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Medicina Intensiva

versão impressa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.4  Mai. 2012

 

REVISIÓN

 

Interpretación de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

Interpretation of ventilator curves in patients with acute respiratory failure

 

 

E. Corregera, G. Muriasb, E. Chaconc, A. Estrugac, B. Salesd,e, J. López-Aguilarc,d, J. Montanyae, U. Lucangelof, O. García-Esquirole, A. Villagrac,d, J. Villard,g, R.M. Kacmarekh, M.J. Burgueñoc y L. Blanchc,d,e

aGrupo de Trabajo en Fisiopatología Pulmonar Experimental, Cátedra de Fisiología, FCM, UNLP, Hospital El Cruce y Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina
bClínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina
cCritical Care Center, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, España
dCIBER Enfermedades Respiratorias, ISCiii, Madrid, España
eFundació Parc Tauli, Corporació Sanitaria Universitària Parc Tauli, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, España
fDipartimento di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva di Emergenza, Ospedale di Cattinara, Universita' degli Studi di Trieste, Italia
gMultidisciplinary Organ Dysfunction Evaluation Research Network (MODERN), Research Unit, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
hMassachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, EE.UU

Este trabajo está parcialmente financiado por: Fundació Parc Taulí, Caixa Sabadell, ISCIII PI09/91074, CIBER, Plan Avanza IST-020302-2008-38, y MCYIN MITYC (España).

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La ventilación mecánica es una intervención terapéutica de sustitución temporal de la función ventilatoria enfocada a mejorar los síntomas en los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria aguda. Los avances tecnológicos han facilitado el desarrollo de ventiladores sofisticados que permiten visualizar y registrar las ondas respiratorias, lo que constituye una fuente de información muy valiosa para el clínico. La correcta interpretación de los trazados es de vital importancia tanto para el correcto diagnóstico como para la detección precoz de anomalías y para comprender aspectos de la fisiología relacionados con la ventilación mecánica y con la interacción paciente-ventilador. El presente trabajo da una orientación de cómo interpretar las curvas del ventilador mediante el análisis de trazados de presión en la vía aérea, flujo aéreo y volumen en distintas situaciones clínicas.

Palabras clave: Ventilación mecánica. Auto-PEEP. Curvas presión-volumen. Índice de estrés. Resistencia. Elastancia. Esfuerzo inspiratorio inefectivo. Disincronía. Doble disparo. Interacción paciente-ventilador. Insuficiencia respiratoria aguda.


ABSTRACT

Mechanical ventilation is a therapeutic intervention involving the temporary replacement of ventilatory function with the purpose of improving symptoms inpatients with acute respiratory failure. Technological advances have facilitated the development of sophisticated ventilators for viewing and recording the respiratory waveforms, which are a valuable source of information for the clinician. The correct interpretation of these curves is crucial for the correct diagnosis and early detection of anomalies, and for understanding physiological aspects related to mechanical ventilation and patient-ventilator interaction. The present study offers a guide for the interpretation of the airway pressure and flow and volume curves of the ventilator, through the analysis of different clinical scenarios.

Key words: Mechanical ventilation. Auto-PEEP. Pressure-volume curve. Stress index. Resistance. Elastance. Ineffective inspiratory effort. Dyssynchrony. Double trigger. Patient-ventilator interaction. Acute respiratory failure.


 

Introducción

La ventilación mecánica (VM) con presión positiva es un tratamiento de soporte vital para los pacientes afectos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Los dispositivos disponibles para la ventilación con presión positiva han evolucionado de forma extraordinaria entre mediados de los años 70 y fines de los años 90. Mientras que los ventiladores de primera generación (entre comienzos del siglo XIX y mediados de la década de 1970) eran poco más que bolsas de anestesia mecánicas, incapaces de responder a la demanda del paciente, y contaban con sistemas de monitorización muy rudimentarios, en caso de tenerlos; dos décadas después, aparecía la generación actual de ventiladores (cuarta). Los nuevos dispositivos responden con eficiencia a la demanda del paciente, ofrecen nuevos modos ventilatorios, permiten la ventilación no invasiva, comienzan a implementar sistemas de control automático (Open lung tools, herramientas de destete, modos duales)1 y tienen enormes capacidades de monitorización, que incluyen la visualización en pantalla de ondas de presión, flujo y volumen2. Además en los últimos tiempos ha surgido la necesidad de implantar sistemas basados en la telemedicina como herramientas de monitorización online a pie de cama3-5.

La observación de estas ondas en tiempo real permite analizar y comprender elementos de la mecánica del sistema respiratorio y de la interacción paciente-ventilador. La interpretación de las ondas, sin embargo, requiere de entrenamiento. El objetivo de la presente revisión es mostrar en forma gráfica algunos de los principales fenómenos que la inspección cuidadosa de los trazados puede poner en evidencia, para ello nos basaremos en ejemplos representativos de cada uno de ellos. Las descripciones se limitarán a los 3 modos que hoy pueden considerarse estándar de la ventilación mecánica: ventilación con control de volumen (VCV), ventilación con control de presión (PCV) y ventilación con presión de soporte (PSV). A través de ejemplos de trazados abordaremos conceptos de mecánica del sistema respiratorio y de cómo interpretar la interacción paciente-ventilador a partir de los mismos.

 

Conceptos de mecánica del sistema respiratorio

Auto-PEEP

La espiración se produce porque la presión alveolar (Palv) es mayor que la presión en la vía aérea (Paw) lo que genera un flujo (Q) contra la resistencia espiratoria (R). La siguiente ecuación muestra la relación entre los determinantes de Q:

 

 

Normalmente, al final de una espiración tranquila, el sistema respiratorio ha llegado a la capacidad residual funcional (CRF). Sin embargo, si el tiempo espiratorio (Te) no es lo suficientemente prolongado para permitir una exhalación completa, el sistema espiratorio no llega a CRF y ese volumen atrapado (Vtrap) determina la aparición de Auto-PEEP6-8.

 

 

(donde E es la elastancia del sistema respiratorio).

La figura 1 ilustra cómo la persistencia de flujo espiratorio terminal al final del ciclo, respiratorio, en la curva flujo-tiempo, evidencia que el gradiente Palv-Paw es mayor que 0, lo que determina la existencia de Auto-PEEP9. De igual manera, en la evaluación de la curva Paw-tiempo se visualiza la existencia de una presión por encima de la presión positiva al final de la inspiración (PEEP) que indica atrapamiento de aire.

 


Figura 1. Esquema que muestra los trazados de Q y Paw
durante la ventilación en ventilación con control de volumen
en un paciente con Auto-PEEP. Sobre el trazado de Paw se ha
superpuesto el comportamiento de Palv (línea de puntos).
Nótese que al final de la espiración Q no retorna a 0 (flecha hueca).
Ese flujo persistente está explicado por el gradiente persistente
de presión entre Palv y Paw (flecha sólida).

 

Índice de estrés

La figura 2 ilustra cómo la relación presión-volumen (RPV) del sistema respiratorio no es lineal sino que, en general, tiene una forma sigmoidea con dos extremos en los que E es mayor y una zona intermedia, relativamente lineal, en la que E es menor10. Los tres segmentos de la rama inspiratoria de la curva se encuentran separados por puntos de inflexión inferior (LIP) y superior (UIP)11 (figura 2), que permiten identificar las presiones en las que comienzan y terminan el reclutamiento y el desreclutamiento. Por lo tanto se ha postulado que la ventilación tidal (VT) debería ocurrir en la zona central de la RPV, entre ambos puntos de inflexión12,13.

 


Figura 2. Relación presión-volumen del sistema respiratorio.
Como puede verse, la relación tiene una forma sigmoidea con
un segmento central relativamente recto, claramente diferenciable
de dos segmentos terminales con menor pendiente (mayor elastancia)
por los puntos de inflexión superior (UIP) e inferior (LIP).

 

La determinación de la RPV es instrumentalmente compleja14, la evaluación por el método clásico de la superjeringa (RPV estática) requiere la desconexión del paciente del ventilador y genera hipoventilación mientras se ejecuta la maniobra15. Por este motivo, se han buscado sucedáneos, basados en el empleo de flujos bajos durante el trazado, entre otros, como aproximación a las condiciones estáticas, controlados mediante el software que incorporan los ventiladores de nueva generación, lo que simplifica enormemente el proceso16,17.

En este sentido, Ranieri et al. han postulado que en la ventilación mecánica convencional (CMV) con onda de flujo cuadrada (en la que la ganancia de volumen en función del tiempo es constante), la linealidad de la curva de presión durante la insuflación indica que el VT ocurre entre los dos puntos de inflexión de la RPV18. Para analizar el fenómeno los autores definen el índice de estrés (SI), ajustando los puntos de la curva presión-tiempo a la siguiente ecuación:

 

 

(donde a y b son constantes que guardan relación con [Q x E] y [Q x R], respectivamente, mientras que T es el tiempo transcurrido desde el comienzo de la inspiración).

Si bien el cálculo del SI requiere el procesamiento informático de los datos de Paw, la simple inspección visual de los trazados puede mostrar el fenómeno19,20. La figura 3 muestra ejemplos de diferentes valores de SI. Cuando SI es igual a 1, la relación representa una recta (figura 3a) lo que indica que el VT transcurre en una zona ventilatoria de bajo riesgo. Valores de SI por debajo de 1 resultan de una curva de RPV convexa (figura 3b) y por lo tanto corresponden a un probable desreclutamiento; al contrario, los valores mayores de 1 se corresponden con la probabilidad de sobredistensión (fig. 3c).

 


Figura 3. Trazados de Paw correspondientes a pacientes
ventilados en ventilación con control de volumen: a) SI ≈ 1; b)
SI ≈ 1,3; C) SI ≈ 0,6. En la parte inferior se aprecia la región de la
relación presión-volumen en la que la ventilación está ocurriendo.

 

Resistencia

Los cambios en la R tienen una expresión muy diferente en los trazados de presión según se trate de VCV o de modos controlados por presión (PCV y PSV).

En VCV, el gradiente de presión entre la presión pico y la presión de meseta se incrementa de manera paralela a la R21. Durante la espiración, el aumento de la resistencia se traduce en una reducción del pico de flujo espiratorio y de la pendiente del trazado espiratorio22,23. En consecuencia la exhalación se prolonga, aumentando el Te y el tiempo necesario para que Palv se equipare con los niveles de Paw. Si este incremento de R se hace mayor, el Te no es suficiente para que el sistema respiratorio vuelva a CRF y se produce atrapamiento aéreo9 (figura 1: Auto-PEEP). Cuando la deflación pulmonar no es completa, la presión de meseta comienza a subir porque aumenta el volumen de fin de inspiración en el siguiente ciclo (figura 4).

 


Figura 4. Esquema que muestra el efecto del incremento de la resistencia
durante la ventilación en ventilación con control de volumen. Durante la fase
inspiratoria en la que el Q está siendo controlado por el ventilador, el incremento
de R lleva a un aumento de la diferencia entre Palv (trazado superpuesto
a Paw, en rojo) y Paw (flechas sólidas negras). En la fase espiratoria, el aumento
de R reduce el pico de flujo espiratorio (flechas sólidas grises) y aumenta el
tiempo necesario para que el sistema respiratorio llegue a la capacidad residual
funcional (flechas huecas). Nótese que la llegada de Q a 0 coincide con la
extinción de la diferencia Palv-Paw.

 

En PCV, los efectos de cambio de R son muy diferentes. Durante la inspiración, a medida que incrementa la R se produce una reducción del pico de flujo inspiratorio, se prolonga el tiempo inspiratorio (Ti) y se reduce la presión meseta. Si la R es muy alta la meseta desaparece por completo, la Palv no alcanza los niveles de Paw y se reduce el VT24. Los cambios inducidos por el aumento de R en la fase espiratoria del ciclo son idénticos a los que ocurren en CMV. La única diferencia radica en que si el incremento de la R es lo suficientemente grande para provocar Auto-PEEP, en lugar de incrementarse las presiones, se traducirá en una reducción del VT en el siguiente ciclo25 (figura 5).

 


Figura 5. Efecto del incremento de la resistencia durante la ventilación en ventilación
con control de presión. El incremento de R lleva a una reducción del pico de
flujo inspiratorio (flechas sólidas negras) y espiratorio (flechas sólidas
claras) mientras que el tiempo necesario para la llegada del flujo a 0
durante la inspiración (flechas sólidas oscuas) y durante la espiración
(flechas huecas) aumenta. Se puede observar que ell mismo fenómeno que durante
la espiración determina la aparición de Auto-PEEP, durante la inspiración
provoca la disminución del ventilación tidal.

 

En PSV, los cambios que se observan secundarios al aumento de R son similares, con la diferencia de que la posibilidad de que el Ti se modifique añade mayor complejidad: si el Ti se prolonga, el riesgo de reducción del VT se reduce al tiempo que aumenta la posibilidad de desarrollar Auto-PEEP debido a un mayor VT y un Te que se acorta secundariamente a los cambios en el Ti26.

Elastancia

Nuevamente, los efectos de los cambios de E sobre los trazados varían en función de cuál sea el modo ventilatorio utilizado. En VCV, un incremento de E determina un aumento de la presión de meseta. Durante la espiración, el aumento del gradiente de presión entre Palv y Paw genera un incremento del flujo, y a su vez reduce el tiempo necesario para la exhalación (figura 6).

 


Figura 6. Efecto del incremento de la elastancia durante la ventilación en ventilación
con control de volumen. Durante la inspiración, el aumento de E determina
un aumento de la presión en la vía aérea pero, a diferencia de lo que
ocurre con el aumento de R, no se incrementa el gradiente de presión entre Paw
y Palv (flechas sólidas). Durante la espiración, el incremento de E aumenta el pico
de flujo espiratorio (flechas huecas).

 

En PCV, el incremento de E determina que el ventilador alcance más rápido la Palv, haciendo que el flujo se desacelere más rápido, se prolongue la pausa inspiratoria y se reduzca el VT. Durante la espiración, al igual que en VCV, el aumento de la driving pressure produce una exhalación más rápida; el fenómeno es más marcado que en VCV porque el VT se reduce progresivamente figura 7). En PSV, si el aumento de E no puede ser compensado con un incremento del esfuerzo del paciente, el VT se reducirá indefectiblemente porque los cambios en Ti no lograrán sostener el flujo habiéndose extinguido el gradiente de presión.

 


Figura 7. Efecto del incremento de la elastancia durante la ventilación en ventilación con
control de presión. El pico de flujo inspiratorio (flechas huecas) y el tiempo necesario para que
Palv alcance Paw (y cese el flujo inspiratorio, flechas sólidas negras) se reducen a medida
que se incrementa E. A diferencia de lo que ocurre en ventilación con control de volumen, el
pico de flujo espiratorio no se modifica porque el gradiente de presión entre Palv y Paw no
cambia; la espiración, sin embargo, termina antes debido a la reducción progresiva del ventilación
tidal (flechas sólidas grises).

 

Limitación del flujo espiratorio

La vía aérea terminal discurre entre parénquima pulmonar, y los vínculos estructurales entre ambos hacen que cuando la Palv es mayor (y es mayor el volumen pulmonar) aumente el diámetro de la vía aérea terminal y se reduzca la R. A medida que el volumen pulmonar disminuye, se produce un incremento gradual y discreto de la R27,28. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la destrucción de la trama del parénquima hace que la vía aérea, rodeada de alveolos con presión, presente colapso dinámico durante la exhalación29,30. Esto puede verse fácilmente en la curva de flujo espiratorio como un súbito cambio en la pendiente del trazado. La curva que normalmente semeja un trazado monoexponencial, se transforma en biexponencial (fig. 8). En algunos pacientes, la imposición de PEEP funciona como un stent y el punto de cierre se traslada progresivamente hacia volúmenes pulmonares menores (llegando en algunos casos a adquirir nuevamente un perfil monoexponencial)31.

 


Figura 8. Representación esquemática del trazado de flujo en un
paciente con colapso dinámico de la vía aérea. La exhalación comienza
normalmente pero a partir de un punto (flecha) se produce un cambio
súbito de la resistencia y el flujo espiratorio se reduce
y aparta del trazado esperado (línea punteada).

 

Interacción paciente-ventilador

Esfuerzos inspiratorios inefectivos

La activación de los músculos inspiratorios produce una reducción inmediata en la Palv. Si en el momento de la activación muscular no hay Auto-PEEP (la Palv es igual a la Paw) se genera un gradiente de presión que promueve el comienzo de la entrada de gases al parénquima, la caída de Paw (si el sistema está cerrado o la derivación de flujo si el sistema está abierto) y el disparo del ventilador. Sin embargo, si al comienzo del esfuerzo inspiratorio la Palv es mayor que la Paw, el disparo del ventilador requiere que primero se compense la Auto-PEEP32. Si la magnitud del esfuerzo no es suficiente para compensar la Auto-PEEP (y el umbral de disparo establecido), no se producirá la inspiración, lo que se denomina esfuerzo inspiratorio inefectivo (EIE)33-35.

Asumiendo que no hay cambios en la R (o los mismos son relativamente lineales) y que la Paw está siendo controlada por el equipo para mantener los niveles de PEEP elegidos, cualquier cambio en la curva de flujo espiratorio es resultado de un cambio en Palv (ver ecuación 1). De este modo los EIE producen una indentación característica en el trazado (fig. 9).

 


Figura 9. Esfuerzos inspiratorios inefectivos. El esquema representa los trazados
de flujo y presión esofágica (Peso) en el escenario de esfuerzos
inspiratorios del paciente. Obsérvese en el trazado de Peso que, además del
esfuerzo que logra iniciar un ciclo inspiratorio, hay otro que no lo hace (flecha hueca).
La caída de Palv (trazado superpuesto al de Paw; flecha sólida negra)
que se produce, no alcanza a invertir el gradiente Palv-Paw y por lo tanto
no logra invertir el flujo. La reducción del gradiente, sin embargo, produce
una reducción del flujo que denuncia la presencia del fenómeno (flecha sólida gris).

 

Disincronía de flujo

Por definición, la presión en el interior de un continente elástico depende del volumen alojado en el mismo y de su elastancia. Para la vía aérea, la ecuación es:

 

 

Asumiendo que la elastancia de la vía aérea (Eaw) permanece relativamente constante, los cambios en Paw son secundarios a los cambios en el volumen alojado en la vía aérea (Vaw). Durante la inspiración, Vaw es función de la relación existente entre el flujo aportado por el ventilador (Qvent) y el flujo hacia el parénquima pulmonar generado por acción de los músculos respiratorios del paciente (Qpac) (figura 10). Toda vez que Qvent supere a Qpac, Vaw (y Paw) aumentan y viceversa. La pendiente de Paw (mPaw) muestra la relación entre estos flujos:

 

 


Figura 10. Determinantes de Paw durante la inspiración. Durante el esfuerzo inspiratorio,
dos bombas colocadas en serie (el ventilador y los músculos respiratorios del paciente)
determinan el volumen de gas alojado en la vía aérea y, consecuentemente, Paw.
El respirador aporta gases a la vía aérea desde el exterior (Qvent; flecha hueca)
mientras que el paciente extrae gases hacia el parénquima pulmonar (Qpac; flecha sólida) (véase texto).

 

En VCV, donde Qvent ha sido establecido por el usuario, existe riesgo de tener disincronía de flujo, esto es, un Qvent inadecuado para Qpac puede determinar un aumento del trabajo respiratorio (figura 11)36-38.

 


Figura 11. Disincronía de flujo. La figura muestra los trazados
de Q, Paw y Peso correspondientes a una respiración en ventilación
con control de volumen en la que no se observa actividad de los
músculos inspiratorios (izquierda), con un esfuerzo moderado (centro)
y con un esfuerzo importante (derecha). En los ciclos disparados por
el paciente, se ha dejado como referencia el trazado de Paw pasivo
para mostrar el impacto que el esfuerzo inspiratorio progresivo
tiene sobre la Paw. El área coloreada en gris medio representa trabajo
respiratorio soportado por el ventilador, el área en gris claro
muestra la parte del trabajo respiratorio soportada por el paciente y la zona en
gris oscuro muestra trabajo respiratorio generado por el ventilador
(también soportado por el paciente).

 

Disincronía terminal

El patrón ventilatorio de los pacientes varía tanto en el VT como en la frecuencia respiratoria (FR) y el Ti (Tipac). Las variaciones del Tipac plantean un problema claro en los modos ventilatorios en los que el Ti del ventilador (Tivent) es fijo (VCV y PCV).

Cuando la inspiración del paciente finaliza antes que la del ventilador (Tipac<Tivent), el paciente comienza a exhalar contra una vía aérea que continúa presurizada. Si esto perdura (incluso por tiempos muy breves) el paciente activa sus músculos espiratorios produciendo un incremento de la Paw (fig. 12). Pese a que en PSV el Tivent no se encuentra prefijado, en los pacientes con EPOC en los que la R es alta y la E es baja, es frecuente que este fenómeno ocurra y lleve al desarrollo de Auto-PEEP39.

 


Figura 12. En la parte superior pueden verse trazados de Q y Paw correspondientes
a una respiración en ventilación mecánica convencional con onda de flujo
cuadrada y pausa inspiratoria. En la parte inferior, se esquematizan
los registros electromiográficos de músculos inspiratorios (EMi) y espiratorios
(EMe). Nótese que Tipac es menor que Tivent (doble flecha hueca). Tras
la relajación de los músculos inspiratorios, la exhalación no ocurre porque
la vía aérea se encuentra aún presurizada. Unos instantes después,
el paciente activa sus músculos espiratorios produciendo un incremento teleinspiratorio
de Paw (flecha sólida).

 

Si el esfuerzo del paciente persiste más allá del Ti programado (Tipac>Tivent), los resultados dependen de la magnitud del fenómeno. Cuando el esfuerzo cesa poco tiempo después del cierre de la válvula espiratoria, la consecuencia más evidente es una amputación del pico de flujo espiratorio (figura 13). Si este fenómeno es de mayor magnitud, puede ocurrir un doble disparo.

 


Figura 13. Trazado de Q (arriba) y Peso (abajo) correspondientes a
una respiración en ventilación mecánica convencional ventilación
mecánica convencional sin pausa inspiratoria. Puede
verse que Tivent termina antes que Tipac (doble flecha hueca),
lo que provoca una amputación del pico de flujo espiratorio (flecha sólida).
El trazo discontinuo, puesto como referencia, representa el comportamiento
que hubiera tenido Q de no superponerse el esfuerzo inspiratorio del
paciente.

Doble disparo

Como se ha mencionado al hablar de disincronía de flujo, la Paw depende de la relación entre Qvent y Qpac. Si al cerrarse la válvula inspiratoria (fin de Ti) el paciente persiste con su esfuerzo inspiratorio (Tipac>Tivent), se produce una caída de Paw que puede volver a disparar un ciclo inspiratorio, esto es, dos inspiraciones no separadas por una espiración40. Este fenómeno es conocido como doble disparo y sus efectos difieren en función de que el paciente se encuentre en VCV o en PCV.

En VCV, el segundo ciclo inspiratorio agrega un VT sobre el VT previo. Paw aumenta en forma significativa y, si la alarma de presión no aborta el segundo ciclo, el VT resultante será el doble del previsto. También será el doble del previsto el Ti, con lo cual el Ti neural será más corto que el Ti de la máquina (el paciente intentará iniciar la exhalación mientras el ventilador presuriza la vía aérea) (figura 14).

 


Figura 14. Doble ciclado en ventilación con control de volumen.
Cuando el Ti del paciente (Tipac) es mayor que el Ti del respirador (Tiresp),
el paciente sigue inspirando contra una válvula inspiratoria ya cerrada,
provoca la caída de Paw y, si logra vencer el umbral de disparo,
inicia un nuevo ciclo inspiratorio en el que un segundo
ventilación tidal se suma al primero.

 

En PCV, el segundo ciclo no duplicará el VT porque si bien Palv al comienzo del segundo ciclo será baja (y, consecuentemente, la driving pressure, alta) esto es simplemente por el esfuerzo inspiratorio del paciente y la relajación de los músculos inspiratorios, al término del Ti neural, eleva rápidamente Palv haciendo que cese la entrada de aire41,42. En cualquier caso se duplicará el Ti y provocará en este sentido los mismos efectos descritos en VCV (fig. 15).

 


Figura 15. Doble ciclado en ventilación con control de presión. Al igual
que en ventilación con control de volumen, la prolongación de
Tipac más allá de los límites de Tiresp puede provocar
una caída de Paw que inicie un nuevo ciclo inspiratorio.
A diferencia de lo que ocurre en ventilación con control de
volumen, sin embargo, el ventilación tidal no se duplicará (ver texto).

 

Secreciones

Durante la exhalación, la presencia de secreciones en la vía aérea puede generar aumentos y reducciones cíclicos del flujo secundario a obstrucciones transitorias de la luz de la vía aérea o movimientos de vaivén de su contenido27,43. Esto puede alterar la forma de la onda de flujo (figura 16).

 


Figura 16. Secreciones en la vía aérea. El trazado de flujo muestra
indentaciones características de la curva de flujo espiratorio
(más marcadas con flujos bajos en donde
la relación señal-ruido es peor; flecha sólida).

 

Las figuras 17 a 24 representan trazados reales de pacientes mostrando los fenómenos analizados.

 


Figura 17. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional. Un ventilación
tidal excesivo produce sobredistensión al final de la inspiración,
evidenciada como un cambio en la pendiente de Paw (flecha).

 


Figura 18. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional. La convexidad
superior al inicio de la inspiración (flecha) evidencia un nivel
de PEEP insuficiente para evitar el colapso al final de la espiración y
el consiguiente reclutamiento inspiratorio en el siguiente ciclo.

 


Figura 19. Trazado correspondiente a un paciente con soporte
ventilatorio mecánico en modo ventilación con presión de soporte.
Se observa un esfuerzo inspiratorio inefectivo (flecha).

 


Figura 20. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional. La flecha sólida
muestra un esfuerzo inspiratorio que se inicia antes de que Q
llegue a 0 (Auto-PEEP). El segundo Ti más corto se produce debido a que
la alarma de presión interrumpe el ciclo y abre la válvula espiratoria. En
los siguientes ciclos, el esfuerzo también se inicia en presencia de
Auto-PEEP pero no logra disparar el ventilador (esfuerzos inspiratorios inefectivos).

 


Figura 21. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional. El paciente con una
importante demanda ventilatoria aumenta su frecuencia (produciendo
Auto-PEEP, flechas sólidas). El trazado de Paw evidencia un flujo inspiratorio
insuficiente para dar cuenta de las necesidades del paciente
(flechas huecas).

 


Figura 22. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional. Obsérvese que el flujo
espiratorio tiene una caida biexponencial (flechas negras). Este
fenómeno está relacionado con colapso dinámico de la vía aérea y, en ocasiones,
puede ser normalizado con el uso de PEEP extrínseca (que se
comporta como un stent de la vía aérea). Obsérvese también
la presencia de Auto-PEEP (flechas huecas).

 


Figura 23. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación mecánica convencional con un Ti neural mayor
que el Ti mecánico. En el ciclo A y en el ciclo C, el fenómeno es
de suficiente magnitud como para producir doble ciclado mientras que en el ciclo B,
aun cuando se amputa el pico de flujo espiratorio (flecha negra),
el esfuerzo del paciente no logra disparar nuevamente al ventilador.
El trazado de Paw muestra diferencias notorias en la primera y la
segunda inspiraciones en los ciclos en los que hay doble ciclado: mientras
que la primera presenta una amputación de la meseta inspiratoria
(el esfuerzo persiste con la válvula inspiratoria cerrada, flechas grises), la
segunda muestra una clara meseta y valores de Paw mucho más elevados (el esfuerzo
inspiratorio del paciente ha finalizado y el ventilación tidal que se ha
duplicado). La duplicación del ventilación tidal no se observa en el trazado
de Vol porque el software del equipo ajusta el cero al inicio de la
segunda inspiración (flechas huecas).

 


Figura 24. Trazado correspondiente a un paciente con soporte ventilatorio
mecánico en modo ventilación con presión de soporte. El trazado de Q evidencia
unas oscilaciones características de la presencia de secreciones en la vía
aérea. En ocasiones, como esta, es posible observar el fenómeno también en el
trazado de Paw.

 

Conclusiones

La cuidadosa inspección de las ondas de flujo, presión y volumen en la interficie gráfica de los ventiladores actuales permite obtener una gran cantidad de información. Esta información es valiosa porque ayuda a corregir fenómenos que pueden poner en riesgo la vida del paciente, empeorar su pronóstico o que simplemente le provocan incomodidad (y probablemente terminen llevando a un aumento de los niveles de sedación). Estudios recientes han puesto de manifiesto que los parámetros relacionados con la ventilación y las características mecánicas del sistema respiratorio pueden interferir en la interacción entre órganos de manera que es imprescindible su correcta monitorización para mantener la correcta homeostasis44-46. Para obtener la máxima cantidad de información disponible, sin embargo, hace falta inspeccionar cuidadosamente los trazados y entrenamiento para hacerlo. La implementación de sistemas de monitorización online en tiempo real, provistos de alarmas inteligentes facilitaría la interpretación de las mismas por parte del personal clínico y contribuiría a garantizar la calidad asistencial.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: lblanch@tauli.cat
(L. Blanch)

Recibido: 11 Julio 2011
Aceptado: 30 Agosto 2011

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