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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.7  oct. 2012

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2011.11.010 

REVISIÓN

 

Alternativas terapéuticas de la hemorragia masiva

Treatment alternatives in massive hemorrhage

 

 

E. Fernández-Hinojosa, F. Murillo-Cabezas, A. Puppo-Moreno y S.R. Leal-Noval

Servicio de Cuidados Críticos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La hemorragia masiva es la principal causa de morbimortalidad en el paciente traumatizado, y una de las más importantes en el paciente sometido a cirugía mayor. El tratamiento convencional se basaba en la reposición inicial de la volemia con la infusión de grandes cantidades de fluidos y en la transfusión de hemoderivados, con objeto de asegurar la perfusión y oxigenación tisular. Hipotermia, acidosis y coagulopatía se considera triada letal.
En esta revisión los autores abordan un enfoque terapéutico actualizado del manejo de la hemorragia masiva. Se preconiza infundir cristaloides de forma pautada (no masiva) para lograr una presión arterial sistólica de 85mmHg. La administración de hemoderivados debe ser precoz y con ratio 1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas), y si es posible, guiada por tromboelastograma a la cabecera del paciente. La coagulopatía puede ser precoz y tardía. Salvo el ácido tranexámico, se discute la relación coste-beneficio de fármacos prohemostáticos, como fibrinógeno, complejo protrombínico, y FVII recombinante.

Palabras clave: Transfusión. Complejo protrombínico. Hemorragia masiva. Tranexámico. Fibrinógeno. Hematíes. Plasma. Plaquetas. Tromboelastograma. Pruebas a pié de cama.


ABSTRACT

Massive hemorrhage is the main cause of mortality and morbidity in trauma patients, and is one of the most important causes in any patient following major surgery. Conventional treatment consists of volume replacement, including the transfusion of blood products, so that tissue perfusion and oxygenation may be maintained. Associated hypothermia, acidosis and coagulopathy is a lethal triad.
This review focuses on the latest therapeutic management of massive hemorrhage. The authors advocate the use of crystalloids as per protocol (controlled volumes) in order to achieve a systolic blood pressure of 85mmHg. The administration of the three blood products (red cells, plasma, and platelets) should be on a 1:1:1 basis. Where possible, this in turn should be guided by thromboelastography performed at point of care near the patient. Coagulopathy can occur early and late. With the exception of tranexamic acid, the cost-benefit relationships of the hemostatic agents, such as fibrinogen, prothrombin complex, and recombinant F VII, are subject to discussion.

Key words: Transfusion. Prothrombin concentrate complex. Massive hemorrhage. Tranexamic. Fibrinogen. Erythrocytes. Plasma. Platelets. Thromboelastography. Point care.


 

Introducción

Todos los años más de 100 millones de personas sufren algún tipo de traumatismo, y más de 5 millones, sobre todo individuos jóvenes, mueren debido a actos de violencia o accidentes. La hemorragia masiva y las lesiones cerebrales consecutivas al traumatismo cráneo encefálico (TCE) son las principales causas de muerte en los traumatismos graves. La hemorragia masiva es, también, causa de importante morbimortalidad en la gran cirugía, incluyendo la cirugía oncológica, cardiaca y de trasplante de órganos sólidos. La mortalidad estimada asociada a esta hemorragia varía del 30 al 70%1.

Se define la hemorragia masiva como aquella que precisa de 10 o más unidades de concentrados de hematíes en 24 horas. Otras definiciones arbitrarias incluyen 6 o más unidades de hematíes en 12 horas, más de 50 unidades de productos sanguíneos en 24 horas, incluyendo hematíes, concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado (PFC).

Clásicamente la hemorragia masiva se ha tratado con la cirugía de control de daños para detener la fuente de hemorragia, y la reposición de la volemia con fluidos y hemoderivados. A pesar de ello, la morbimortalidad de la hemorragia masiva sigue siendo inaceptablemente alta, por lo que nuevos esquemas terapéuticos han visto la luz en la última década con objeto de aumentar la supervivencia. Estos incluyen la reposición precoz de factores de coagulación, plaquetas y hematíes en relaciones equivalentes (la llamada reposición con ratio 1:1:1) el uso de fármacos prohemostáticos (complejo protrombínico, factor VII activado y ácido tranexámico) y la introducción de las pruebas a la cabecera del paciente y el tromboelastograma para el manejo individualizado y eficaz de la hemorragia masiva.

 

Manejo convencional de la hemorragia masiva

Los tres pilares del tratamiento de la hemorragia masiva son la reposición de la volemia con cristaloides y coloides, la optimización de la oxigenación tisular con la transfusión de hematíes y la corrección de la coagulopatía. En general, deberían de seguirse los siguientes principios.

El principal objetivo es restaurar el volumen circulante y detener la fuente del sangrado (cirugía de control de daños). La anemia normovolémica se tolera mejor que la hipovolémica2.

La infusión de fluidos debe guiarse por las pérdidas sanguíneas, la velocidad del sangrado y el estado hemodinámico del paciente. Inicialmente la hemoglobina puede ser normal, aún con sangrados importantes3.

No se ha establecido el fluido ideal para restaurar la volemia. En principio, los cristaloides (Ringer Lactato o suero salino) pueden ser una elección acertada y se recomiendan por la American College of Surgeons, dependiendo de la cantidad de pérdidas (tabla 1). Sin embargo el uso agresivo de cristaloides diluye los factores de coagulación y las plaquetas, favoreciendo la coagulopatía y disfunción multiorgánica4,5, por lo que se recomienda una administración más temprana de coloides, sobre todo en shock hemorrágico. No obstante, la infusión de coloides como hidroxietil almidón o dextranos se ha relacionado con alteraciones de la función plaquetaria, inhibición de la polimerización de fibrina y estímulo de la fibrinólisis6,7.

No está claro cuál debe ser la meta de la reanimación. Mantener una presión arterial y hemoglobina normales puede conducir a incrementar el uso de fluidos, favorecer la coagulopatía y exacerbar el sangrado. Posiblemente la "hipotensión permisiva" (cifras discretamente por debajo de las normales) sea un mejor objetivo8, excepto en TCE que pueden precisar tensiones arteriales más elevadas, con objeto de mantener la presión de perfusión cerebral. En pacientes monitorizados, mantener índice cardiaco, transporte y consumo de oxígeno pueden ser un objetivo adecuado de reanimación. Para valorar las pérdidas sanguíneas y el éxito de la reanimación con fluidos, la saturación venosa de oxígeno y el grado de acidemia son medidas más sensibles que las tradicionales medidas hemodinámicas9.

Protocolo de transfusión masiva (PTM). Ratio 1:1:1

Existen algoritmos validados para predecir si un paciente está sufriendo pérdidas masivas de sangre y precisa ser incluido en protocolo de transfusión masiva (PTM)10. Si la transfusión es urgente se solicita concentrado de hematíes 0 negativo y plasma AB, hasta que se realicen pruebas cruzadas.

El concepto de PTM es reciente11; se preconiza en pacientes con hemorragia masiva que presentan la triada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía. La meta es tratar al paciente de forma agresiva y precoz con hemoderivados, a fin de evitar la exanguinación y la coagulopatía. El PTM precisa de la coordinación con el Banco de Sangre, laboratorio central y médico intensivista para la solicitud de las pruebas de coagulación, hemoglobina y plaquetas. En el PTM, se le aporta al paciente cantidades equiparables de los 3 hemoderivados (tabla 2).

 

 

La reanimación convencional con grandes volúmenes de fluidos puede conducir a coagulopatía dilucional, siendo esta condición empeorada por la hipotermia y acidosis que acompañan a traumatismos. Para mitigar esta situación, se propuso en 2005 desde the US army's Institute of surgical research conference12 una estrategia transfusional con la administración inmediata de los 3 hemoderivados en hemorragia masiva por trauma (tabla 3).

 

 

Desde entonces, se han introducido estrategias transfusionales con mayor ratio plasma y plaquetas en relación a hematíes concentrados, simulando sangre completa. Aunque algunos estudios observacionales no aleatorizados han encontrado que estos ratios mejoran la supervivencia en pacientes con sangrado masivo13,14, otros recientes no lo confirman15,16.

A pesar de la disparidad de los datos aportados y del aumento de recursos que implica la utilización de altas ratios, el PTM ha sido adoptado en muchos centros en Norteamérica y Europa. Así, the Canadian Blood Services informó de un incremento del 50% en la demanda de plasma AB entre los años 2007 a 200917.

Reconociendo estos datos, the European massive transfusion guideline de 2007 no dio recomendación específica sobre dicha ratio, de igual modo que en las más reciente guías the European task force18 y the American Association of Blood Banks19 que recomiendan intervención precoz con PFC, aunque sin establecer ratios.

Un reciente estudio escandinavo15 presenta como principal hallazgo que el cambio de estrategia transfusional (estudio retrospectivo pre y post intervención), en relación a la administración de plasma y plaquetas más agresiva y precoz, no influye en la supervivencia de pacientes con hemorragias por trauma, lo que fue confirmado por análisis multivariante en pacientes con transfusión masiva, concluyendo que los desvastadores efectos del trauma no pueden ser revertidos con solo este cambio de estrategia.

En otra reciente revisión sistemática sobre el mismo tema, se comparan altas y bajas ratios transfusionales, informándose que la mayoría de estudios presentan resultados favorables para altas ratios. Sin embargo, se objetiva la presencia de error de selección, lo que podría alterar los resultados, concluyéndose que faltan pruebas suficientes para indicar el uso de la ratio fija 1:1:120.

Son prioritarios en el momento actual ensayos clínicos controlados y aleatorizados que documenten la relación riesgo-beneficio de las diferentes ratios transfusionales en la hemorragia masiva9.

Coagulopatía de la hemorragia masiva

La coagulopatía es la complicación más temible relacionada con la hemorragia masiva. Los pacientes con traumatismos graves y también los sometidos a gran cirugía tienen comprometida la integridad de su endotelio vascular. Se origina entonces una coagulopatía cuyo origen es multifactorial y en la que todos los factores de la coagulación presentan grados variables de deficiencia. Cuando esta coagulopatía se acompaña de hipotermia y acidosis, empeora gravemente el pronóstico-triada letal-aunque la coagulopatía, por sí misma, es un factor independiente de mortalidad.

Se aceptan dos fases en la coagulopatía asociada a la hemorragia masiva. La coagulopatía primaria, que es de presentación precoz y la coagulopatía secundaria de presentación más tardía. Tradicionalmente, se creía que la coagulopatía era siempre un evento de presentación tardía. Actualmente se sabe que las alteraciones de la coagulación pueden ser muy tempranas, estando ya presentes en el momento de la admisión del paciente en el hospital. La coagulopatía primaria se relaciona con la exposición del factor tisular, generación de trombina, activación y consumo de la proteína C, conduciendo al desarrollo muy precoz de coagulación intravascular diseminada y fibrinolisis. Se le denomina también coagulopatía precoz inducida por el trauma, y su presencia conduce a un empeoramiento significativo de la mortalidad21,22.

En contraste, la coagulopatía secundaria es de presentación más tardía y se relaciona con la pérdida de factores de coagulación y dilución de los ya existentes. Ambas fases de la coagulopatía se manifiestan por la presencia de sangrado no-quirúrgico (sangrado no-masivo, por múltiples sitios y de difícil control). El diagnóstico de laboratorio incluye los siguientes parámetros: prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TTPA)>1,5 veces el control, international normalized ratio (INR)>1,5, recuento plaquetario<50×109/L y cifras de fibrinógeno<0,5-1g/L. La presencia de fibrinólisis y de disfunción plaquetaria son muy precoces23.

El concepto de coagulopatía primaria se está imponiendo al de coagulopatía secundaria. Por lo tanto, las recomendaciones actuales sugieren el tratamiento inmediato de la coagulopatía primaria, transfundiendo precozmente cantidades importantes de plasma fresco y plaquetas, evitando la hipotermia y la acidosis. Ambas fases de coagulopatía pueden coincidir en los mismos pacientes. Un reciente estudio24 en pacientes con TCE grave confirmó una alta prevalencia de coagulopatía precoz y tardía, y ambas, independientemente, se asociaron con pobre resultado clínico. Estos datos sugieren que la coagulopatía debe monitorizarse y corregirse en su fase más incipiente.

Los principales esfuerzos en la transfusión de hemoderivados y otras intervenciones hemostáticas en general se inician cuando el paciente es ingresado en un hospital de 3.er nivel, de ahí que el tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y el ingreso es cuestión crítica sobre todo en situación de shock hemorrágico. La transfusión convencional no suele practicarse en el lugar del accidente. La estrategia más apropiada para la coagulopatía por hemorragia masiva sigue siendo motivo de discusión en la literatura actual25.

 

Transfusión de hemoderivados en la hemorragia masiva

Concentrado de hematíes

La única indicación aceptada para transfundir hematíes es incrementar la oxigenación tisular en pacientes anémicos con déficit tisular de oxígeno2. Se prescriben como unidades de 220-400cc de concentrado de hematíes desleucocitadas, que se conservan en el banco de sangre hasta 42 días. Una unidad de concentrado de hematíes incrementa la hemoglobina en 1g/dl (o el hematocrito en un 3%)26. El hematocrito óptimo para asegurar un buen transporte de oxígeno e impedir la coagulopatía dilucional en la hemorragia masiva es desconocido, pero probablemente ronda el 35%. Los pacientes jóvenes más estables, con buena reserva cardiopulmonar, pueden tolerar la anemia normovolémica hasta una concentración de hemoglobina de 8g/dL. Pacientes mayores o con pobre reserva cardiopulmonar precisan hemoglobina de 9-10g/dL.

Deben medirse frecuentemente la hemoglobina y el hematocrito. Inicialmente, la hemoglobina puede ser normal, a pesar de pérdidas importantes de sangre. Es importante una buena comunicación con el laboratorio y servicio de Hematología. De especial importancia es comunicar al laboratorio con qué urgencia se precisa la sangre: inmediatamente, en 20 minutos o en la próxima hora. Si se precisa de forma inmediata y se desconoce el grupo sanguíneo, el laboratorio debe aportar concentrados de hematíes grupo 0 negativo, sin cruzar. Mujeres en edad fértil deben recibir grupo 0 negativo Rh D negativo. En otros casos, puede ser aceptable sangre grupo 0 Rh D positivo, si no se dispone de Rh D negativo. La determinación definitiva del grupo no debería llevar más de 10 minutos, a partir de entonces, se debería transfundir sangre isogrupo.

Plasma fresco congelado (PFC)

Unidades de 200-250cc congeladas dentro de las 8 horas de la donación. Deben permitirse al menos 30 minutos para descongelación. Aporta factores de coagulación y fibrinógeno, incluyendo procoagulantes, anticoagulantes, albúmina e inmunoglobulinas23 Aunque clásicamente su dosis de administración ha sido de 10-15ml/Kg, la tendencia actual en la hemorragia masiva, como se ha indicado más arriba, es infundirlo en una proporción 1:1:1 (hematíes, plasma, plaquetas). Excluyendo virus como CMV y HTLV-II, el plasma expone al receptor a las mismas virasis que los concentrados de hematíes, y se relaciona con el desarrollo de transfusion related acute lung injury (TRALI)26.

Una vez descongelado, el PFC puede ser refrigerado a 4oC hasta 24 horas, pero no puede volverse a congelar. Es importante prever la descongelación del PFC a fin de evitar retrasos. Se recomienda la administración de concentrado de complejo protrombínico (CCP), como una alternativa más óptima que el PFC, en pacientes con hemorragia masiva secundaria a sobredosis de antagonistas de la vitamina K16.

Concentrado de plaquetas

Un pool de plaquetas contiene aproximadamente 200cc de concentrado de plaquetas, procedentes de 6 donantes. Se conservan en el banco de sangre a 22oC hasta 5 días. No es necesaria la compatibilidad "ABO". Una unidad de plaquetas incrementa el recuento en 5-10×109/L aproximadamente. Aunque clásicamente se ha considerado un umbral de 50×103/µl para transfundir plaquetas, la tendencia en los últimos años ha sido administrar una unidad de plaquetas simultáneamente a concentrado de hematíes, y plasma (ratio 1:1:1) en la hemorragia masiva14,15,20,26. En pacientes con disfunción plaquetaria (consecutiva a la toma previa de medicación antiagregante, aspirina y/o clopidogrel, por ejemplo), puede requerirse transfusión adicional de plaquetas, a pesar de un recuento plaquetario normal.

 

Transfusión convencional contra transfusión guiada

La administración de hemoderivados podría ser idealmente guiada por las pérdidas sanguíneas y las alteraciones de la coagulación. Sin embargo, los test habituales de coagulación, que incluyen el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TTPA), fibrinógeno y recuento plaquetario son poco sensibles para predecir sangrado. Además, sus resultados suelen estar disponibles tardíamente por lo que no reflejan, en el momento de su recepción, el estado de la coagulación en tiempo real27.

En la actualidad se imponen el tromboelastograma (TEG®) o tromboelastómetro rotacional (ROTEM®) y las pruebas a la cabecera del paciente (tabla 4). Ambas medidas permiten una valoración dinámica, online y global de la cascada de la coagulación, de la función plaquetaria y del grado de fibrinólisis, permitiendo un manejo más eficaz de la coagulopatía26,27. El TEG no reemplaza, sino complementa, los datos obtenidos mediante las pruebas estándar de laboratorio. El TEG es un dispositivo computarizado de medición in vitro de las propiedades viscoelásticas de la sangre, que documenta sobre la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación. Las variables más comunes incluyen: tiempo de coagulación, tiempo de formación de coágulo, tiempo de lisis (en segundos), amplitud 10, el ángulo y máxima firmeza del coágulo (en mm)28 (fig. 1). Las mediciones se realizan a la cabecera del paciente (distante del laboratorio central y en el entorno físico del paciente).

 

 


Figura 1. Variables más comunes.

 

La superioridad del TEG sobre los test convencionales ha sido documentada29; se sabe que su uso rutinario implica menos transfusión de componentes sanguíneos que la terapia transfusional basada en pruebas de laboratorio convencional30. En el trauma grave, el TEG posibilita el diagnóstico y tratamiento de la coagulopatía precoz25. La máxima firmeza del coágulo se correlaciona bien con niveles de fibrinógeno31 En la coagulopatía primaria, una amplitud del coágulo tras 10 minutos menor de 5mm es buen predictor de niveles de fibrinógeno <1,0g/l con sensibilidad del 91% y especificidad del 85%31.

Fármacos prohemostáticos

Se consideran en este apartado los fármacos que pueden ser útiles en disminuir o controlar el sangrado en pacientes con hemorragia masiva. Sin embargo, su elevado costo y la escasez de estudios documentando consistentemente su eficacia limitan su uso clínico generalizado.

Antifibrinolíticos

Los agentes antifibrinolíticos inhiben el sistema fibrinolítico plasminógeno-plasmina, impidiendo la lisis del coágulo lo que puede conducir a una disminución del sangrado. Su eficacia ha quedado claramente documentada en pacientes quirúrgicos, incluyendo pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y de trasplante hepático32. Un reciente ensayo clínico controlado y aleatorizado33 compara contra placebo, en forma doble ciego, el uso de ácido tranexámico administrado precozmente, primeras 8 horas tras el traumatismo en dosis de 2g endovenosos, 1g en bolo inicial y 1g en perfusión durante 8 horas, y ha demostrado que disminuye tanto la mortalidad global como la debida a sangrado en pacientes politraumatizados. El mecanismo por el que este fármaco reduce la mortalidad puede estar relacionado con un efecto antiinflamatorio mediado por plasmina.

Puesto que por primera vez un fármaco se muestra capaz de reducir la mortalidad del shock hemorrágico traumático y dado el elevado número de muertes por este motivo, se ha propuesto el uso compasivo hasta la inclusión de esta indicación en la ficha técnica34,35.

Factor VII recombinante activado (rFVIIa)

El rFVIIa se está usando fuera de ficha técnica (indicación off label) para el tratamiento de la hemorragia masiva refractaria a la terapia convencional con hemoderivados, lo que no está avalado por una sólida evidencia científica36. Antes de su administración, se deben corregir la acidosis y la hipotermia del paciente e intentar mantener niveles de fibrinógeno>150mg/dL y de plaquetas>50.000/mm 3 y hematocrito>24%26.

En pacientes politraumatizados con hemorragia incoercible, se sugiere una dosis inicial de 200µg/kg seguida de dos dosis de 100µg/kg, 1-3 horas tras la primera dosis, aunque solo ha demostrado su eficacia en traumatismos cerrados37. En hemorragias periquirúrgicas, se recomienda dosis de 90µg/kg, que puede repetirse si persiste la hemorragia.

El rFVIIa se ha usado en hemorragias incoercibles relacionadas con trauma y periquirúrgicas, no obstante, el rFVIIa puede producir tasas>al 6% de fenómenos tromboembólicos38. Los efectos adversos mayores se relacionan con la presencia de factor tisular expuesto anormalmente en el endotelio enfermo (placas de ateroma) con el consecuente riesgo de trombosis arterial o venosa. Las complicaciones trombóticas ocurren con más frecuencia en territorio arterial que venoso, incluyendo accidentes vasculares cerebrales no hemorrágicos y síndromes coronarios agudos; las complicaciones venosas incluyen trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar39.

Un reciente meta-análisis40 que incluyó 5 estudios observacionales y un ensayo clínico controlado41 evaluó el uso de rFVIIa en hemorragia refractaria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y mostraron un incremento estadísticamente no significativo en la incidencia de accidentes vásculo cerebrales. Se requieren más ensayos clínicos controlados que determinen el riesgo-beneficio de la administración de rFVIIa en pacientes con hemorragia masiva. Su alto coste, unos 4.000 euros (dosis media de 90mcg/Kg), limita su uso.

Fibrinógeno

El fibrinógeno es una glicoproteína plasmática soluble, de síntesis hepática, con pm de 340KDa que presenta una concentración plasmática entre 2 y 3,5g/l con una vida media entre 72 y 120 horas. Como factor I de la coagulación, es precursor de la fibrina y sustrato fisiológico de tres enzimas: trombina, FXIII y plasmina. Aunque no se conocen los niveles mínimos necesarios para reducir el sangrado por coagulopatía, the European guideline18 recomienda mantener niveles de 1,5-2g/l.

Es, así mismo, el factor de coagulación que más rápidamente alcanza niveles críticos en la hemorragia masiva. Cuando sus niveles son inferiores a 1g/l, debe de administrarse plasma fresco, concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado. Su corrección temprana hasta niveles óptimos (de 2-3g/l) puede disminuir la mortalidad en pacientes traumatizados29,42.

La transfusión de PFC puede ser insuficiente para aumentar el nivel de fibrinógeno plasmático (30ml/Kg de plasma incrementa 1g/l el nivel de fibrinógeno; un paciente de 80Kg necesitaría 2.400cc de PFC). Por el contrario, la administración de concentrado de fibrinógeno aumenta más eficazmente sus niveles plasmáticos. Una elevada ratio fibrinógeno/concentrados de hematíes ha sido asociada con una reducción de mortalidad en traumatismos de heridos de guerra. Niveles superiores a 3g/l pueden compensar incluso un bajo número de plaquetas29.

Existe cada vez más evidencia científica de que el uso precoz de concentrado de fibrinógeno reduce la hemorragia y de la transfusión de hemoderivados después de cirugía mayor sin aumento de complicaciones trombóticas43-45. Aunque restaurar los niveles de este factor parece ventajoso en el control de la hemorragia masiva secundaria a cirugía mayor o traumatismos, aún es controvertida la elección entre PFC, crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno26.

Concentrado de complejo protrombínico (CCP)

Los CCP contienen cantidades variables de factores de coagulación II, VII, IX y X, obtenidos de pool de plasma de al menos mil donantes. Dependiendo de su concentración en factor VII, los CCP se dividen en CCP de 3 factores (bajas concentraciones de factor VII) y de 4 factores (altas concentraciones de factor VII). Los CCP contienen mayor concentración de factores de coagulación que el PFC (1.000 veces más). De hecho, una unidad de PFC (250ml, aproximadamente) solo contiene 0,5-1U/mL, de todos los factores plasmáticos26.

El CCP solo está indicado en pacientes con hemorragia masiva con alargamiento de los tiempos de coagulación (INR>1,5) y sobredosificados con antagonistas de la vitamina K27. No obstante, se han publicado estudios observacionales que incluían pacientes politransfundidos, con coagulopatía, hemorragia incoercible y que no tomaban antagonistas de la vitamina K25,46.

El CCP ha sido utilizado en el sangrado peri operatorio no relacionado con tratamiento con antagonistas de la vitamina K. En 38 pacientes con sangrado perioperatorio, la administración de 2.000UI de CPT disminuyó el INR de 1,7 a 1,4, consiguiendo detener la hemorragia en el 96% de los pacientes con sangrado difuso micro vascular (por coagulopatía) y en el 36% de los pacientes con sangrado quirúrgico35. La administración de 1.500UI de CPT disminuyó la tasa transfusional en 16 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, con hemorragia incoercible, no tratados previamente con antagonistas de la vitamina K36. Esto sugiere que la administración de CPT podría ser útil para el tratamiento de hemorragias periquirúrgicas no relacionadas con la ingesta de antagonistas de la vitamina K.

Por último, un solo estudio observacional investigó la eficacia del CCP en mejorar la coagulación, revertir o prevenir el sangrado en 22 pacientes con insuficiencia hepática grave. El INR se normalizó 10 minutos después de la infusión y la respuesta clínica (prevención, disminución o cese del sangrado) fue considerada muy buena o buena en el 100% de los pacientes47. El CCP podría ser útil en el sangrado o la profilaxis del sangrado de pacientes con déficits de factores hepatodependientes secundario a insuficiencia hepática aguda (tabla 5).

 

 

En modelos experimentales animales en los que se provocó coagulopatía por exanguinación y politransfusión, la administración de CCP disminuyó la hemorragia y los requerimientos transfusionales48.

Aunque los resultados iniciales son esperanzadores, los estudios documentando la eficacia de CCP en controlar la coagulopatía no relacionada con la ingesta de antagonistas de la vitamina K son observacionales y escasos, lo que no permite recomendar el CCP de forma generalizada, fuera de su indicación establecida en revertir el efecto antagonista de la vitamina K.

El principal efecto adverso del CCP es la trombosis venosa o arterial, especialmente en pacientes con hepatopatía, neonatos o en aquellos que requieran dosis muy altas o repetidas de CCP. Las tasas descritas de posibles efectos adversos son muy bajas. Además, no se ha documentado una clara relación causa-efecto.

El precio medio de un vial de CCP de 4 factores es de unos 1.000 euros.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: srleal@telefonica.net
(S.R. Leal-Noval)

Recibido 19 Septiembre 2011
Aceptado 14 Noviembre 2011

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