CARTAS CIENTÍFICAS

 

Hemoptisis amenazante y estenosis de venas pulmonares tras ablación por fibrilación auricular

Threatening hemoptysis and pulmonary vein stenosis after ablation due to atrial fibrillation

 

 

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Presentamos el caso de un varón de 46 años sometido a ablación por radiofrecuencia de FA paroxística, sin evidencia de cardiopatía estructural por ecocardiografía y con anatomía previa normal de las venas pulmonares mediante angio-TC previas (fig. 1A). Tras 6 meses asintomático, consulta por presentar esputos hemoptoicos y disnea de esfuerzo. En un primer ingreso se realizaron radiografías de tórax, fibrobroncoscopia y análisis básicos que incluyeron hemograma y estudio de coagulación, y que no mostraron ninguna alteración reseñable. En el seguimiento por neumología, se realiza una angio-TC de tórax. Esta muestra una estenosis grave filiforme en todo el trayecto de la vena pulmonar superior izquierda, prácticamente amputada a nivel del ostium, estenosis del confluente venoso inferior izquierdo (fig. 1B) e infiltrados parcheados irregulares en lóbulo superior izquierdo indicativos de sangrado.

Figura 1. A: angio-TC de venas pulmonares antes del procedimiento.
B: estenosis grave de vena pulmonar superior izquierda,
amputada en el ostium y estenosis del confluente venoso
inferior izquierdo (flechas).

 

Un mes después vuelve a presentar hemoptisis, en esta ocasión, grave. Una nueva fibrobroncoscopia objetiva una mucosa bronquial congestiva y sangrado a nivel del bronquio de la língula, intentándose hemostasia con balón de Fogarty endobronquial. El paciente mantuvo estabilidad hemodinámica y adecuado intercambio gaseoso con oxígeno suplementario a bajo flujo, persistiendo una moderada hemoptisis en las 48h siguientes, que produjo ligera anemización.

Fue derivado entonces a nuestro centro para valoración de tratamiento mediante angioplastia con balón de venas pulmonares, procedimiento que se descartó ante la persistencia de hemoptisis amenazante y la necesidad de anticoagulación para dicho procedimiento, con gran incertidumbre tanto sobre su eficacia como por la seguridad de su realización en el contexto de hemoptisis activa grave. La evolución clínica fue desfavorable, con hemoptisis moderada persistente, siendo normales los estudios de coagulación y recuento de plaquetas, y con ligero ascenso de los marcadores séricos inflamatorios (leucocitosis, PCR, fibrinógeno). Sospechando además una incierta viabilidad del tejido pulmonar debido al tiempo de evolución de la lesión, a las 48h se optó por el tratamiento quirúrgico tras valoración conjunta multidisciplinaria (intensivistas, cardiólogos hemodinamistas y arritmólogos, así como cirujanos de tórax y cardiacos). Mediante toracotomía lateral izquierda, se practicó una lobectomía superior izquierda y liberación del cono pulmonar inferior intrapericárdico. El examen anatomopatológico mostró infartos pulmonares hemorrágicos múltiples en un tejido pulmonar muy congestivo. El postoperatorio cursó sin incidencias exceptuando un episodio de fibrilación auricular que respondió a cardioversión farmacológica.

Aunque es una técnica introducida recientemente, la ablación de la FA paroxística emerge actualmente como tratamiento de segunda línea eficaz y seguro en centros con experiencia². En Estados Unidos se estiman 40-50.000 procedimientos de ablación/año, y en nuestro país en 2009 se realizaron al menos 1.188 ablaciones de FA^1,3. En una década de desarrollo la incidencia de estenosis de venas pulmonares (VP) se ha reducido sustancialmente, y actualmente es cercana al 1%^2,3. Esta menor tasa de estenosis sigue a modificaciones de una técnica que continúa evolucionando, incluyendo abandonar la ablación dentro de las VP, empleo de menores energías o la crioablación, así como una mejor guía anatómica (ecografía intravascular, angio-TC, resonancia magnética, cartografía electroanatómica, sistemas de navegación a distancia)^2-5.

La presentación clínica es muy variable (disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis, alteraciones radiográficas o asintomática), dependiendo del número de VP afectas, la gravedad de estenosis, velocidad de progresión, así como presencia de colaterales y la circulación pulmonar global³. El tratamiento propuesto por diferentes autores es la angioplastia con implantación o no de stent, técnica no exenta de complicaciones y con una elevada incidencia de recurrencia^2,6. Este procedimiento, sin embargo, no parece útil ante situaciones urgentes de hemoptisis grave, teniendo en cuenta la necesidad de anticoagulación durante y tras él. En nuestro conocimiento, sólo se ha descrito un caso de resección pulmonar por estenosis de VP tras ablación⁷ en una paciente que precisó neumonectomía izquierda tras hemoptisis masiva asociada a oclusión de ambas VP izquierdas. El examen patológico mostró trombos en arteria y vena pulmonar, marcado engrosamiento y dilatación venosa, así como edema intersticial, depósitos de hemosiderina y fibrosis en el parénquima pulmonar.

La estenosis de VP ha sido clásicamente una entidad infrecuente, de presentación generalmente en la infancia⁶. El desarrollo de las técnicas de ablación sobre VP ha propiciado su aparición en adultos, con una presentación clínica muy variable que, con frecuencia, retrasa su diagnóstico^2,6. El tratamiento óptimo de esta complicación no está bien establecido, pues la angioplastia sobre las VP conlleva una elevada tasa de reestenosis y no existe aún seguimiento adecuado a largo plazo. En situaciones como la que presentamos, con hemoptisis grave activa y estenosis de larga evolución, no parece una opción válida, tanto por la necesidad de anticoagulación como por la incierta viabilidad del parénquima con daño estructural secundario a obstrucción venosa pulmonar sin drenaje colateral suficiente. La angioplastia sobre las VP debe realizarse de forma más temprana, aunque es necesario un mayor seguimiento de los resultados a largo plazo y probablemente un mayor desarrollo de la técnica. Dada la mayor utilización de las técnicas de ablación percutánea en una enfermedad tan prevalente como la FA, y la presentación tan variada como poco específica de una complicación potencialmente grave como la que presentamos, creemos se hace necesario un mayor conocimiento de esta. La aparición de nuevas entidades o el incremento de su frecuencia derivados de nuevos desarrollos terapéuticos obligan a mantener un conocimiento actualizado a un amplio número de especialidades médicas, a fin de evitar retrasos diagnósticos y terapéuticos que pueden tener importantes consecuencias.

 

M. Aguilar-Cabello, R. Martín-Bermúdez, J. Jiménez-Jiménez, J.J. Egea-Guerrero, A.M. García-Lombardo
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

 

 

Bibliografía

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(M. Aguilar-Cabello)