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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.5  jun./jul. 2012

 

CARTAS CIENTÍFICAS

 

Insuficiencia cardiaca secundaria a taquicardia auricular en fase precoz de trasplante cardiaco. Utilidad del estudio electrofisiológico

Heart failure secondary to atrial tachycardia in the early phase of heart transplantation. Usefulness of the electrophysiological study

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Numerosos casos de taquicardias auriculares (TA) han sido comunicados en pacientes sometidos a trasplante cardiaco1-3 (TC). Pueden verse meses o años después tras la intervención. Su importancia radica en que pueden degenerar en taquimiocardiopatía con el consiguiente riesgo de progresión hacia insuficiencia cardiaca (IC) o fibrilación auricular4. Una peculiaridad en estos pacientes es el obligado diagnóstico diferencial con el rechazo o la vasculopatía del injerto, situaciones en las que pueden observarse también arritmias auriculares. Por contra, no se han reportado casos en la fase precoz tras el TC, donde el diagnóstico y manejo presenta ciertas particularidades. En este sentido, comunicamos el caso de un paciente de 56 años con antecedentes de miocardiopatía isquémica grado IV refractaria a tratamiento médico al que se le realizó un TC ortotópico con técnica bicava. El donante era un varón de 33 años que se encontraba en tratamiento médico con betabloqueante debido a episodios de taquicardia supraventricular (TSV) no documentados. La intervención y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias. El quinto día comenzó con disnea, hipotensión, anuria y edema en extremidades inferiores bilateral. El electrocardiograma mostró una taquicardia regular de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha y eje inferior, sin poder evidenciarse claramente las ondas P (Figura 1A). Se solicitó una radiografía de tórax que mostró signos de sobrecarga hídrica (congestión vascular hiliar con redistribución apical) y un ecocardiograma transtorácico (ETT) en el que se objetivó dilatación de ventrículo derecho y función sistólica severamente deprimida, estimada en 30% (tricuspid annular plane systolic excursion [TAPSE] de 11mm), derrame pericárdico y función ventricular izquierda conservada. Fue trasladado a la Unidad Coronaria para estabilización.

 


Figura 1. A) Electrocardiograma de 12 derivaciones donde se aprecia una taquicardia regular
de QRS ancho, con morfología de bloqueo de rama derecha y eje inferior; B y C) trazados derivados
del estudio electrofisiológico, donde se aprecia relación aurículo-ventricular 1:1, y la presencia de
potencial de His delante de cada QRS respectivamente; D) posteriormente se muestra como un tren
de estimulación auricular logra reversión a ritmo sinusal; E) y por último, se aprecia como el catéter
de mapeo situado en la región de la vena cava superior es muy precoz (27 msg) respecto al origen
de los extrasístoles obtenidos con estimulación auricular, indicativo de ser el foco de origen de la TA.
A: potencial auricular; AD: aurícula derecha; H: potencial de His; HV: intervalo HV;
RAA: catéter de referencia en la orejula de la aurícula derecha. V: potencial ventricular.

 

Como es sabido en pacientes trasplantados, debido a la denervación, las maniobras vagales no son efectivas5. Asimismo, la hipotensión que presentaba limitaba la administración de betabloqueante y calcioantagonistas. Se decidió posponer la cardioversión y derivar al paciente directamente al estudio electrofisológico (EEF). A través de doble punción venosa femoral derecha se posicionaron inicialmente dos catéteres tetrapolares (en aurícula derecha e His). Los electrogramas confirmaron que se trataba de una TA con conducción 1:1. Como puede apreciarse en la Figura 1B hay una clara asociación aurículo-ventricular, y en el catéter del His (Figura 1C) se aprecia como dicho potencial precede a cada QRS (HV=53ms). Con una simple racha de sobreestimulación auricular se logró reversión a ritmo sinusal estable (Figura 1D) y normalización hemodinámica. Posteriormente tras estimulación auricular se indujeron rachas de extrasistolia auricular que tras mapeo con el catéter se filió en la región superior de la vena cava superior (Figura 1E). La ablación de dicho foco logró suprimir dicha ectopia a pesar de altas dosis de isoproterenol. El ETT de control 24 horas después mostró recuperación de la función ventricular. Asimismo durante el EEF se realizó una biopsia cardiaca que no mostró signos de rechazo. Tras seis meses de seguimiento el paciente permaneció estable sin nuevas crisis de TA.

Se trata por tanto de un caso particular debido a dos razones. La primera es la presentación temprana de una TA proveniente del donante que debuta con signos de IC. En el TC ortotópico con técnica bicava se conserva la aurícula derecha y se efectúa anastomosis de cada vena cava por separado. Por lo tanto, aunque esta técnica conlleva menores tasas de arritmias auriculares y menor necesidad de marcapasos6,7 que con la técnica clásica, en este caso concreto facilitó la preservación del foco responsable de la TA. En segundo lugar, el caso presenta como novedad la estrategia terapéutica escogida. Debido a la repercusión hemodinámica el arsenal terapéutico disponible para revertir las TSV presenta ciertos riesgos y las maniobras vagales no tienen utilidad en esta población particular. Por ende, la adenosina, en pacientes con taquicardias de QRS ancho, no está exenta de riesgos en caso de que se trate de una taquicardia ventricular. En este caso la simple sobreestimulación auricular con un catéter en la aurícula derecha yuguló la crisis de TA. Además el EEF proporcionó el diagnóstico certero a la par que la posibilidad de ablación del sustrato responsable.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

M. Rodríguez-Mañeroa,b, A. Macías Gallegob, I. García-Bolaob, J.J. Gavira Gómezb, R. Hernández Estefaníab, C. Pujol Salvadorb y G. Rábagob
aHeart Rhythm Management Centre, University Hospital Brussels, Bruselas, España
bDepartamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España

 

Bibliografía

1. Li YG, Grönefeld G, Israel C, Lu SB, Wang QS, Hohnloser SH. Radiofrequency catheter ablation in patients with symptomatic atrial flutter/tachycardia after orthotopic heart transplantation. Chin Med J (Engl). 2006; 119:2036-41.         [ Links ]

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3. Saoudi N, Redonnet M, Anselme F, Poty H, Cribier A. Catheter ablation of atrioatrial conduction as a cure for atrial arrhythmia after orthotopic heart transplantation. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1048-55.         [ Links ]

4. Bauernfeind T, Caliskan K, Kardos A, Balk AH, Jordaens L, Szili-Torok T. Double intra-atrial connections in a patient late after orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2010; 29:700-3.         [ Links ]

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7. Brandt M, Harringer W, Hirt SW, Walluscheck KP, Cremer J, Sievers HH, et al. Influence of bicaval anastomosis on late ocurrence of atrial arrythmia after heart transplantation. Ann Thorac Surg. 1997; 64:70-2.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
mrodrigu@uzbrussel.be
(M. Rodríguez-Mañero).

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