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Medicina Intensiva

versão impressa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.6 Barcelona ago.-set. 2012

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2011.12.003 

EDITORIAL

 

¿Cómo determinar la competencia del paciente crítico? Cada vez más cerca de la solución

How to assess competence of the critical ill patient? Ever closer to the answer

 

 

J.J. Arias Garrido

UGC de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital del SAS de Jerez, Cádiz, España
Correo electrónico: jjarias55@hotmail.com

 

 

La capacidad de decidir es la esencia de la libertad con la que edificamos nuestra existencia. Esta capacidad para otorgar consentimiento o madurez psicológica para la toma de decisiones sobre la vida, no solo se basa en desarrollo cognitivo, en la inteligencia y la voluntad; implica también la afectividad de la persona, los sentimientos; de ahí la dificultad de decidir que en un momento determinado todos experimentamos.

El principio de autonomía está amparado legalmente en el artículo 10.1 de la Constitución Española, lo que implica en el ámbito sanitario el derecho de toda persona a decidir sobre su propia vida.

Todos los médicos tenemos las obligaciones legal y ética de solicitar el consentimiento informado a nuestros pacientes antes de administrarle un tratamiento1, y para que un consentimiento sea válido el paciente ha de ser competente. Por tanto, determinar la competencia del paciente crítico es crucial, no solo por respeto a su autonomía sino también para proteger a los que tienen alterada su capacidad para decidir.

Cuando el paciente no es competente para decidir debemos buscar un familiar o allegado que le represente legalmente en la toma de decisiones. Son múltiples las influencias psicológicas y psicopatológicas que inciden sobre la capacidad cognitiva y estado emocional del paciente ingresado en UCI. El delirio, también denominado psicosis de la UCI o síndrome confusional o confusión, es el trastorno psiquiátrico más frecuente del paciente crítico, que se acompaña de alteraciones fisiológicas y psicológicas que repercuten en su evolución. Se asocia con una alta morbimortalidad e impacto en la calidad de vida del paciente al alta hospitalaria2 y es infradiagnosticado3. La incapacidad puede afectar hasta un 48% de los pacientes ingresados en áreas médicas4, y si a ello unimos que el delirio puede afectar según Ely et al. hasta al 80% de los pacientes ingresados en UCI5,6, que puede alcanzar hasta una media del 37% en postoperados para Dyer et al.7, entre otras causas por el uso de medicaciones psicoactivas8. La patología crítica y la dificultad de comunicación verbal dificultan la valoración cognitiva de los pacientes.

La Ley 41/2002 en los artículos 5.3 y 9.3.a. solo otorga la función de evaluación de la presunta incapacidad de los pacientes a los «médicos», y la potestad y responsabilidad es «del médico que asiste al paciente» o de su «médico responsable»1. No obstante, antes de decidir la posible incapacidad de un paciente, un médico puede pedir que sea evaluado por otro especialista, psiquiatra, psicólogo clínico, pericialmente; pero la responsabilidad última es de él, y no es delegable. Por todo lo anterior, es trascendental disponer de medios y herramientas fiables para evaluar la competencia del paciente crítico.

Una de las herramientas más utilizadas para este fin es el Mini-Mental State Examination (MMSE) compuesto de 30 ítems9. La desventaja principal de este examen es que un porcentaje importante de pacientes de la UCI no lo pueden cumplimentar.

El método de evaluación de la confusión (CAM) validado y desarrollado para ser utilizado por personal sanitario (médico y enfermeras) sin entrenamiento psiquiátrico, es el más utilizado10. Tenía la desventaja de no poderse aplicar en pacientes en ventilación mecánica. Recientemente, Ely et al.6, lo modificaron para evaluar a los pacientes en ventilación mecánica que no pueden comunicarse verbalmente y lo denominaron CAM-UCI. Toro AC et al.11 validaron el CAM-ICU (versión en español) aplicable en nuestro medio a pacientes sin y con ventilación mecánica. La patología crítica y la dificultad de comunicación verbal dificultan la valoración cognitiva de los pacientes.

El artículo de Bernat et al.12 publicado en este número aporta información relevante respecto a la evaluación de la competencia para la toma de decisiones del paciente crítico partiendo de su capacidad cognitiva, sus habilidades para relacionarse con el entorno, y el papel que se otorga a sí mismo y a los familiares, médicos y psicólogos que intervienen en su proceso.

Desde el punto de vista legal cuatro criterios fundamentales se han venido considerando y evaluando para este fin: comprensión de la información, apreciación de la situación y sus consecuencias, situación, razonar a cerca de las opciones terapéuticas y comunicar la elección13; pero en clínica salvo directrices orientativas generales no existen guías de actuación. Como constatan nuestros autores12 empleando el test MMSE de evaluación de la capacidad cognitiva sobradamente validado9, un 85,2% de los pacientes de su estudio observacional presentaban deterioro de la capacidad cognitiva, en los cuales un 51,8% el deterioro fue moderado a grave.

En cuanto a los factores causantes de estrés, una consideración importante, encontraron que variables emocionales, MMSE y variables subjetivas relativas a la toma de decisiones evidencian que a un mayor nivel de ansiedad y depresión le corresponde una menor capacidad cognitiva (p= 0,048), y que la edad y el bajo nivel de estudios influyen negativamente en la competencia, en lo que coinciden con otros autores.

Según el cuestionario de valoración subjetiva del proceso de información y toma de decisiones en el ámbito hospitalario (CITD) de Ballester et al. desarrollado ad hoc (2009): los pacientes desean que la familia sea informada de su estado, tratamiento y pronóstico, sin embargo asumen su autonomía y se sienten capacitados para tomar las decisiones que les corresponden (65,6%) y casi dos tercios desearían conocer con antelación su posibilidad de morir si esta fuera a producirse. Un hallazgo que redunda en la tendencia actual al abandono del paternalismo médico en beneficio de un mayor respeto de la autonomía del paciente en su relación mutua, el llamado modelo psicosocial o «centrado en el paciente».

Otra observación interesante de este estudio fue que la relación médico-paciente resultó un valor en alza: la mayoría de los pacientes (74,1%) está de acuerdo con que una mala noticia sea transmitida por el médico y reclaman la presencia del psicólogo en las UCI como facilitante de esa relación. Estos hallazgos invitan a una profundización actualizada en esta relación médico-paciente al estilo iniciado por M. Balint con su obra14. No sorprende que la falta de información por parte de los profesionales sea el mayor factor de estrés para el paciente, también constatado por otros autores15.

Se ha de destacar la manifestación por parte del paciente crítico de asumir su autonomía, la solicitud de cercanía del médico y la exigencia de mayor información, donde residen uno de los principales hallazgos del estudio.

Finalmente, el seguimiento de las recomendaciones de los autores, en cuanto a individualizar la determinación de la competencia mediante la evaluación neuropsicológica, respeto máximo a la autonomía y evitación del entorno estresante, nos acercan cada vez más a la solución del problema de establecer la competencia del paciente crítico.

 

Bibliografía

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3. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, Thomason Jason WW, Truman B, Gordon S, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med. 2004; 32:106-12.         [ Links ]

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5. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001; 27:1892-900.         [ Links ]

6. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirum in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusión assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001; 286:2703-10.         [ Links ]

7. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Postoperative delirium. Arch Intern Med. 1995; 155:461-5.         [ Links ]

8. Palencia-Herrejón E, Romera MA, Silvia JA, Grupo de Trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Delirio en el paciente crítico. Medicina Intensiva. 2008; 32:77-91.         [ Links ]

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10. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990; 113:941-8.         [ Links ]

11. Toro AC, Escobar LM, Franco JG, Díaz-Gómez LD, Muñoz JF, Molina F, et al. Versión en español del método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos, estudio piloto de validación. Med Intensiva. 2010; 34:14-21.         [ Links ]

12. Bernat MD, Ballester R, Abizanda R. ¿Es el paciente crítico competente para tomar decisiones? Razones Psicológicas y Psicopatológicas de la alteración cognitiva. Med Intensiva. 2012; 36:416-22.         [ Links ]

13. Appelbaum PS. Assessment of Patients' Competence to Consent to Treatment. N England J Med. 2007; 317:1835-6.         [ Links ]

14. Balint M. 1957 The doctor, his patient and the illness. Millenium Edition. Edimburgo: Churchill Livinstong; 2000.         [ Links ]

15. Gómez-Carretero P, V. Monsalve V, Soriano JF, De Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos Med intensiva. 2007; 31:318-25.         [ Links ]