,9%), Turquía 197 (16,7%), Grecia 175 (14,8%), España 143 (12,0%), Italia 140 (11,8%) y Malta 43 (3,6%). La puntuación media de los países del sur de Europa fue de 4,20 sobre las 9 preguntas (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001). Las mejores puntuaciones obtenidas fueron de las enfermeras italianas (5,24/9; 58,2%) y las peores de las maltesas (3,47/9; 38,5%).

La Tabla 1 muestra los ítems del cuestionario distribuido con las respuestas de las enfermeras entre las cuatro alternativas, así como la respuesta correcta (*). La Tabla 2 describe las características de las enfermeras encuestadas en el sur de Europa y en la muestra del resto de países europeos. La Tabla 3 relaciona las puntuaciones del cuestionario con las características de las enfermeras donde se encontraron diferencias significativas en número de camas de UCI (p=0,003), nacionalidad (p<0,001) y años de experiencia en UCI (p<0,001). En la Tabla 4 se muestra el análisis multivariado de regresión lineal donde, como en el análisis univariado, la experiencia en UCI (por aumento de categoría: <1 año, 1-5 años, 6-10 años, o >10 años de experiencia) está independientemente asociada con mejores puntuaciones (p=0,001), y en cambio, un aumento en el número de camas de UCI (< 8 camas, 8-15 camas o >15 camas) está asociado con puntuaciones peores (p<0,001), pero la nacionalidad al ajustarse las variables, no se ha visto independientemente asociada con mejores puntuaciones.

 

Discusión

Hasta nuestro conocimiento, el estudio EVIDENCE es el primero que evalúa el conocimiento de las enfermeras sobre las guías de prevención mediante un cuestionario validado y fiable. Asumimos que nuestros resultados hasta cierto punto reflejan la práctica diaria de las enfermeras.

Los resultados de las enfermeras del sur de Europa son bajos, por debajo del 50% de corte para pasar el test, pero son significativamente mejores que las puntuaciones del resto de Europa9.

La experiencia profesional en cuidados intensivos ha demostrado ser un factor importante en la adquisición del conocimiento sobre las guías de prevención de NAV; este resultado concuerda con el estudio realizado con enfermeras belgas y en la muestra global europea8,9.

Las enfermeras procedentes de UCI más pequeñas (< 8 camas) consiguieron mejores puntuaciones que las que trabajan en unidades más grandes, aunque las razones para este hallazgo no están claras, podría ser que los equipos con menor número de personas mejoran la implementación de las guías, pero esta suposición no está descrita en la literatura.

De todas formas, nuestros resultados deberían considerarse con cautela. La respuesta irregular de los diferentes países podría tener un impacto en la representatividad; datos procedentes de países con poca respuesta deberían ser menos representativos que los países que han tenido un porcentaje de respuesta más elevado.

Los resultados han mostrado que ser especialista en cuidados intensivos no está asociado con mayor puntuación en el cuestionario. Esto concuerda con los resultados obtenidos en el estudio global europeo9 pero no con el estudio realizado con enfermeras belgas8 donde sí se mostró una influencia de la formación reglada en cuidados intensivos en la obtención de mejor puntuación en el cuestionario. Esta diferencia se puede deber a que la formación universitaria y postuniversitaria en enfermería es muy heterogénea según los países e incluso entre universidades, y estas divergencias no se han podido tener en cuenta en el análisis estadístico. Es muy posible, que en algunos países concretos donde la formación postuniversitaria esté reglada como especialidad se obtuvieran mejores puntuaciones en el cuestionario.

Se debería destacar que pueden existir diferencias entre las guías de prevención locales o nacionales y las internacionales en las que nos hemos basado para realizar nuestro cuestionario1,6. Como consecuencia, una de las posibles explicaciones para las bajas puntuaciones podría ser el conocimiento de otras guías y no las usadas para este estudio.

En Europa ha habido un incremento importante de guías de prevención de la NAV a nivel nacional en los últimos años10. El desarrollo de una guía Europea global podría ayudar a minimizar los conflictos, proporcionar un recurso útil y limitar la proliferación de guías10,11.

El peso de las diferentes estrategias no se ha relacionado con su importancia en el cuestionario y tampoco se tuvieron en cuenta los costes. Estos podrían ser importantes en economías emergentes dado que muchas de ellas (como las camas cinéticas) son muy caras, por lo que las enfermeras podrían no conocerlas por no estar disponibles en su lugar de trabajo habitual.

Aunque nuestros resultados muestran una imagen pesimista del conocimiento de las guías de prevención de NAV de las enfermeras del sur de Europa, es esperanzador que la educación, como primer escalón en la implementación de programas de calidad con múltiples facetas, sea la distinción en la prevención de la NAV12-14. Sesiones educativas promueven que las enfermeras obtengan mejores puntuaciones en el test de conocimiento15 y, aún más importante, que integren los conocimientos adquiridos en la práctica diaria12-14.

Una limitación de este estudio es que la población estudiada han sido enfermeras voluntarias y no aleatorizadas. Este hecho podría haber llevado a obtener puntuaciones más altas, ya que las personas que han participado pueden haber sido las más interesadas o motivadas en la prevención de infecciones y consecuentemente tener un mayor conocimiento de las guías de prevención.

 

Conclusiones

Los resultados de este estudio muestran que el conocimiento de las guías de prevención de la NAV por parte de las enfermeras europeas es bajo aunque es significativamente mejor en el sur de Europa. Este conocimiento también varía dependiendo de la envergadura de la UCI y de la experiencia laboral en cuidados intensivos.

 

Aprobación ética

El estudio EVIDENCE ha sido aprobado por el comité ético de la Universidad de Ghent.

 

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Reconocimientos

El estudio EVIDENCE esta impulsado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y cuenta con ECCRN endorsment. Este estudio forma parte de los programas corporativos CIBERES (Instituto Carlos III 06/06/0036).

 

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
mireiallaurado@gmail.com
(M. Llauradó)

Recibido 1 Junio 2010
Aceptado 27 Julio 2010

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