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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.5 Barcelona jun.-jul. 2012

 

EDITORIAL

 

¿Somos capaces de optimizar la definición y el diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio agudo severo?

Are we able to optimize the definition and diagnosis of severe acute respiratory distress syndrome?

 

 

B. Cabelloa y A.W. Thilleb,c

aHospital Xanit International, Benalmádena, Málaga, España
bServicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
cRéanimation Médicale, AP-HP, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France

Dirección para correspondencia

 

 

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) fue descrito por primera vez en 19671. Sin embargo, hubo que esperar hasta el año 1994 a que una conferencia de consenso internacional sentara las bases de los criterios de definición que se utilizan hoy en día, es decir2: la aparición reciente de síntomas, una hipoxemia severa que precise de ventilación mecánica con una relación PaO2/FiO2<200mm Hg, infiltrados radiológicos difusos y bilaterales, y la ausencia de edema pulmonar cardiogénico. Los criterios de «acute lung injury» (ALI) son los mismos que los de SDRA pero con una relación PaO2/FiO2 entre 200 y 300mm Hg.

El SDRA no es una enfermedad, sino un síndrome. De hecho, es provocado por diferentes causas de un grupo de enfermedades muy heterogéneo. El SDRA puede estar causado por una agresión pulmonar directa, como en el curso de una neumonía, de una broncoaspiración o de una contusión pulmonar. Así mismo, puede estar causado por una agresión extrapulmonar, como durante un shock séptico, la mayoría de las veces de origen abdominal, por una pancreatitis o por un shock hemorrágico y la consecuente politransfusión3. A pesar de la diversidad en las causas, la distinción entre SDRA de origen pulmonar o extrapulmonar no se ha demostrado que tenga influencia en la mortalidad4, así como tampoco el ajuste de la presión de final de espiración (PEEP) para la corrección de la hipoxemia5. Sin embargo, la mortalidad es menor en el caso de ALI que en la situación de un auténtico SDRA6. Por esto, los 3 grandes estudios que han evaluado el impacto del nivel de PEEP han incluido indistintamente pacientes con ALI y con SDRA7-9. El tratamiento podría entonces ser diferente según la severidad del SDRA. Uno de los estudios citados anteriormente muestra que la asociación de un volumen corriente de 6ml/kg con una PEEP elevada (en el reglaje se aumentaba la PEEP hasta alcanzar una presión plateau entre 28-30cm H2O), permitiría disminuir significativamente la duración de la ventilación mecánica con una reducción casi significativa de la mortalidad9. Asimismo, esta estrategia no beneficiaba nada más que a los pacientes con diagnóstico de SDRA, y no a aquellos que presentaban criterios de ALI9. El metaanálisis de estos 3 estudios mencionados ha demostrado que una PEEP elevada permite reducir la mortalidad, pero esto solo es significativo dentro del grupo de pacientes con SDRA10. De igual manera, el decúbito prono parece solamente eficaz en aquellos pacientes con un SDRA particularmente severo, definido por una PaO2/FiO2<100mm Hg11. La lesión observada en la radiología podría ser así mismo un factor que interviniera en el pronóstico, con una mortalidad superior en aquellos pacientes con una radiología de infiltrados sobre los 4 cuadrantes (SDRA difuso) comparado con aquellos que tienen únicamente lesiones radiológicas bibasales (SDRA lobar)12. La definición actual de SDRA no tiene en cuenta la severidad del daño pulmonar y la relación PaO2/FiO2 no tiene en cuenta la PEEP reglada. Algunos autores han sugerido que es necesario revisar urgentemente esta definición con el objetivo de realizar estudios multicéntricos y determinar el tratamiento en función de poblaciones más homogéneas13.

En esta edición, Marcelino Sánchez-Casado et al.14 han evaluado el impacto de la PEEP sobre el gradiente alveolo arterial en más de 600 pacientes con ventilación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El gradiente alveolo arterial está directamente influenciado por la relación PaO2/FiO2 y la gravedad del paciente. De hecho, el gradiente ha sido más elevado en los pacientes más hipoxémicos, testigo de un daño pulmonar severo. Asimismo, la relación encontrada entre el gradiente alveolo-capilar y la relación PaO2/FiO2 ha estado mejor correlacionada teniendo en cuenta la PEEP reglada. Este resultado sugiere que la relación PaO2/FiO2 no es un parámetro suficiente para poder evaluar la severidad del daño pulmonar, y que la intensidad del tratamiento se ha de tener en cuenta a la hora de evaluar la gravedad del SDRA. La «dosis» de PEEP y de FiO2 tiene una influencia mayor sobre la oxigenación y podría ser testigo directo de la severidad del SDRA. El cálculo del gradiente alveolo-arterial a pie de cama del paciente es complejo y no es ideal, tal y como remarcan los autores en el estudio, y el gradiente está directamente influenciado por la FiO2. Esto hace que para una misma relación PaO2/FiO2, el gradiente aumenta claramente si lo hace la FiO2. De hecho, está demostrado que la FiO2 ha sido un factor predictivo independiente de mortalidad, a pesar de una relación PaO2/FiO2 similar15; también el nivel de PEEP, ya que son numerosos los factores que influyen en la oxigenación durante el desarrollo de un SDRA. La hipoxemia se puede agravar por la disminución del gasto cardiaco16, por la presencia de un foramen oval permeable, que ocurre en el 20% de los pacientes17, pero también por la FiO2 con una relación PaO2/FiO2 generalmente más elevada con FiO2 100% que con FiO2 60%18. Esto se traduce en que para una relación PaO2/FiO2 idéntica, los pacientes con una FiO2 más elevada están más graves en términos de oxigenación.

Como demuestran los autores, la dosis de PEEP, pero también la dosis de FiO2, podría ser un buen marcador de severidad del daño pulmonar. Villar et al. identificaron una población de SDRA particularmente severo en función del nivel de PEEP ajustado19. Los pacientes con una relación PaO2/FiO2<200mm Hg persistían así 24h tras el ingreso y a pesar una PEEP de al menos 10cm H2O presentaban una mortalidad del 45%, siendo solamente de un 20% para los otros19. Es por esto fundamental diferenciar a los pacientes más severos, y la definición de SDRA debería tener en cuenta además de la relación PaO2/FiO2, la intensidad del tratamiento en lo que se refiere al nivel de PEEP y de de FiO2.

 

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Dirección para correspondencia:
furones@hotmail.com
(B. Cabello)