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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva v.35 n.3 Barcelona abr. 2011

 

ORIGINAL

 

Impacto de las altas no programadas en la mortalidad hospitalaria tras la estancia en una unidad de cuidados intensivos

Impact of the premature discharge on hospital mortality after a stay in an intensive care unit

 

 

M. Rodríguez-Carvajal, D. Mora, A. Doblas, M. García, P. Domínguez, A. Tristancho, M. Herrera

Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivos: Comprobar la frecuencia de altas no programadas y su relación con la mortalidad hospitalaria tras la estancia en UCI.
Diseño: Registro prospectivo de los ingresos de 6 años consecutivos. Análisis retrospectivo de la primera admisión de la cohorte de los supervivientes a UCI.
Ámbito: UCI polivalente de 10 camas en hospital general de segundo nivel con 540 camas.
Pacientes: 1.521 pacientes con más de 12 horas de estancia, dados de alta vivos y con desenlace hospitalario conocido.
Intervenciones: Ninguna.
Principales variables de interés: Se registró el tipo de alta de la unidad, normal o no programada, y se exploró su relación con la mortalidad hospitalaria post-UCI, las tasas de readmisión y la estancia hospitalaria post-UCI.
Resultados: Hubo 165 altas no programadas (10,8%). La tasa de mortalidad fue del 11,6% (176 pacientes). Los factores relacionados con la mortalidad fueron la limitación del esfuerzo terapéutico (OR=14,02 [4,6-42,6]), las readmisiones (OR=3,46 [1,76-6,78]), las altas no programadas (OR=2,16 [1,06-4,41]), la puntuación de fallos orgánicos al alta de UCI (OR=1,16 [1,01-1,32]) y la edad (OR=1,03 [1,01-1,05]). Las readmisiones y las estancias post-UCI no diferían significativamente entre las altas no programadas y las normales (el 7,3 frente al 8,2%; p=0,68 y 16, 7±16,7 frente a 18,7±21,3 días, respectivamente; p=0,162).
Conclusiones: Las altas no programadas son frecuentes en nuestro medio y contribuyen significativamente a la mortalidad post-UCI, sin que parezcan afectar a otros resultados de la asistencia a pacientes críticos.

Palabras clave: UCI. Altas no programadas. LET. Mortalidad hospitalaria post-UCI. Readmisión. SOFA.


ABSTRACT

Objective: To determine the frequency and to evaluate the relationship between premature discharge and post-ICU hospital mortality.
Design: A prospective registry was made for patients admitted during six consecutive years, performing a retrospective analysis of the data on the first admission of ICU survivors.
Setting: A 10-bed general ICU in a 540-bed tertiary-care community hospital.
Patients: 1,521 patients with an ICU stay longer than 12hours, discharged alive to wards with known hospital outcome.
Interventions: None.
Main variables: We recorded the patient data, including types of ICU discharge, normal or premature, and studying their relationship with post-ICU hospital mortality. The types of ICU discharge were also evaluated versus ICU readmission rate and post-ICU length of stay.
Results: There were 165 patients (10.8%) with premature discharge. Mortality rate was 11.6% (176 patients). The factors related with mortality were withdrawal and limitation of life-sustaining treatments (OR=14.02 [4.6-42.6]), readmissions to ICU (OR=3.46 [1.76-6.78]), premature discharge (OR=2.6 [1.06-4.41]), higher organ failure score on discharge from the ICU (OR=1.16 [1.01-1.32]) and age (OR=1.03 [1.01-1.05]). Readmission rates and post-ICU length of stay were similar among patients with premature and normal discharge (7.3% vs. 8.2%, P=.68 and 16.7±16.7 days vs. 18.7±21.3 days, respectively, P=.162).
Conclusions: Premature discharges appear to be common in our setting and have a significant impact on mortality. Types of ICU discharge do not seem to be related with other outcome variables in the hospital care of critically ill patients.

Key words: Intensive care unit. Patient discharge. Withdrawing treatment. In-hospital mortality. Patient readmission. Outcome.


 

Introducción

Los pacientes críticos que, por diversos motivos, no acceden a las unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen peor pronóstico a corto plazo que aquellos que sí son atendidos en ellas1,2. Las políticas de admisión y altas de UCI no sólo son importantes para la gestión de los recursos disponibles, sino que también son clave para el resultado de la asistencia a pacientes críticos. Las recomendaciones para la admisión y altas de pacientes que se incluyen en guías no tienen una evidencia consistente y deben adaptarse a la situación particular de cada UCI y hospital3,4. La decisión de dar de alta de UCI a un paciente en particular se basa generalmente en consideraciones clínicas sobre una evolución favorable del paciente, en que el tratamiento o la vigilancia especial ya no serán necesarios y en la creencia de que las necesidades de cuidados serán satisfechas en el lugar de destino. En ocasiones de ocupación máxima y ante una admisión prioritaria, los intensivistas, tras una evaluación de los pacientes, tienen que decidir a qué paciente dar de alta para dejar hueco. Esta decisión, aunque fundada en circunstancias objetivas, tiene siempre una carga importante de subjetividad. Sean cuales sean los factores que intervienen en ella, este tipo de alta no programada puede caer dentro del concepto de alta prematura o inapropiada por la persistencia de la gravedad y de las disfunciones orgánicas que presentan los pacientes en el momento de producirse, comprometiéndose el resultado final de la asistencia prestada a estos5,6. Recientemente, se ha validado una escala subjetiva que podría ayudar a la toma de este tipo de decisiones y a minimizar los riesgos7.

Este tipo de alta no programada no ha sido estudiado específicamente, aunque en algunos estudios sobre altas nocturnas o en fin de semana se refiera que una gran mayoría de ellas son impulsadas por una nueva admisión8-11. En un estudio del Reino Unido8 sobre 16.756 altas de UCI, el 7,2% eran por falta de cama para una nueva admisión y consideradas prematuras, representando el 42,6% de las altas nocturnas y el 5% de las altas diurnas, y estaban asociadas a mortalidad hospitalaria post-UCI (MHPU) (odds ratio [OR]=1,35 [1,10-1,65]). Otros autores en cambio no observan relación del momento del alta con la mortalidad hospitalaria10,12.

Basándonos en la hipótesis de que las altas no programadas influyen en los resultados post-UCI, hemos diseñado este estudio que trata de comprobar la frecuencia de este tipo de alta y el impacto que tiene en la MHPU.

 

Pacientes y método

Ámbito del estudio

El estudio se realiza en la UCI-Polivalente del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, que dispone de 10 camas para pacientes críticos adultos no coronarios. Es una UCI cerrada médico-quirúrgica, atendida durante las 24 horas por intensivistas, con 4 médicos adjuntos intensivistas, 2 residentes de la especialidad (cuarto y quinto año) y un ratio de enfermería/paciente de 1/2. El hospital tiene 540 camas para atender a una población fija de 230.000 habitantes, con una UCI coronaria de 6 camas y una UCI para neonatos. No dispone de unidad de cuidados intermedios ni de alta dependencia por lo que cuando los pacientes son dados de alta de UCI se alojan en plantas normales de enfermería con ratios enfermería/pacientes de 1/8 a 1/32, dependiendo de las plantas y de los turnos. Dispone de una sala de despertar, pero sin unidad de reanimación posquirúrgica. El hospital tiene servicios para atender un amplio abanico de enfermedades médicas y quirúrgicas, pero carece de cirugía cardiaca y de trasplantes de órganos sólidos.

Las políticas de admisión y altas de esta UCI están escritas en términos generales y consensuadas con el resto del hospital. Es política general de la unidad no dar de alta a pacientes moribundos ni a pacientes con ventilación mecánica invasiva o perfusión intravenosa de fármacos vasoactivos. En la reunión diaria de la plantilla (médicos y enfermería) todos los pacientes, incluidos los que tienen alguna medida de limitación del esfuerzo terapéutico (LET), se clasifican según una valoración clínica, fisiológica y por el cumplimiento de criterios médicos y de enfermería en altables o no altables. A los primeros se les hace el informe de alta y se trasladan a las plantas en cuanto se dispone de cama. Los considerados no altables permanecen en UCI. La decisión final sobre la admisión o alta de los pacientes la tiene el médico intensivista y el objetivo de esta clasificación es tener siempre camas disponibles para los pacientes críticos que la necesiten.

Adquisición de datos y definición de alta no programada

Los datos demográficos y relacionados con la enfermedad de todas las admisiones de 6 años consecutivos (2000-2005) fueron recogidos prospectivamente, según criterios consensuados, en un programa de entrada de datos desarrollado en Microsoft Access, por los 4 médicos adjuntos de la unidad que hacían esta tarea de manera rotatoria y mensual. El intensivista encargado de la recogida de datos valoraba como altas normales las que se producen en pacientes altables independientemente de la hora en que se produjeran, y eran fichadas como tipo I en la base de datos y altas no programadas las que se producían en pacientes que se habían considerado no altables, siendo fichadas como tipos II a IV dependiendo de si estaban con tratamiento intensivo (p. ej., ventilación mecánica, vía aérea artificial o titulación de fármacos vasoactivos, etc., en caso del tipo IV) o no y del tiempo que llevaban sin este tipo de tratamiento (menos de 24 h en el tipo III o más de 24 h en el tipo II). Estas altas no programadas se producían siempre en momentos en que la unidad estaba completa y había necesidad de ingresar a un nuevo paciente. Durante los fines de semana y días festivos en los que sólo había un intensivista de guardia y no había reuniones conjuntas, se consideraron altas no programadas las que se produjeron exclusivamente para dejar la cama a otro paciente. Por lo tanto, alta no programada significa alta no prevista o no acordada e impulsada por una nueva admisión, sin que haya una connotación temporal de esta (fin de semana, turno de noche, etc.).

Pacientes y variables estudiadas

De todos los pacientes admitidos en el período de estudio fueron excluidos para el análisis los datos de las readmisiones en UCI dentro del mismo período de hospitalización, los pacientes fallecidos en UCI, aquellos con estancia en UCI inferior a 12 h y los pacientes dados de alta a otros hospitales que se perdieron para el seguimiento.

Las variables de la base de datos incluidas en el análisis fueron: edad; sexo; procedencia al ingreso en UCI; estancia hospitalaria previa a UCI, en UCI y post-UCI; categoría médica o quirúrgica de los pacientes; cirugía urgente o programada; presencia de enfermedad crónica y puntuación fisiológica aguda (APS) según APACHE II13 en las primeras y últimas 24 h de estancia en UCI; valoración de los fallos orgánicos según la puntuación SOFA (sequential-related organ failure assessment score) al ingreso, la máxima alcanzada durante la evolución y al alta de UCI14,15; valoración de la carga de trabajo para enfermería en las primeras 24 h de ingreso y al alta de UCI por la escala NEMS (nine equivalents of nursing manpower use score)16; si los pacientes estuvieron o no con ventilación mecánica y la duración de esta; si tuvieron alguna orden escrita en la historia clínica de LET; el tipo de alta (normal o tipo I en el registro de la base de datos y no programadas o tipos II, III y IV) y las readmisiones en UCI dentro de la misma hospitalización. Se dividió a los pacientes, según su destino definitivo al alta hospitalaria, en supervivientes, si se iban a su domicilio, o fallecidos, si la muerte ocurría en cualquier dependencia del hospital, incluida la UCI en el caso de que el paciente hubiese sido readmitido en ella.

Análisis estadístico

El objetivo principal del estudio es comparar la mortalidad hospitalaria post-UCI según el tipo de alta, normal o no programada. Se hizo un subanálisis para valorar las características de las altas no programadas. Los objetivos secundarios son comparar la frecuencia de readmisiones en UCI y la estancia hospitalaria post-UCI según los tipos de alta.

El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS, versión 14.0. Los valores se expresan como medias±desviación estándar (DE) para las variables continuas o como porcentajes, del grupo de donde fueron derivadas, las categóricas. Para valorar la significación estadística usamos la t de Student en las variables con distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la U de Mann-Whitney para las variables con distribución no normal. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Una probabilidad de 2α<0,05 se consideró significativa. Los factores significativos en el análisis univariante fueron incluidos como variables independientes en la regresión logística binaria aditiva paso a paso para estimar la influencia, expresada como odds ratio y su intervalo de confianza del 95%, que tenían en la MHPU.

 

Resultados

Durante el período de estudio hubo 2.584 admisiones en UCI. La ocupación media, valorada diariamente (n.o de pacientes×100/10) a las 8 de la mañana, durante el período de estudio fue del 80%.

Fueron incluidos para el análisis los datos de la primera admisión de 1.521 pacientes dados de alta vivos de UCI tras una estancia en ella de 12 o más horas y con destino final (muerte hospitalaria o alta domiciliaria) conocido (Figura 1). De ellos, 176 (11,6%) fallecieron en el hospital antes del alta domiciliaria, lo que supuso algo más de la cuarta parte (26%) de las muertes de pacientes que ingresaron en UCI. Las características diferenciales entre estos pacientes y los supervivientes (Tabla 1) reflejan básicamente mayores edad, gravedad y disfunción orgánica desde su ingreso en UCI hasta el desenlace definitivo, así como un mayor consumo de recursos en ella, valorado por datos indirectos de estancia, NEMS o ventilación mecánica. Los fallecimientos se produjeron en menor proporción entre los pacientes que ingresaron en UCI procedentes de urgencias que en los que procedían de las plantas médicas. Los días de estancia hospitalaria previos y posteriores a la estancia en UCI, la categoría médica o quirúrgica de los pacientes y el tipo programado o urgente de cirugía no diferían significativamente. Los pacientes que fallecieron estaban recibiendo más intensidad terapéutica, valorada por el NEMS al alta de UCI, pero sin alcanzar significación estadística.


Figura 1. Estructura de la selección de pacientes. Las exclusiones fueron
realizadas en el orden que indican las flechas, es decir, se excluyeron
primero las readmisiones seguido de los pacientes con estancias menores
a 12h y así sucesivamente.

 

Hubo 165 altas no programadas en el período de estudio (el 10,8% de los pacientes) y este tipo de alta de UCI fue la que tuvieron el 29,5% de los pacientes que finalmente fallecieron frente al 8,4% de los supervivientes (p<0,001). La MHPU de los pacientes con alta no programada fue del 31,5% (52 pacientes) frente al 9,1% (124 pacientes) en las altas normales (p<0,0001). La mortalidad normalizada (mortalidad observada/mortalidad esperada) según el modelo de predicción APACHE II fue de 0,39 en los pacientes con alta normal y de 0,81 en los pacientes con alta por evaluación. En el estudio multivariante sólo cinco variables permanecían como factores asociados de manera independiente a la MHPU (Tabla 2): la edad (por año de incremento), las órdenes de LET, los fallos orgánicos al alta de UCI (por cada punto de SOFA), las readmisiones en UCI y las altas no programadas (OR=2,16 [1,06-4,41]; p=0,033). Respecto a estos factores, los pacientes dados de alta no programada eran mayores, presentaban más disfunciones orgánicas al alta y tenían más frecuentemente órdenes de LET que aquellos con alta normal (Tabla 3). Las tasas de readmisión, que durante el período de estudio fue del 7% del total de las admisiones en UCI (178 readmisiones) y del 8,1% (123 pacientes) de los pacientes del estudio, no diferían significativamente entre pacientes con alta normal y pacientes con alta no programada (111 [8,2%] frente a 12 [7,3%]; p=0,68). La estancia hospitalaria posterior al alta de UCI no difería según el tipo de alta (16,7±16,7 días en la altas normales frente a 18,7±21,3 días en las altas no programadas; p=0,162).

 

Discusión

En este estudio observamos que un 11% de las altas de UCI fueron no programadas. Esta cifra nos parece alta y confirma el escaso valor aislado de la ocupación media como medida de la disponibilidad de cama en momentos puntuales. En el estudio de Goldfrad y Rowan8, en el que las cifras son algo menores y las definiciones distintas, se utilizan las altas nocturnas como medida subrogada de la presión en las UCI y, al ser un estudio con división temporal de cohortes, se percibe como un problema creciente, achacado a la menor disponibilidad de camas para pacientes críticos. Esto mismo ocurre en otros estudios17,18 y, aunque nuestra definición de alta no programada no tiene nada que ver con la temporalidad ni con el momento en que se produce, nuestro resultado también pone de manifiesto este problema.

En nuestro hospital los pacientes con alta no programada de UCI tienen, de media, una probabilidad dos veces superior de morir en el hospital que aquellos con alta normal. La MHPU que observamos en este estudio está en consonancia con otros estudios publicados7,12,17-19 y en ella intervienen, además del tipo de alta, otros factores que también forman parte de las características de estas altas. Así, la mayor disfunción orgánica de los pacientes dados de alta no programada es reflejo de la incompleta resolución de los procesos que afectan a estos pacientes20, traduce una mayor necesidad de cargas de trabajo de enfermería5 e indica que este tipo de alta es inapropiado o incluso precoz. Otro factor, la aplicación de LET, es una práctica común en las UCI y la mayoría de los pacientes a quienes se aplica fallecen en estas unidades, contribuyendo al menos a la tercera parte de las muertes que en ellas se producen11,20-22. De los pacientes de nuestro estudio sólo 44 (3%) tenían una o más órdenes de LET anotada en su historia clínica y la distribución preferente de estos pacientes entre las altas no programadas refleja, probablemente, una lógica preferencia de los intensivistas a la hora de tener que elegir a qué pacientes evacuar para dejar hueco.

Como en el estudio de Fernández et al7, las readmisiones en UCI también están asociadas a la MHPU. De igual manera que las altas nocturnas en el estudio de Goldfrad y Rowan8, las altas no programadas no llevan aparejada mayores tasas de readmisión en UCI. En otros estudios, sin embargo, las altas nocturnas se asocian a más readmisiones11,23,24. Es posible que, en nuestro caso, la mayor edad de los pacientes con alta no programada, junto a las mayores tasas de LET aplicadas en UCI y las disfunciones orgánicas, haya contribuido a que no se consulte de nuevo con los intensivistas para la readmisión de algunos pacientes o que incluso hayan sido rechazados por los propios intensivistas («LET oculta») y ello justifique la falta de relación de este tipo de alta con las readmisiones.

Tal como ocurre entre los supervivientes y fallecidos en el hospital, la duración de la estancia hospitalaria tras el alta de UCI no difiere según el tipo de alta.

Reducir las altas no programadas para disminuir la MHPU parece complicado. Mantener más tiempo a los pacientes en la UCI, se ha mostrado eficaz en algún estudio6, pero es una tarea imposible con nuestra estructura hospitalaria actual y llevaría a mayor mortalidad de otros pacientes que probablemente se beneficiarían más de su ingreso en UCI que a los que se les prorrogara la estancia para la posible recuperación de sus fallos orgánicos. En nuestro estudio, sin embargo, no hemos estudiado a los pacientes que se admitieron y provocaron las altas no programadas ni tampoco a los que permanecieron en UCI cuando estas se produjeron, por lo que tanto los aspectos éticos de las decisiones tomadas por los intensivistas como los resultados de las otras alternativas posibles quedan en el ámbito de la especulación. Plantear cambios estructurales y funcionales para mejorar la asistencia a pacientes críticos al alta de UCI es una idea atractiva, pero ni el diseño del estudio ni los resultados nos permiten identificar qué pacientes serían susceptibles de seguimiento especial en otras unidades de más dependencia o por un equipo especial y si esto reduciría la MHPU. En este sentido, el recientemente validado score de Sabadell7 podría llegar a ser una herramienta útil.

Nuestro estudio tiene importantes limitaciones que deben considerarse cuando se interpreten sus resultados. En primer lugar, está hecho en una sola institución y el case mix, la estructura funcional, la aplicación de LET y las políticas de ingreso, alta y readmisiones pueden ser muy distintos de los de otros hospitales y UCI. En segundo lugar, no hemos incluido ningún dato acerca de los diagnósticos o motivos de ingreso de los pacientes que podrían haber modificado el modelo de mortalidad25, pero que hubieran supuesto una complicación para el estudio de regresión logística por la multiplicación del número de variables y por añadir más heterogeneidad. No obstante, el modelo de predicción del riesgo de muerte APACHE II incluye los motivos de ingreso, y hemos visto que el desempeño, valorado por la mortalidad normalizada según este modelo, es peor en las altas no programadas. En tercer lugar, tampoco hemos estudiado las horas en que se producen las altas, y es factible que las no programadas ocurriesen con más frecuencia en turnos en los que el personal de las plantas es más escaso y que ello justificara el peor desempeño con este tipo de alta9,11, aunque ni las tasas de readmisión ni la estancia hospitalaria posterior parezcan justificar esta suposición. Otra limitación es que la información de las altas ocurridas los fines de semana o festivos está tomada de los diferentes intensivistas responsables de ellas y los criterios para las altas impulsadas por la necesidad de una cama para otro paciente no son tan homogéneos como cuando se decide si los pacientes son o no altables en la reunión conjunta del servicio, por lo que cabe la posibilidad de que alguna de estas altas no programadas hubiesen sido clasificadas como normales en caso de haber sido sometidas a la consideración del servicio. En cualquier caso, no parece probable que esto pudiera cambiar nuestro resultado principal. Finalmente, el estudio está sujeto a diferentes sesgos por representar un análisis retrospectivo, aunque los datos se hayan recogido prospectivamente.

Como conclusión, podemos decir que las altas no programadas son relativamente frecuentes en nuestro medio y contribuyen significativamente a la mortalidad hospitalaria post-UCI, sin que afecten significativamente a otros resultados de la asistencia hospitalaria a pacientes críticos, como son las tasas de readmisión en UCI o la estancia hospitalaria post-UCI.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
mjrcarvajal@gmail.com
(M. Rodríguez-Carvajal).

Recibido 12 Agosto 2010
Aceptado 13 Enero 2011

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