EDITORIAL

 

Métodos conservadores para el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter

Conservative methods for diagnosing catheter-associated bacteremia

 

 

L. Lorente

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
Correo electrónico: lorentemartin@msn.com

Financiación: Beca del Instituto de Salud Carlos III (I3SNS-INT-11-063) (Madrid, España).

 

 

La bacteriemia asociada a catéter (BAC) es una causa frecuente de infección nosocomial en el paciente crítico^1-4 y conlleva un incremento de la morbi-mortalidad y de los costes asistenciales^5-8.

El método clásico para confirmar la BAC consiste en el aislamiento concomitante del mismo microorganismo en hemocultivos obtenidos por punción percutánea y en el cultivo de la punta del catéter. Este método convencional conlleva el inconveniente de tener que retirar el catéter para proceder al cultivo de la punta. Sin embargo, la retirada sistemática del catéter ante la sospecha de BAC cuenta con argumentos a favor y en contra. El argumento a favor sería que en muchos estudios se ha encontrado una menor mortalidad o duración de la BAC con la retirada del catéter^9-14; pero todos estos estudios presentan la limitación de no ser randomizados. Entre los argumentos en contra estarían: I) La baja rentabilidad del cultivo sistemático de la punta del catéter, debido a que en diferentes series se ha encontrado un cultivo positivo en menos del 10% de las puntas cultivadas^15-17. II) En un estudio randomizado se objetivó que no era necesaria la retirada rutinaria de los catéteres en pacientes estables¹⁸. Se incluyeron en el estudio los pacientes con sospecha de BAC y se excluyeron los pacientes hemodinámicamente inestables, inmunodeprimidos o con signos de infección local. Los pacientes fueron aleatorizados a la retirada rutinaria de los catéteres o al mantenimiento de los mismos hasta el resultado de los hemocultivos. En el grupo de espera se procedía a la retirada de los catéteres si los hemocultivos eran positivos, si aparecía inestabilidad hemodinámica o si después de 3-5 días persistía la sospecha de BAC; pero si no se daba ninguna de estas circunstancias entonces el paciente permanecía con los catéteres. No hubo diferencias en la evolución de los pacientes (ni en la mortalidad, ni en la duración de la hospitalización) entre ambos grupos, pero en el grupo de espera hubo un menor número de retirada de catéteres. III) La canalización del catéter por nueva punción está expuesta a complicaciones mecánicas (como hemotórax, neumotórax, disección vascular, ictus por punción de la arteria carótida, etc.)¹⁹.

Por lo tanto, la utilización de técnicas diagnósticas conservadoras de BAC que permiten mantener el catéter in situ, puede tener la ventaja de evitar la retirada innecesaria del catéter y el potencial riesgo de las complicaciones mecánicas. Entre estos métodos conservadores se encuentran: tiempo diferencial de positividad (DTP) de hemocultivos obtenidos de forma simultánea a través del catéter y por punción de vena periférica, cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos extraídos a través del catéter y de forma percutánea, cultivos superficiales semicuantitativos de la piel que rodea el punto de entrada y de las conexiones del catéter, tinción de sangre aspirada por el catéter, cepillado endoluminal del catéter y técnicas moleculares de sangre obtenida a través del catéter.

1) DTP de hemocultivos. Se considera BAC cuando la muestra de sangre obtenida a través de cualquiera de las luces del catéter presenta un crecimiento positivo por lo menos 120 minutos antes de la positividad de una muestra de sangre obtenida al mismo tiempo por punción de una vena periférica. En los estudios que han analizado el DTP se han obtenido una sensibilidad entre 67-96%, especificidad 43-100%, valor positivo predictivo (VPP) del 33-100% y valor predictivo negativo (VPN) del 54-99%^20-28. En el estudio prospectivo realizado por el grupo de Vallés et al. en pacientes críticos publicado en este número de Medicina Intensiva²⁹, se ha objetivado que el método del DTP presentó una sensibilidad del 80%, especificidad 99%, VPP 92% y VPN 98%. En los estudios previos en catéteres de corta estancia se han documentado una sensibilidad entre 67-96%, especificidad 43-92%, valor positivo predictivo 33-96% y valor negativo predictivo 75-99%^24-28. Por lo tanto, en el estudio de Vallés et al. se ha encontrado una especificidad mayor que en los estudios previos, y un VPP y VPN en el límite alto del rango previamente publicado. Los autores excluyeron los casos de bacteriemia polimicrobiana, debido a la imposibilidad de determinar el tiempo de positividad para cada microorganismo, y presuponen que esta es la causa de la mayor especificidad encontrada en su estudio (consideración que no se había tomado en cuenta en los estudios previos). Por lo tanto, se concluye que el DTP puede ser un método válido para el diagnóstico de BAC monobacteriana en pacientes críticos con catéteres de corta duración, evitando la retirada innecesaria de catéteres. Además, otro dato novedoso es que en una curva receiver operation characteristic (ROC) encontraron que un punto de corte de 20 horas en el tiempo de positivización del hemocultivo a través de catéter puede ser útil para el diagnóstico de BAC y que pasado este tiempo la probabilidad de BAC es muy baja. El método del DTP tiene el inconveniente de la necesidad de alertar al departamento de microbiología para que la incubación de los cultivos de sangre se realice inmediatamente después de la recepción. También existe el problema de la dificultad del reflujo de sangre por las luces de los catéteres en algunas ocasiones³⁰. Otro inconveniente consiste en que en algunos pacientes es difícil obtener hemocultivos por punción; pero un grupo ha intentado resolver este problema mediante la extracción de hemocultivos por las diferentes luces del catéter. Este grupo consideró la existencia de BAC cuando la diferencia en la positividad de los hemocultivos entre las diferentes luces era mayor de 180 minutos, con una sensibilidad del 61% y especificidad del 94%³¹.

2) Cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos. Se considera BAC cuando el recuento de unidades formadoras del microorganismo por mililitro en la sangre obtenida por el catéter es por lo menos 3 veces mayor que en la muestra de sangre obtenida de una vena periférica. En los estudios que han analizado este método se ha obtenido una sensibilidad entre 47-100%, especificidad 89-100%, valor positivo predictivo 63-100%, valor negativo predictivo 78-100%^32-42. Como ocurría con el DTP, existen los inconvenientes de tener que alertar al Servicio de Microbiología, que en ocasiones no existe el reflujo de sangre por las luces de los catéteres³⁰, y que a veces no es posible obtener hemocultivos por punción periférica. Pero, el mismo grupo que intentó resolver este último problema para el DTP, también lo ha intentado en los hemocultivos cuantitativos. Este grupo consideró BAC cuando el crecimiento cuantitativo de hemocultivos a través de una luz del catéter era al menos cinco veces mayor que el obtenido por otra luz; y encontraron una sensibilidad del 62%, especificidad 93% y VPP 92%⁴³. Otro inconveniente es que los recursos necesarios para su realización no se encuentran muy extendidos.

3) Cultivos superficiales semicuantitativos (cultivos semicuantitativos de la piel que rodea el punto de entrada y de las conexiones del catéter). Consiste en frotar con una torunda la piel que rodea al punto de entrada del catéter (1-2cm de radio), e introducir una torunda por dentro de las conexiones del catéter y girar unas 2-3 veces por el interior. Ambas torundas se cultivan rápidamente. Se considera BAC cuando crece el mismo microorganismo en alguno de esos cultivos superficiales en cantidad >15 unidades formadoras de colonias por placa y en sangre periférica. En el estudio de Fortún et al.⁴⁴, se objetivó una baja sensibilidad para los cultivos aislados de piel del sitio de entrada y de las conexiones (<61%). Cuando se combinaban los cultivos superficiales aumentaba la sensibilidad y especificidad por encima del 80%^44-46. Una limitación es que no existe unanimidad en la elección del punto de corte para establecer el diagnóstico y por ello no se analizó este método en el meta-análisis de Saldar et al.⁴⁷. La ventaja de este método se encuentra en la facilidad de realización y la amplia disponibilidad de la técnica.

4) Tinción de sangre aspirada por el catéter. La sangre es extraída a través del catéter y es tratada (con agua estéril o suero hipertónico) para producir la lisis de los hematíes, a continuación se somete centrifugación y se elimina el sobrenadante, y finalmente el botón celular de leucocitos y posibles microorganismos se tiñe con Gram o de naranja de acridina. Se considera BAC cuando se existe una tinción positiva con naranja de acridina en sangre obtenida por el catéter y por punción vena periférica. Es un método sencillo, rápido (30-60 minutos) y económico. La tinción de naranja de acridina ha presentado una sensibilidad del 87-92% y especificidad del 92-97% para el diagnóstico de BAC^48-50. Aunque es un método sencillo, sin embargo no existe todavía mucha experiencia.

5) El cepillo endoluminal. Consiste en pasar un cepillo por alguna luz del catéter hasta cerca del extremo distal y cepillar la pared interior para arrastrar el biofilm y los microorganismos adheridos, y posteriormente se cultiva. Se considera BAC cuando existe un crecimiento mayor de 100 ufc en el cultivo cuantitativo del cepillo. Un grupo en Leeds (Reino Unido) ha tenido una buena experiencia con este método, obteniendo una sensibilidad del 95% y especificidad del 84%, y no han objetivado complicaciones^51-53. Sin embargo, otros grupos no obtuvieron estos buenos resultados^54,55. En el estudio de McLure et al. la sensibilidad fue del 14% y la especificidad del 80%⁵⁴. En el estudio de Muñoz et al. la sensibilidad fue del 30% y la especificidad del 95%⁵⁵. Cuenta además con algunas limitaciones, entre las que estarían la necesidad de disponer de diferentes cepillos para adaptarse a cada tipo de catéter, que en catéteres en los que las luces presentan una salida lateral es difícil la introducción del cepillo, que es preciso calcular el segmento del cepillo a introducir porque se pueden producir arritmias por la estimulación de la aurícula (Muñoz); y finalmente existe el riesgo de embolización y bacteriemia⁵⁶.

6) Métodos moleculares. Estas técnicas se basan en la detección de material nucleico de los microorganismos y existen diferentes técnicas: A) Técnicas de amplificación, entre las que se encuentran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), reacción en cadena de la ligasa (LCR), amplificación isotérmica basada en la transcripción (TMA), amplificación isotérmica de secuencia de ácidos nucleicos (NASBA), técnicas de ADN ramificado (ADNb); 2) Técnicas de hibridación, entre las que se encuentran la hibridación con fluorescencia in situ (FISH); 3) Técnicas de microarray que son capaces de identificar múltiples patógenos, 4) Técnicas de identificación basada en proteínas mediante espectroscopia. Los métodos más conocidos son la PCR y el FISH. Las teóricas ventajas de estos métodos residen en que se evitan algunos de los problemas de los hemocultivos convencionales, como el efecto inhibitorio de los antimicrobianos⁵⁷ y en que son rápidas (3-6 horas). Las limitaciones de estos métodos residen en que es difícil la identificación detodos los microorganismos responsables (solo se detectará el material de los microorganismos específicos que estudiemos), que no se obtiene información sobre la sensibilidad a los antimicrobianos, que son costosas y que detecta cualquier material de microorganismo en sangre y no necesariamente significa que dicho microorganismo sea responsable de la infección (porque puede ser material de microorganismos muertos). Respecto al inconveniente de la especificidad, se ha observado que aumenta al incrementar el punto de corte de la cantidad de material del microorganismo en sangre, de 93% con> 0,125 pg/µL, el 98% de 0,25-0,5/µL y al 100% con> 0,5 pg/µL⁵⁸.

El problema es que los diferentes métodos conservadores para el diagnóstico de BAC no se han comparado en un mismo estudio. En el meta-análisis realizado por Safdar et al.⁴⁷, se estudiaron DTP, cultivo diferencial cuantitativo de sangre y naranja de acridina; y los autores concluyen que estos métodos son aceptables porque todos mostraron una sensibilidad y especificidad > 75%; aunque el cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos presentó mayor seguridad. En el estudio de Bouza et al.²⁴ se compararon cultivos superficiales semicuantitativos, cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos y DTP. Los autores concluyen que los 3 métodos presentaban alta sensibiblidad (78, 71 y 96% respectivamente), especificidad (92, 97 y 90% respectivamente), VPP (61, 83 y 61% respectivamente), VPN (96, 95 y 99% respectivamente), y finalmente recomiendan cultivos superficiales. En un estudio realizado por el grupo de Leeds²³ se compararon el DTP, hemocultivos cuantitativos y el cepilllado endoluminal. Los autores concluyeron que las tres técnicas presentaban alta sensibiblidad (72, 89 y 100% respectivamente) y especificidad (95, 97 y 89% respectivamente) y sugieren el uso de DTP como técnica de primera línea para intentar conservar el catéter y cuando no se puede obtener hemocultivos por la vías entonces utilizar el cepillado endoluminal.

Las recomendaciones para el diagnóstico de BAC de las Guidelines IDSA publicadas en 2009 son las siguientes⁵⁹: 1) Crecimiento del mismo organismo en la punta del catéter (>15 ufc en cultivo semicuantitativo o >10² ufc en cultivo cuantitativo) y en el hemocultivo extraído por punción percutánea (A-I); 2) Crecimiento del mismo organismo en el hemocultivo obtenido por el catéter y por punción percutánea que cumpla los criterios de hemocultivos cuantitativos (el recuento de colonias de los hemocultivos obtenidos a través del catéter es por lo menos tres veces mayor que los obtenidos por punción) o DTP (el crecimiento de microorganismos en los hemocultivos obtenidos a través del catéter se detecta por lo menos 120 minutos antes que los obtenidos por punción) (A-II), y 3) En pacientes en los que no se puede conseguir hemocultivos por punción percutánea, se contempla la posibilidad de un crecimiento cuantitativo de hemocultivo a través de una luz del catéter al menos tres veces mayor que el obtenido por otra luz (B-II). Sin embargo, aunque existe un trabajo para DTP entre diferentes luces, sugieren que no existen datos para la interpretación de los resultados en esta circunstancia clínica⁴³ (C-III). 4) En catéteres de larga permanencia, un crecimiento semicuantitativo <15 ufc del mismo organismo en el sitio de entrada del catéter y de las conexiones del catéter sugiere fuertemente que el catéter no es el origen de BAC (A-II). No establecen recomendaciones respecto a los métodos moleculares, tinción de sangre obtenida a través de catéteres o cepillado endoluminal.

En mi opinión, creo que son necesarios más estudios para validar la utilización rutinaria de estos métodos conservadores para el diagnóstico de BAC. Sin embargo, podrían ser contemplados en determinados pacientes estables, inmunocompetentes y sin evidencia de infección local del catéter para evitar la retirada de los catéteres. Existen 2 preguntas en la toma de decisión: 1) ¿Cuándo valorar la no retirada del catéter y 2) ¿Qué método utilizar para descartar la BAC?

En la toma de decisión de la retirada o mantenimiento del catéter se deberían tener en cuenta los siguientes aspectos: A) La dificultad de canalizar nuevos accesos en pacientes con malos accesos vasculares; B) La posibilidad de complicación mecánica con importantes repercusiones clínicas; como en el caso de pacientes con coagulopatía (que pueden desarrollar más frecuentemente hemotórax o de mayor cuantía) o pacientes con patología respiratoria (en los que un neumotórax o hemotórax podría comprometer su vida), y C) La posibilidad de que el catéter sea el origen de la sepsis. En este sentido, los catéteres situados en vena yugular en pacientes traqueostomizados⁶⁰ y los catéteres situados en vena femoral presentan mayor riesgo de BAC⁶¹; sin embargo, los catéteres impregnados en antimicrobianos presentan menor riesgo de desarrollar BAC^62-64.

En la toma de decisión del método diagnóstico a utilizar se deberían tener en cuenta los siguientes aspectos: no está claro qué método es mejor debido a que no existen estudios que hayan explorado simultáneamente los diferentes métodos; aunque los más estudiados han sido el DTP y hemocultivos cuantitativos (ambos con resultados aceptables en cuanto a sensibilidad y especificidad). En este sentido, el estudio realizado por el grupo de Valles et al. en pacientes críticos sugiere que el DTP podría ayudar a reducir la retirada innecesaria de catéteres²⁹. Los métodos que precisan de la extracción de sangre a través del catéter tienen la dificultad de que en ocasiones esto no es posible porque no refluye la sangre; pero con el cepillado endoluminal y los cultivos superficiales no existe este problema. El cepillado endoluminal tiene el inconveniente de ser costoso debido a la necesidad de disponer de dispositivos para adaptarse a cada tipo de catéter. El problema de los cultivos superficiales reside en que puede ser difícil de interpretar el crecimiento de un stafilococo coagulasa negativo, debido a que puede ser simplemente una contaminación. Los métodos moleculares no se afectan por el efecto inhibitorio de los antimicrobianos, pero son caros. Los métodos de tinción de sangre extraída por el catéter son rápidos (unos 30-60 minutos), pero no proporcionan información sobre la sensibilidad a los antimicrobianos. Los métodos moleculares también son rápidos (3-6 horas), pero muy costosos. Por supuesto, la experiencia de cada centro en dichas técnicas será un factor muy importante a tener en cuenta.

En conclusión el desarrollo de métodos para el diagnóstico de BAC sin la necesidad de retirar el catéter pueden contribuir a la retirada innecesaria del catéter y a la disminución de complicaciones mecánicas asociadas a los catéteres vasculares.

 

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