EDITORIAL

 

Broncoscopia flexible en unidades de críticos

Flexible bronchoscopy in critical care units

 

 

A. Torrego Fernández

Unidad de Broncoscopias, Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, Barcelona, España
Correo electrónico: atorrego@santpau.cat

 

 

Desde la aparición comercial de broncoscopios flexibles (inicialmente fibrobroncoscopios de 4,9mm de diámetro en los años setenta y posteriormente de otros diámetros diferentes), su utilización con fines diagnósticos y terapéuticos en el paciente grave, con ventilación mecánica y en cuidados intensivos se ha extendido. En esta revista se presentan dos trabajos^1,2 que recogen la experiencia de dos unidades de cuidados intensivos nacionales en el uso de la broncoscopia flexible.

Globalmente, ambos trabajos confirman que este es un procedimiento útil con indicaciones tanto diagnósticas (estudios microbiológicos de infección respiratoria, origen de una hemoptisis, etc.), como terapéuticas (resolución de atelectasias por retención de secreciones, vía aérea difícil, etc.). Asimismo, se ha demostrado muy eficaz como ayuda para otros procedimientos como son la necesidad de intubación selectiva o el control visual durante la realización de una traqueostomía percutánea. Es muy destacable que, tomando estos trabajos junto a publicaciones anteriores, y a pesar de que un porcentaje elevado de estudios microbiológicos resultan negativos, la broncoscopia flexible contribuye de manera significativa al manejo clínico del paciente casi la mitad de las veces en las que es indicada.

No existen apenas contraindicaciones estrictas para la realización de broncoscopias en las unidades de críticos. No obstante, hay situaciones de riesgo muy incrementado en las que se debe individualizar la conveniencia de realizar una broncoscopia de acuerdo con el beneficio potencial esperado. Así, alteraciones graves de la coagulación, hipoxemia muy grave refractaria, inestabilidad hemodinámica intensa a pesar de tratamiento con aminas, arritmias no controladas o isquemia miocárdica aguda, son situaciones en las que una broncoscopia no es aconsejable excepto si su realización comporta un alto beneficio potencial (por ejemplo, resolución de una atelectasia). Tampoco es contraindicación formal que el paciente esté ventilado por un tubo de diámetro inferior a 8mm. De hecho, con el material adecuado y las precauciones pertinentes, tubos de 7mm, e incluso menores, permiten realizar una broncoscopia con fibrobroncoscopios de tamaño estándar y similares resultados de eficacia y seguridad. Además, existen broncoscopios de menor calibre que permiten mantener un buen número de las indicaciones comentadas en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

La indicación más frecuente en los dos trabajos citados fue la toma de muestras respiratorias para la realización de estudios microbiológicos por sospecha clínico-radiológica de infección respiratoria. El diagnóstico etiológico específico y precoz de la neumonía nosocomial o asociada al ventilador, o en pacientes con comorbilidades o inmunosuprimidos tiene una gran relevancia pronóstica. En ese sentido, se debe recordar que el broncoaspirado, y más especialmente el lavado broncoalveolar y la realización de cepillado bronquial con catéter telescopado protegido, son las técnicas más utilizadas. En cualquier caso, es preciso aplicar los controles de calidad necesarios para cada una de ellas con el fin de garantizar que la carga bacteriana es representativa. En la realización del lavado broncoalveolar se produce un importante efecto dilucional, por lo que para hablar de probabilidad de neumonía se debe realizar el recuento citológico (células epiteliales escamosas y porcentaje de neutrófilos y células inflamatorias) que permita considerar óptima la muestra obtenida.

La toma de biopsias mediante broncoscopia también es una técnica que puede resultar de utilidad tanto para lesiones endobronquiales (biopsia bronquial) como para muestras de parénquima pulmonar (biopsias transbronquiales); sin embargo, para esta última indicación el balance riesgo-beneficio potencial de la toma de muestras de parénquima de pacientes con infiltrados pulmonares periféricos no diagnosticados y con ventilación mecánica, no está bien establecido y son necesarios nuevos estudios prospectivos y con nuevas modalidades técnicas, como la utilización de criosondas, que ayuden a responder sobre la pertinencia de esta importante indicación. En ambos estudios también se mencionan otras posibles indicaciones de interés como son la instilación de fármacos endobronquiales o el tratamiento de fístulas bronquiales. No hay duda de que las posibilidades diagnóstico-terapéuticas de la broncoscopia flexible van en aumento y por tanto, parte de este desarrollo se podrá aplicar los pacientes ingresados en unidades de críticos.

Respecto a la seguridad, los datos expuestos corroboran estudios previos sobre que la realización de broncoscopias en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un procedimiento globalmente seguro, y que a pesar de que una parte de los pacientes (10-15%) presenta complicaciones durante la prueba (hipoxemia, hipotensión, taquicardia, extrasístoles, etc.) estas suelen ser transitorias y de poca repercusión clínica. La broncoscopia suele realizarse con el paciente sedado (la tos dificulta o impide la exploración), y la modalidad ventilatoria más utilizada es el volumen controlado. Por seguridad, se suele realizar con una fracción inspiratoria de oxígeno del 100% y para disminuir el riesgo de barotrauma se suspende la presión positiva teleespiratoria (PEEP), o se mantiene <a 5mmHg durante el procedimiento. No obstante, en caso necesario y con la supervisión experta adecuada, se puede realizar una broncoscopia con modalidades ventilatorias controladas por presión.

La broncoscopia flexible es un procedimiento neumológico que permite visualizar y acceder a la vía aérea de forma rápida y presenta un amplio espectro de indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Este hecho, sumado a los datos de seguridad y eficacia expuestos en los estudios, justifica que este procedimiento deba formar parte de las posibilidades y técnicas disponibles al servicio de las unidades de cuidados intensivos. También es indudable que se trata de un procedimiento invasivo que, como cualquier otra actividad clínica, requiere ser realizado por personas expertas con el conocimiento teórico y la experiencia técnica adecuada. La obtención de buenos resultados solo es posible si el profesional encargado de realizar la técnica ha recibido el entrenamiento necesario, y en nuestro país esta actividad formativa (rotación mínima de cinco meses para residentes) y asistencial es propia de las unidades de neumología. Así, en hospitales que dispongan de unidades de broncoscopia y guardias de neumología, esta actividad debe ser responsabilidad de los neumólogos, especialmente aquellos especializados en endoscopia respiratoria. En centros sin estas posibilidades o en determinadas circunstancias, otros especialistas (intensivistas, anestesiólogos, cirujanos torácicos, etc.) pueden formarse en la utilización y mantenimiento de los equipos de broncoscopia, y por tanto encargarse de realizarlas en la UCI, aunque el espectro de indicaciones y utilización será posiblemente más limitado.

 

Bibliografía

1. Estella A. Análisis de 208 fibrobroncoscopias realizadas en una unidad de cuidados intensivos. Med Intensiva. 2012; 36:396-401.         [ Links ]

2. Lucena CM, Martínez-Olondris P, Badia JR, Xaubet A, Ferrer M, Torres A, et al. Fibrobroncoscopia en una unidad de vigilancia intensiva respiratoria. Med Intensiva. 2012; 36:389-95.         [ Links ]