ORIGINAL

 

Escalas predictivas de transfusión masiva en trauma. Experiencia de un registro de transfusiones

Massive transfusion predictive scores in trauma. Experience of a transfusion registry

 

 

M. Chico-Fernández, C. García-Fuentes, M.A. Alonso-Fernández, D. Toral-Vázquez, S. Bermejo-Aznarez y E. Alted-López

Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Valorar la utilidad de diferentes escalas previamente descritas, en la predicción de transfusión masiva (TM) con un registro de transfusiones en trauma grave.
Diseño: Estudio retrospectivo de cohortes.
Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma de un hospital terciario.
Pacientes: Se incluyeron pacientes adultos con trauma grave (Injury Severity Score >15), admitidos desde octubre de 2006 hasta julio de 2009.
Intervención: Ninguna.
Variables: Se evaluaron las siguientes escalas y puntos de corte (PC): Trauma Associated Severe Haemorrhage (TASH) PC: >16 y >18; Assessment Blood Consumption (ABC) PC: >2 y Emergency Transfusion Score (ETS) PC: >3, >4 y >6. TM fue definida como la transfusión de 10 o más unidades de concentrados de hematíes (CH) en las primeras 24 horas del ingreso. Estudiamos la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN), razones de verosimilitud positiva y negativa (RVP y RVN) y las curvas receiver-operating characteristics (ROC) y el área bajo las mismas (AUROC).
Resultados: Se estudiaron 568 pacientes, el 77,6% hombres, con una edad media de 41,16±18 años e ISS de 30±13. El 93,8% con trauma cerrado. La frecuencia global de TM fue del 18,8%. La mejor S se obtuvo para el ETS>3 y la mejor especificidad con el TASH>18. El AUROC para los diferentes escalas fue: ABC: 0,779, ETS: 0,784 y el TASH: 0,889.
Conclusiones: Estas escalas pueden ser útiles para caracterizar la población con TM, la exclusión de población de bajo riesgo, intentar ser objetivos en la resucitación con control de daños y apoyar las decisiones clínicas, con pocos datos y fáciles de obtener.

Palabras clave: Transfusión masiva. Trauma. Lesión. Escalas. Unidad de Cuidados Intensivos.

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ABSTRACT

Objectives: Our purpose is to validate previously described massive transfusion (MT) scoring in our Transfusion Trauma Registry.
Design: A retrospective cohort of adult trauma patients.
Setting: Trauma and Emergency Intensive Care Unit of a tertiary hospital.
Patients: Patients with severe trauma (injury severity score>15) admitted from October 2006 to July 2009.
Interventions: None.
Variables: The following MT scoring and cutoff points (CP) were evaluated: Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH) CP: >16 and >18; Assessment Blood Consumption (ABC) CP: >2 and Emergency Transfusion Score (ETS) CP: >3, >4, >6. MT was defined as the transfusion of 10 units or more of packed red blood cells in the first 24hours. We studied the sensivity (S), specifity (SP), and positive and negative predictive values (PPV, NPV), the positive and negative likehood ratios (LHR +, LHR-) and area under the receiver operating characteristic curve (ROC).
Results: A total of 568 patients were available for analysis; 77.6% were men, with a mean age of 41.16±18 years and an ISS of 30±13. 93.8% with blunt trauma. The overall MT rate was 18.8%. The best S was obtained with ETS >3 and best SP was obtained with TASH >18. ROC for different scores was: ABC: 0.779, ETS: 0. 784, TASH: 0.889.
Conclusion: These scales can be useful for characterizing the TM population, for excluding low-risk populations, and for attempting to be objective in hematological damage control and in supporting clinical decisions, based on fe1w and easily obtainable data.

Key words: Massive transfusion. Trauma. Injury. Scores. Intensive Care Unit.

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Introducción

El trauma es una importante causa de muerte en la población con edades comprendidas entre 1 y 44 años¹ y contribuye hasta en el 10% a la mortalidad global². La hemorragia en el trauma grave causada por una combinación de sangrado quirúrgico y coagulopático, es la causa más frecuente de mortalidad precoz³ y la segunda causa global de muerte en trauma⁴. Los nuevos conocimientos en la fisiopatología de la coagulopatía asociada al trauma y las experiencias militares en escenarios internacionales⁵ han generado un cambio estratégico en la resucitación del paciente traumatizado, denominado resucitación con control de daños que requiere la administración precoz y agresiva de hemoderivados (concentrados de hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas y fibrinógeno)⁶.

Dentro de esta estrategia global se encuentra el desarrollo de protocolos de transfusión masiva (PTM). Para la logística y desarrollo de los PTM, uno de los puntos de mayor dificultad y controversia reside en los criterios de activación de los mismos, y a pesar de la proliferación de estos, muy pocos tienen una política de inicio estandarizada⁷. El retraso en el tratamiento y error en el juicio en la toma de decisiones son causas de mortalidad durante la atención inicial⁸. De manera especial para la identificación de aquellos pacientes que necesitan transfusión masiva (TM) y esto ha sido reconocido hace tiempo en la medicina militar^9-13. Para este fin se han desarrollado diferentes escalas que combinan un amplia gama de variables en diferentes ámbitos (civil, militar, etc.)¹⁴. Nos proponemos evaluar diferentes escalas de activación de TM en una UCI de Trauma y Emergencias de un hospital terciario.

 

Pacientes y métodos

Se planteó la realización de un estudio retrospectivo de cohortes para la validación de 3 escalas predictoras de TM, basado en nuestro registro de trauma y en el registro de transfusión de la unidad. Estos registros cumplen los criterios de confidencialidad exigidos en nuestro hospital, son anónimos y se encuentran encriptados. En este último se registran de manera prospectiva todas las transfusiones de hemoderivados, los resultados analíticos antes y después de cada indicación de transfusión, una aproximación a los costes, complicaciones y el uso de fármacos relacionados con la hemostasia.

En el estudio se incluyeron los pacientes mayores de 15 años con trauma grave definido como Injury Severity Score (ISS) >15¹⁵, ingresados en nuestra UCI de Trauma y Emergencias de 9 camas de un hospital terciario que atiende población traumática grave del medio urbano y rural, entre octubre de 2006 y julio de 2009. Fueron excluidos los enfermos que fueron considerados cadáver al ingreso y aquellos que rechazaron la transfusión de hemoderivados. La atención inicial al trauma se realiza por un equipo de atención especializado en la atención inicial al trauma, constituido por dos médicos intensivistas (adjunto y residente), 2 enfermeras asistenciales más una tercera de registro, auxiliares, celadores e integrando las diferentes especialidades consultoras relacionadas con la asistencia a estos enfermos y siguiendo esquemas de atención de aceptación internacional como el Advanced Trauma Life Support (ATLS^®).

El hospital dispone de un PTM aprobado por la Comisión de Transfusiones y la dirección del hospital y que puede ser consultado en la página web del hospital (www.h12o.es).

Se decidió utilizar como escalas de predicción de TM por su posibilidad de aplicación en nuestro ámbito las siguientes escalas:

1) Assessment of Blood Consumption (ABC)^16,17, que maneja asignando un valor de 0 o 1 a la presencia de trauma penetrante, eco abdominal dirigido a la valoración del trauma positivo (FAST), tensión arterial sistólica (TAS) <90mm Hg y frecuencia cardíaca (FC) >120 lpm (estos dos últimos a la llegada).

2) El Emergency Transfusion Score (ETS)^18,19 que maneja TAS <90mm Hg, FAST positivo, inestabilidad clínica de la pelvis, edad, admisión desde la escena, mecanismo de lesión (accidente de tráfico o caída de más de 3 metros).

3) El Trauma Associated Severe Haemorrhage (TASH) valora siete variables independientes correlacionadas con un aumento de probabilidad para TM y con diferente ponderación: TAS, hemoglobina (hgb), presencia de fluido intraabdominal, fracturas de huesos largos o pélvicas complejas, FC, exceso de base <10 o género varón^20-23.

Para cada escala concreta se valoraron diferentes puntos de corte (PC):

Se definió como TM la administración de > 10 de concentrados de hematíes (CH) en las primeras 24 horas tras el trauma, como es habitual en la literatura que compara estas escalas^16-23.

Se calcularon para cada escala y diferente PC la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de verosimilitud positiva (RVP) y razón de verosimilitud negativa (RVN). El uso de herramientas como el normograma de Fagan permite, mediante la combinación de la probabilidad pre-test y la RVP+, el cálculo para un determinado punto de corte estimar la probabilidad post-test de requerir TM.

Se utilizó la probabilidad pre-test (incidencia en la serie) y la RVP para el cálculo de la probabilidad post-test en el normograma de Fagan para las escalas y PC que podían ser de mayor utilidad, con el objetivo de su posible aplicación a un paciente en concreto, siguiendo las posibles combinaciones para buscar el PC más bajo que fuera capaz de predecir la TM²⁴.

Asimismo se obtuvieron las curvas ROC (como representación gráfica de la capacidad discriminativa de una determinada escala a partir de todos sus puntos de corte) y se calcularon las áreas bajo la curva receiver-operating characteristics (AUROC) para las escalas y PC que podían ser de mayor utilidad con intervalos de confianza al 95%^25,26.

Se realizó estadística inferencial de comparación de estas áreas con el test de la Chi-cuadrado con nivel de significación estadística (p<0,05), Se utilizó el paquete estadístico SSPS 15.0^®.

 

Resultados

Se estudiaron 568 pacientes con una edad media de 41±18 años. Hubo un predominio del sexo masculino (77,6% hombres) y del trauma cerrado (93,8%). La serie tuvo un ISS elevado con una media: 30±13. Requirieron algún tipo de hemoderivado el 52,9% de los pacientes y TM un 18,8% de los enfermos. El volumen medio de CH transfundidos fue de 2.692±2.793 cc en la población completa y de 4.925±3.055 cc en los pacientes con TM.

Las cifras de S, E, VPP, VPN, RVP y RVN para cada escala y PC se resumen en la Tabla 1. Las curvas ROC y las AUROC se resumen en la Figura 1. Se realizó una comparación con el test de la Chi-cuadrado entre las escalas ABC y ETS sin que se encontraran diferencias significativas. Sí que se encontraron diferencias muy significativas entre la escala TASH frente a los otros dos (ABC y ETS) (p<0,00001).

Figura 1. Curvas ROC y AUROC para las diferentes escalas.
ABC: Assessment Blood Consumption; ETS: Emergency
Transfusion Score; TASH: Trauma Associated
Severe Haemorrhage.

 

Para el cálculo de las probabilidades post-test y tener una representación gráfica de las mismas se utilizó el normograma de Fagan²⁷ para las escalas y PC más útiles (TASH>18, TASH>16y ETS>6) encontrándose probabilidades post-test en torno al 70-78% tras la aplicación de dichas escalas (fig. 2).

Figura 2. Normograma de Fagan para el TASH PC > 18, TAHS > 16, ETS > 6.ETS:
Emergency Transfusion Score; TASH: Trauma Associated Severe Haemorrhage.

 

Discusión

La TM es un procedimiento que se produce en una cantidad muy pequeña de enfermos, pero con una elevada mortalidad (40-60%) y consume hasta el 70% de todos los hemoderivados en este tipo de población²⁸.

La predicción precoz de la necesidad de TM es muy difícil y su detección precoz probablemente pueda mejorar el desarrollo de los PTM, sobre todo en relación con la preparación precoz de su logística y disponibilidad de plasma fresco congelado y la adquisición de ratios de hemoderivados adecuados¹¹. El porcentaje de enfermos que requieren TM en nuestra serie respecto a otras publicadas es mucho mayor (18% frente al 3-5% en población civil y 8-10% en población militar)^29,30. Estas diferencias se pueden explicar porque en nuestro caso se trata de una población seleccionada con ISS elevado y se encontrarían excluidos muchos enfermos que cumplirían los requerimientos de definición de TM, pero que tendrían un trauma que afectaría a menos regiones anatómicas (por ejemplo, trauma ortopédico grave con necesidad de cirugía).

Además existen otras escalas de predicción TM que no han sido valoradas en este estudio^31,32. Otras son específicas para determinados tipos de trauma como el penetrante en torso¹¹. En ocasiones se ha utilizado la estimación visual para la valoración de las pérdidas sanguíneas^33,34, las cifras de calcio iónico al ingreso³⁵, parámetros hemodinámicos secundarios derivados³⁶.

La decisión de aplicar los estudiados se basó en su posibilidad de cálculo y en las recomendaciones de sociedades científicas internacionales¹⁴ y su adecuación al tipo de población, civil en nuestro caso.

El TASH con PC elevados (16-18) se mostró como mejor predictiva de TM probablemente por la similitud entre la población estudiada y nuestra serie, aunque a la hora de su aplicación en la práctica asistencial esta escala muestra la dificultad de manejar una gran cantidad de variables frente a la ABC. Especialmente son útiles para descartar población con bajo riesgo de TM como demuestran los altos VPN de las diferentes escalas y para los diferentes PC.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Alguna de ellas no están resueltas en su planteamiento, como son la definición de TM con un concepto temporal a posteriori en lugar de ser apriorístico (con capacidad para determinar hemorragia masiva)³⁷, el tipo de política institucional en cuanto al manejo del trauma grave y de terapia de transfusiones.

Además se trata de un estudio en el cual se aplican escalas predictivas de una manera retrospectiva, aunque hasta el conocimiento de los autores no existen estudios de naturaleza prospectiva, la variabilidad interoperador de determinadas técnicas (FAST) y la ambigüedad en la definición de algunas variables de las escalas que puede comprometer su reproducibilidad.

Finalmente, los hallazgos han sido de utilidad en la renovación de nuestro protocolo institucional de TM.

 

Conclusiones

Las escalas predictivas de TM pueden ser útiles para caracterizar la población con TM, excluir población de bajo riesgo, y sirven para intentar ser objetivos en el desarrollo de la reanimación con control de daños, diseñar y auditar los PTM, aunque en el momento actual probablemente no puedan sustituir el juicio clínico y la reevaluación continua durante el dinámico proceso de la atención inicial al trauma. La elección de uno u otro debe basarse no solo en sus capacidades predictivas sino también en su posibilidad de aplicación de una manera sencilla, rápida e incluso desde el medio prehospitalario. Para la validación clínica se requieren estudios prospectivos y multicéntricos³⁸ adaptados al medio de aplicación, con las herramientas estadísticas más útiles e incluso la contribución de cada componente³⁹.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Agradecimientos

A todo el personal de la UCI de Trauma y Emergencias del Hospital Universitario 12 de Octubre y a la Comisión de Transfusiones y el grupo de Transfusión Masiva de dicho hospital.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: murgchico@yahoo.es
(M. Chico-Fernández)

Recibido el 17 de mayo de 2011
Aceptado el 27 de junio de 2011