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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.4  may. 2012

 

DOCUMENTO DE CONSENSO

 

Resumen del documento de consenso «Guías de práctica clínica para el manejo del síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca»*

Summary of the consensus document: «Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery»

 

 

J.L. Pérez Velaa, J.C. Martín Benitezb, M. Carrasco Gonzalezc, M.A. de la Cal Lópezd, R. Hinojosa Péreze, V. Sagredo Menesesf, F. del Nogal Saezg y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de SEMICYUC, «con el aval científico de la SEMICYUC»

aServicio de Medicina intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
bServicio de Medicina intensiva, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
cUnidad Postoperatoria de Cirugía Cardiaca, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, España
dServicio de Medicina intensiva, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
eServicio de Medicina intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
fServicio de Medicina intensiva, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
gServicio de Medicina intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

* La versión completa de este documento de consenso se publica en Med Intensiva. 2012. doi:10.1016/j.medin.2012.02.007, que se incluye en la versión electrónica de este mismo número. Disponible en: www.elsevier.es/medicina-intensiva

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

El síndrome de bajo gasto cardiaco es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y asocia un aumento de la morbimortalidad. La presente guía pretende proporcionar recomendaciones para el manejo de estos pacientes, en el postoperatorio inmediato, ingresados en UCI. Las recomendaciones se han agrupado en diferentes apartados, tratando de dar respuesta desde los conceptos más básicos como es la definición a los diferentes apartados de monitorización básica y avanzada, y terminando con el complejo manejo de este síndrome. Se propone un algoritmo de manejo inicial, así como otros de fracaso ventricular predominantemente izquierdo o derecho. La mayor parte de las recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, de adecuado diseño y tamaño muestral en este grupo de pacientes. La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología GRADE. La guía se presenta como una lista de recomendaciones (y nivel de evidencia de cada recomendación) para cada pregunta del tema seleccionado. A continuación, en cada pregunta, se procede a la justificación de las recomendaciones.

Palabras clave: Síndrome de bajo gasto cardiaco. Fracaso ventricular. Cirugía cardiaca. Metodología GRADE.


ABSTRACT

Low cardiac output syndrome is a potential complication in cardiac surgery patients and is associated with increased morbidity and mortality. This guide provides recommendations for the management of these patients, immediately after surgery and following admission to the ICU. The recommendations are grouped into different sections, addressing from the most basic concepts such as definition of the disorder to the different sections of basic and advanced monitoring, and culminating with the complex management of this syndrome. We propose an algorithm for initial management, as well as two others for ventricular failure (predominantly left or right). Most of the recommendations are based on expert consensus, due to the lack of randomized trials of adequate design and sample size in patients of this kind. The quality of evidence and strength of the recommendations were based on the GRADE methodology. The guide is presented as a list of recommendations (with the level of evidence for each recommendation) for each question on the selected topic. For each question, justification of the recommendations is then provided.

Key words: Low cardiac output syndrome. Ventricular failure. Cardiac surgery. GRADE methodology.


 

Concepto

El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) en el postoperatorio de cirugía cardiaca (PCC) es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca (CC). Su incidencia varía entre un 3 y un 45% en los diferentes estudios y se asocia a un aumento de la morbimortalidad, prolongación de la estancia en UCI y aumento en el consumo de recursos1-3. Comprende un amplio concepto; así, en la literatura también se encuentran otras denominaciones tales como disfunción miocárdica postoperatoria, disfunción cardiocirculatoria postoperatoria, disfunción cardiovascular aguda, fracaso cardiaco poscirugía, fracaso cardiaco o shock poscardiotomía. Tiene un origen y modo de presentación diferente a la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) médica. Por ello, las clasificaciones de ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y de la American College of Cardiology (ACC) no son aplicables de manera directa al PCC4.

La morbimortalidad de la fase postoperatoria de los pacientes de CC ha evolucionado positivamente en los últimos años. Probablemente esto es debido a las mejoras en todos los niveles asistenciales implicados, incluyendo la cirugía (técnica quirúrgica, protección miocárdica...), la anestesia, la monitorización, el manejo y el tratamiento postoperatorio. Esta suma de mejoras ha animado a intervenir a pacientes cada vez mayores, con mayor comorbilidad, y por tanto, más susceptibles de presentar complicaciones, entre otras las hemodinámicas.

 

 

Objetivos de la guía

Proporcionar recomendaciones para el manejo de pacientes con SBGC en el PCC, en pacientes adultos, en el postoperatorio inmediato de CC, ingresados en UCI. Las recomendaciones se basaron en el consenso de expertos en Medicina Intensiva, con especial dedicación al PCC, además de un intensivista, experto en metodología. La guía es transparente en cuanto a la bibliografía que sustenta las recomendaciones y el nivel de evidencia, así como en cuanto al método usado para el desarrollo de la misma. Esto permite que sea reproducible y aplicable en las diferentes UCI.

 

Alcance de la guía

Las recomendaciones se han agrupado en diferentes apartados, tratando de dar respuesta desde los conceptos más básicos como es la definición, no homogénea en la literatura publicada, a los diferentes apartados de monitorización básica y avanzada en estos pacientes y terminando con el complejo manejo de este síndrome. El manejo incluye desde los tratamientos farmacológicos, al alcance de cualquier centro, hasta los tratamientos más complejos, como son las asistencias mecánicas y el trasplante cardiaco. Se finaliza con la propuesta de unos algoritmos simples de manejo inicial, así como del fracaso ventricular predominantemente izquierdo o derecho.

 

Limitaciones de la guía

La mayoría de las recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, de adecuado diseño y tamaño muestral en este grupo de pacientes, en la mayor parte de las cuestiones analizadas para el establecimiento de las recomendaciones. Por otro lado, esta guía deja fuera la población infantil.

 

Usuarios

Esta guía ha sido elaborada para ser consultada y usada por médicos que estén involucrados en el manejo perioperatorio de CC o, en los aspectos más generales, para médicos implicados en el manejo de pacientes críticos cardiológicos. También puede ser usada para labores docentes de médicos intensivistas o residentes.

 

Metodología para el desarrollo de la guía

Conformación del grupo

Bajo el patrocinio del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos de la SEMICYUC, se reunieron un grupo de expertos en el manejo del PCC, pertenecientes a diferentes Comunidades Autónomas, con ámbito nacional. Además, desde el inicio participó un intensivista experto en metodología, proporcionando orientación y apoyo en las búsquedas bibliográficas, así como en el desarrollo y metodología para la confección de la guía.

Los componentes del grupo de trabajo establecieron las preguntas de especial interés a responder en el contexto del síndrome de bajo gasto planteado. Así, realizaron búsquedas sistematizadas de la literatura y, tras el análisis de las mismas, se formularon las recomendaciones iniciales, mediante discusión entre los distintos componentes del grupo. El texto y las recomendaciones iniciales se enviaron a un grupo de médicos intensivistas con especial experiencia y dedicación a los pacientes postoperados de CC (apéndice 1 (puede consultar el apéndice en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007). Con las aportaciones de estos y la puesta en común, realizada en la reunión del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP, en el Congreso Nacional de la SEMICYUC 2011, se formularon las conclusiones finales del documento.

Búsqueda de la literatura biomédica y desarrollo de la guía

Para el desarrollo de estas guías se ha realizado una búsqueda bibliográfica en MEDLINE incluyendo las publicaciones hasta diciembre de 2010. Dado que en la literatura biomédica el síndrome a estudio puede aparecer en el contexto de diferentes términos, se buscaron ensayos clínicos con asignación aleatoria, revisiones, estudios de cohortes, casos y controles, estudios observacionales descriptivos y series de casos que incluyeran los siguientes términos: post/perioperative low cardiac output syndrome, postcardiotomy heart/cardiac failure, postcardiotomy cardiogenic shock, post/perioperative cardiac/ heart failure, transient ventricular dysfunction or myocardial stunning y bajo gasto cardiaco (GC) posCC. Estos términos se cruzaron en cada uno de los apartados que trata esta guía: monitorización, inotropos, etc. Como punto de partida se tomaron las únicas guías realizadas en la actualidad, para manejo hemodinámico y tratamiento en pacientes de CC, basadas en la revisión bibliográfica y opinión de expertos, publicadas recientemente por la Association of the Scientific Medical Societies in Germany5. Adicionalmente, se utilizaron referencias bibliográficas secundarias (identificadas en los estudios analizados encontrados por la búsqueda electrónica) y guías y recomendaciones generales de insuficiencia cardiaca, arritmias y monitorización.

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología GRADE working group (Grading of Recommendation Assesment, Development and Evaluation)6,7. Este sistema se basa en una valoración secuencial de la calidad de la evidencia (teniendo en cuenta el diseño y la calidad del estudio, la consistencia y la evidencia directa-indirecta) y las posibles recomendaciones. Así, clasifica la calidad de la evidencia como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy baja (grado D), (tabla 1); (puede consultar la tabla 1 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007) y las recomendaciones como fuertes (grado 1) o débiles (grado 2). Los grados de recomendaciones fuertes o débiles se consideran más por la importancia clínica que por la calidad de la evidencia. Una recomendación fuerte, a favor de una intervención, refleja que los efectos deseables por adherencia a la recomendación claramente superan a los efectos indeseables y significa: «recomendamos». Una recomendación débil a favor de una intervención indica que los efectos deseables probablemente tendrán un mayor peso que los efectos indeseables y significa: «sugerimos» (tabla 2), (puede consultar la tabla 2 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

La guía se presenta como una lista de recomendaciones (y nivel de evidencia de cada recomendación) para cada pregunta del tema seleccionado. A continuación, en cada pregunta concreta, se procede a la justificación de las recomendaciones. Dadas las amplias dimensiones de la guía completa, este texto presenta una versión reducida, exclusivamente con las recomendaciones. Para acceder al texto completo, que incluye la justificación de las mismas, y el total de las 483 referencias bibliográficas, se debe «clickear» el siguiente link: doi:10.1016/j.medin.2012.02.007.

Actualización de la guía

Se propone que la guía sea actualizada a los 4 años de la fecha de publicación, para ir adaptando las recomendaciones a los resultados de la nueva investigación clínica que se produzca.

Exoneración

La guía es una herramienta útil para mejorar las decisiones médicas, pero en cualquiera de los casos, las recomendaciones de estas guías no pretenden reemplazar la capacidad de decisión del clínico en un caso concreto, en circunstancias y variables clínicas específicas. La aplicación de las recomendaciones también dependerá de la disponibilidad de medios de cada Centro o Institución. Por otro lado, nuevos resultados de la investigación clínica pueden proporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la práctica habitual, aun antes de que esta guía sea actualizada.

 

¿Cómo podríamos definir el síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendación

Se recomiendan las siguientes definiciones:

1. SBGC poscirugía: índice cardiaco (IC) medido <2,2 l/min/m2, sin hipovolemia relativa asociada. Puede deberse a fracaso ventricular izquierdo y/o derecho y asociar o no congestión pulmonar. Puede cursar con tensión arterial normal o baja.

2. Cuadro clínico compatible con SBGC: comprendería a aquellos pacientes en los que no se está monitorizando, y se desconoce, el GC, pero presentan un cuadro clínico compatible con bajo GC: oliguria (diuresis inferiores a 0,5ml/kg/h), saturación venosa central <60% (con saturación arterial normal) y/o lactato >3 mmol/l, sin hipovolemia relativa. Dentro de este grupo también se deben incluir aquellos pacientes que vienen de quirófano con inotropos y/o balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) y en los que estos han de mantenerse para conseguir una situación hemodinámica adecuada.

3. Shock cardiogénico (SC): corresponde a la situación más grave del espectro del SBGC. Se define como: IC<2,0 l/min/m2, con TAS<90mmHg, sin hipovolemia relativa, y con oliguria.

 

¿Es el síndrome de bajo gasto cardiaco una insuficiencia cardiaca aguda?

Recomendación

El SBGC podría ser considerado como una ICA con diferencias en la etiología, fisiopatología y evolución, respecto a las ICA médicas contempladas en las clasificaciones propuestas por ESC y ACC/AHA.

 

¿Podemos identificar factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de bajo gasto cardiaco?

Recomendación

No se puede identificar ningún factor de riesgo con capacidad suficiente para predecir, por sí mismo, el desarrollo de SBGC en el PCC (2 D).

 

¿Cuál es la monitorización básica necesaria en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendaciones

1. La monitorización del paciente en el PCC se adaptará a la situación clínica del paciente (1C).

2. Se recomienda, como monitorización básica a implantar en los pacientes en situación de estabilidad clínica, la monitorización electrocardiográfica continua, la saturación arterial sistémica de oxígeno, la presión arterial invasiva, el balance de fluidos (diuresis, drenajes) y la medida de la presión venosa central (PVC) (1D).

3. En enfermos de bajo riesgo, se considera suficiente la monitorización con PVC, no precisando CAP u otros sistemas de medición de GC o saturación venosa de oxígeno (SvO2) continua (1B).

4. La utilización de otros dispositivos o técnicas dependerá de la complejidad quirúrgica, la situación clínica y la evolución postoperatoria con inestabilidad del paciente (1D).

 

¿En qué pacientes debe considerarse una monitorización hemodinámica avanzada?

Recomendación

Se recomienda realizar una monitorización hemodinámica avanzada en los pacientes postoperados que presenten inestabilidad hemodinámica o sospecha de SBGC, que no respondan a las maniobras terapéuticas iniciales (1C). Ver figura 1 (puede consultar la figura 1 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

 

¿Cómo podemos estimar la precarga?

Recomendaciones

1. La valoración de la precarga debe de efectuarse con la integración de los datos clínicos, la información obtenida mediante las diferentes formas de monitorización y la respuesta dinámica a las medidas terapéuticas. Se considera fundamental la respuesta dinámica del parámetro de precarga evaluado tras la expansión con volumen (1D).

2. No se recomienda adoptar medidas que modifiquen la precarga a partir de los datos aislados suministrados por una técnica o procedimiento (1D).

3. Los valores extremos de la PVC nos aportan información del estado de la precarga si bien, como ocurre con los datos obtenidos con otros métodos, esto hay que integrarlo con la situación clínica del paciente y los datos extraídos de otras exploraciones (1D).

4. En situaciones de sospecha de SBGC se recomienda evaluar la información aportada por otros métodos, que además nos proporcionan más datos hemodinámicos, en especial el ecocardiograma (ECC) y los sistemas de medición de GC (1D).

 

¿En qué pacientes debemos conocer el gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendaciones

1. No se recomienda la medición rutinaria del GC en los pacientes con PCC no complicado (1C).

2. Deberemos evaluar la función ventricular en el PCC en situaciones de inestabilidad clínica y/o sospecha de SBGC (1C).

3. No hay recomendaciones para la elección de un método específico. El método elegido dependerá de las condiciones del paciente, de la disponibilidad y de la experiencia del equipo asistencial (1D).

4. En los pacientes con HTP moderada-grave previa, se aconseja el uso del CAP (1D).

 

¿Qué papel tiene el ecocardiograma en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendaciones

La realización de un ECC aporta información relevante en los pacientes postoperados con inestabilidad clínica y en aquellos con sospecha de SBGC. Por tanto:

1. Se recomienda la realización de un ECC en el PCC en enfermos con hipotensión o hipoxemia persistente, que no responden a las medidas terapéuticas iniciales, sin causa aparente. Ver figura 1 (1C) (puede consultar la figura 1 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

2. Se recomienda realizar un ECC en pacientes con sospecha de SBGC (1C).

3. Se recomienda la realización de un ETE cuando la información no pueda ser obtenida mediante ETT o por otros medios (1C).

4. Es aconsejable disponer de la capacidad de realización de ETE en el PCC en todos los centros donde se efectúe CC (2D).

5. No se recomienda la utilización sistemática del doppler transesofágico continuo como técnica de monitorización el PCC (2C).

 

¿Debemos determinar la saturación venosa de oxígeno?

Recomendación

1. No se puede aconsejar su utilización de forma rutinaria, aunque la medida de la saturación venosa de oxígeno (SvO2 o saturación venosa central de oxígeno [SvcO2]) es un parámetro útil para la identificación y manejo de pacientes con sospecha o en situación de SBGC (2C).

2. La determinación seriada de la SvO2 o de la SvcO2 puede ser útil para valorar la eficacia de las medidas adoptadas, aunque presenta limitaciones (2D).

 

¿Debemos determinar el lactato en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendaciones

1. Se aconseja la medición inicial de lactato en el PCC (2C).

2. Al igual que en otros pacientes críticos, el aclaramiento de lactato en el PCC nos indica una tendencia favorable/desfavorable en la evolución clínica, por lo que puede ser un parámetro útil en la valoración del paciente (2C).

 

¿Qué objetivos hemodinámicos generales nos debemos plantear en el manejo de un paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco?

Recomendación

1. En la tabla 3 se esquematizan los objetivos hemodinámicos generales a conseguir en el SBGC (1D) (puede consultar la tabla 3 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007)

2. En la figura 1 se esquematiza el algoritmo recomendado para el manejo inicial del SBGC (1D), (puede consultar la figura 1 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

 

¿Es importante realizar un control de la frecuencia cardiaca y del ritmo cardiaco?, ¿cómo se deben manejar las arritmias?

Recomendación

1. En las bradiarritmias, con repercusión hemodinámica, se debe mantener la estimulación epicárdica, para conseguir una adecuada situación hemodinámica (1D).

2. Las taquiarritmias con repercusión hemodinámica deben recibir tratamiento urgente (1B).

3. Se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada, en la fibrilación auricular/flúter auricular, para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con grave compromiso hemodinámico o isquemia miocárdica (1B).

4. En los pacientes con fibrilación auricular/flúter auricular, con menor compromiso hemodinámico, se recomienda el tratamiento con amiodarona por vía intravenosa (1B). Cuando la arritmia no se acompaña de inestabilidad hemodinámica, se recomienda el control de la frecuencia ventricular (1B).

En la figura 2 se esquematiza, de manera simplificada, el algoritmo de manejo de las arritmias, (puede consultar la figura 2 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

 

¿A partir de qué nivel de hemoglobina transfundimos a estos pacientes?

Recomendación

No existe un nivel umbral de hemoglobina para transfundir en pacientes sin shock hemorrágico o sin hemorragia aguda, con inestabilidad hemodinámica. La transfusión es razonable en la mayoría de los pacientes postoperados de CC cuando tienen unos niveles de hemoglobina <7 g/dl (1D).

 

¿Qué fármacos inotrópicos y vasopresores pueden ser útiles en el manejo del síndrome de bajo gasto cardiaco? ¿Hay alguno «mejor»?

Recomendaciones

1. No se recomienda el tratamiento con fármacos inotrópicos basándose solo en la medición del GC como medida aislada. Se recomienda usarlos cuando se acompaña de alguna manifestación clínica de SBGC (1D).

2. No se recomienda intentar normalizar u optimizar un único parámetro hemodinámico con fármacos inotrópicos o vasopresores sin tener en cuenta el contexto clínico global. Se deben tener presentes los objetivos hemodinámicos previamente mencionados. Ver tabla 3 (puede consultar la tabla 3 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007) (1D).

3. Se recomienda la administración de fármacos inotrópicos-vasopresores en las circunstancias que figuran en los algoritmos (figuras 3 y 4 (puede consultar las figuras 3 y 4 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007) (1C).

4. Se recomienda la administración de fármacos inotrópicos y vasopresores para aumentar el GC y el tono vascular, alterados en el SBGC que acontece en relación con la CC, hasta la recuperación clínica del cuadro de SBGC (2D).

5. No se puede recomendar ningún fármaco inotrópico o vasopresor específicamente. Se recomienda utilizar como base general los algoritmos de manejo que se definen en las figuras 3 y 4, además de tener en cuenta la experiencia clínica y la disponibilidad de fármacos de cada centro en particular (1D), (puede consultar las figuras 3 y 4 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

Las indicaciones clínicas para la administración intravenosa de los fármacos inotrópicos en los pacientes intervenidos de CC son, además de soporte a la salida de circulación extracorpórea (CEC), en el SBGC en el PCC y el shock cardiogénico (SC). Pero no está claramente definido cuándo el paciente necesita fármacos y de qué tipo, si puramente vasopresores o inotrópicos, o cuál es el fármaco más adecuado, ya que no hay ensayos clínicos aleatorizados, con un adecuado diseño, que proporcionen evidencias suficientemente sólidas, a pesar del elevado número de enfermos que son intervenidos diariamente de CC. En los apéndices 2 y 3 (puede consultarlos en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007) se resumen los estudios clínicos más importantes con inotrópicos en pacientes adultos sometidos a CC y en pacientes con bajo GC-SC8-80.

A nivel general, en las guías 200581 y 200882 de diagnóstico y tratamiento de la ICA de la ESC, se recomienda (recomendación fuerte, con nivel de evidencia bajo) el uso de agentes inotrópicos en presencia de hipoperfusión periférica, con o sin congestión o edema pulmonar, refractario a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas. En las guías AHA/ACC83 (con un grado de recomendación débil y nivel de evidencia bajo), consideran que la dopamina, la dobutamina y la milrinona pueden disminuir los síntomas congestivos y deberían reservarse a pacientes seleccionados cuidadosamente, con TA baja, disfunción sistólica severa y evidencia de GC disminuido para mantener la perfusión sistémica.

 

Algoritmo de manejo en el fracaso predominante de ventrículo izquierdo

Recomendación

En la figura 3 se presenta el algoritmo de manejo del fracaso ventricular izquierdo predominante en el SBGC posCC recomendado (1D), (puede consultar la figura 3 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

 

Algoritmo de manejo en el fracaso predominante de ventrículo derecho

Recomendación

En la figura 4 se presenta el algoritmo de manejo del fracaso ventricular derecho predominante en el SBGC posCC recomendado (1D), (puede consultar la figura 4 en la versión completa, doi:10.1016/j.medin.2012.02.007).

 

¿En qué pacientes de «alto riesgo» quirúrgico nos debemos plantear el uso preoperatorio de balón de contrapulsación intraaórtico?

Recomendación

Se aconseja el uso de BCIAo en la fase preoperatoria de una CC cuando el paciente presente los siguientes criterios clínicos y/o anatómicos (2C).

Cuando cumpla al menos 2 de los siguientes criterios

• FEVI<0,40-0,35.

• Lesión del TCI>70%.

• Ángor inestable.

• Reintervención coronaria.

Otros criterios que considerar

• Pacientes de alto riesgo (EUROSCORE>6).

• Inestabilidad hemodinámica.

• Cirugía emergente tras ICP fallida (<6 h).

• Revascularización miocárdica en presencia de aneurismas ventriculares o combinada con cirugía de reconstrucción ventricular (aneurismectomía, aneurismoplastia).

 

¿Cuándo indicar el balón de contrapulsación intraaórtico en la fase intra o postoperatoria?

Recomendación

Se recomienda su uso en los pacientes que no pueden ser desconectados de la CEC tras uno o varios intentos, o en los pacientes que desarrollan SBGC o SC en el PCC inmediato, refractarios a terapia convencional adecuada (1C).

Existen numerosas cuestiones en las que no puede establecerse un nivel de recomendación adecuado por la falta de evidencia, pero puede ser interesante desde el punto de vista práctico valorar algunas recomendaciones hechas por expertos:

Cuando predomina el fracaso ventricular derecho: ¿se debe indicar el balón de contrapulsación intraaórtico?

Es una indicación muy controvertida84,85, aunque existen experiencias que muestran un aumento del IC y la TAM en el lazo de una hora tras su inserción y con una tasa de desconexión (75%) y supervivencia hospitalaria elevada (69%). Este beneficio se ha puesto en relación con el aumento diastólico del flujo coronario a la arteria coronaria derecha, que puede mejorar la función ventricular, y con la reducción de las RVS que puede aumentar indirectamente la capacidad contráctil del ventrículo derecho86.

¿Cuándo debemos cambiar a otro tipo de dispositivo de asistencia ventricular? o ¿cuándo debemos no continuar con el esfuerzo terapéutico?

Existen una serie de escalas o marcadores clínicos y bioquímicos pronósticos útiles, que nos permiten predecir el éxito o fracaso de esta técnica de una forma precoz. Así, en el trabajo de Boeken et al.84, se describen diferentes factores de mala evolución; o la escala pronóstica de Haussmann87, en la que en los pacientes con mayor puntuación se debe considerar de forma precoz el empleo de asistencia ventricular.

 

¿Cuándo contraindicar el balón de contrapulsación intraaórtico en el paciente de cirugía cardiaca?

Recomendación

Se consideran contraindicaciones absolutas (1D):

- Insuficiencia valvular aórtica moderada-severa.

- Disección aórtica.

- Bypass fémoro-poplíteo bilateral o iliofemoral (BCIAo percutáneo).

Se debe valorar cuidadosamente su empleo y el potencial beneficio en pacientes con riesgo de complicaciones:

- Aneurisma de aorta abdominal.

- Enfermedad aortoilíaca o femoral severa.

- Bypass aortofemoral previo.

- Trastornos graves de la coagulación.

- Ausencia de terapéutica definitiva para patologías subyacentes.

- Fallo multiorgánico asociado a SC y/o sepsis88.

 

¿Qué pacientes podrían ser candidatos a recibir una asistencia circulatoria mecánica en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendación

Se recomienda el uso de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica en los pacientes sometidos a CC y:

• En quirófano: no pueden ser desconectados de la CEC, a pesar de una adecuada corrección quirúrgica.

• En el PCC: desarrollan criterios de SC en el postoperatorio inmediato.

En cualquiera de las situaciones: refractario a soporte circulatorio farmacológico máximo (al menos con 2 fármacos vasoactivos) y/o BCIAo, y que no presenten contraindicaciones para el implante (1C).

 

¿A qué pacientes con shock poscardiotomía no se les debe colocar un dispositivo de asistencia circulatoria?

Recomendación

No se debe implantar un dispositivo de asistencia circulatoria en ausencia o falta de criterios de indicación. En muchas ocasiones la contraindicación no es absoluta, de manera que se deben valorar posibles contraindicaciones generales y relativas en cada caso concreto, evaluando de manera individualizada los posibles beneficios frente las potenciales complicaciones (1D).

 

¿Qué pacientes podrían ser candidatos a recibir un trasplante cardiaco en el síndrome de bajo gasto en el postoperatorio de cirugía cardiaca?

Recomendación

Se aconseja valorar como posibles candidatos a recibir un trasplante cardiaco a los pacientes que, tras la CC:

- Sufren un SC refractario a tratamiento, incluyendo soporte mecánico (BCIAo y/o asistencia ventricular), o presentan una dependencia demostrada del soporte inotrópico intravenoso para poder mantener una adecuada perfusión orgánica.

- Están en una situación hemodinámica irreversible.

- No presenten contraindicación, con afectación pluriorgánica no reversible (2D).

 

¿En qué pacientes se recomienda el uso de terapias de reemplazo renal y qué modalidad emplear en el síndrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía?

Recomendación

• En los pacientes que desarrollan un fracaso renal agudo, basados en criterios RIFLE/AKIN, junto a la valoración clínica del paciente (1C).

• Se recomienda el empleo de estas técnicas en pacientes con sobrecarga de fluidos y para corregir la hiponatremia, en enfermos refractarios a diuréticos (1C).

 

¿Cuál es el momento apropiado para iniciar esta terapia en el paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco?

Recomendación

No se puede realizar una recomendación universal acerca de la precocidad en el SBGC poscirugía. La decisión dependerá de criterios clínicos y logísticos (2D).

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: perezvela@yahoo.es
(J.L. Pérez Vela)

Recibido: 3 Noviembre 2011
Aceptado: 7 Enero 2012

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