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Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

versión impresa ISSN 0211-5735

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.  no.85  ene./mar. 2003

 

EDITORIAL

 

Calidad: Una apuesta necesaria en los sistemas sanitarios públicos

 

 

Antonio Torres Olivera

Director General Organización de Procesos y Formación Consejería de Salud. Junta de Andalucía

 

 

En los últimos años, la preocupación por la calidad parece ocupar un lugar cada vez más importante en los espacios de debate de gestores y profesionales de los sistemas sanitarios, y está adquiriendo, con el paso del tiempo, una mayor presencia y carácter de prioridad en la formulación de planes, estrategias y políticas del sector sanitario.

La calidad se observa como una oportunidad de desarrollo de los sistemas sanitarios y un escenario posible en el que políticos, gestores y profesionales den respuesta a los nuevos retos que se plantean para un futuro inmediato.

Por otra parte, es sabido que el éxito de un servicio se relaciona en un alto grado con la capacidad que éste tenga de satisfacer las expectativas previas de los usuarios. Partiendo de esta premisa, resulta lógico que en un medio relativamente estable, en el que usuario se comporte pasivamente, y manifieste pocas expectativas, el éxito será bastante fácil de mantener. Pero a medida que este usuario vaya asumiendo el protagonismo que le corresponde, tal y como viene sucediendo en el marco de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, alcanzar el éxito en la prestación de un servicio irá adquiriendo, a su vez, un mayor grado de dificultad.

En este contexto, el término ‘necesidades de los usuarios' se convierte en un concepto dinámico, que cambia en función de múltiples elementos muy dispares, entre los que se cuentan los relacionados con la diversidad de la oferta y la capacidad de elección del usuario, por un lado, y con el desarrollo de las tecnologías de la información y el acceso a las mismas, por otro. Ello obliga pues a iniciar un proceso de diferenciación de los servicios orientándolos hacia la mejora en la calidad percibida, lo que conlleva impulsar algunos cambios de actitud y cultura profesional entre los diferentes actores implicados en la cadena asistencial sanitaria.

Así, todos estos aspectos ponen de manifiesto que es el propio ciudadano, y su polifacética consideración de cliente, consumidor, usuario, paciente... uno de los motores de cambio más importantes de los servicios sanitarios.

En este sentido, desde la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, se es plenamente consciente de que los ciudadanos piden a los poderes públicos, al igual que antes, que sigan velando por la salud de la población, pero ahora demandan, además, un esfuerzo añadido de creatividad para:

• Dar más y mejores prestaciones sanitarias.
• Actuar con rapidez, sin producir esperas innecesarias.
• Facilitar información veraz.
• Mejorar el acceso a las prestaciones.
• Proporcionar las prestaciones con un alto nivel de calidad y personalización.
• Controlar pública y democráticamente las líneas de investigación avanzada que inciden directamente sobre la salud.
• Ofrecer garantías de seguridad en la salud pública.

Un primer reto al que debemos hacer frente es, por tanto, lograr que el ciudadano sea realmente el centro del Sistema Sanitario, respondiendo adecuadamente a sus expectativas y necesidades, pero garantizando paralelamente que el sistema sea sostenible y eficiente. Para ello, desde la formulación de la política sanitaria, habrá que conciliar estas tendencias con un inequívoco refuerzo de los principios y valores que han sustentado los Sistemas Nacionales de Salud. En otras palabras, bajo este enfoque, la calidad se prevé como un sistema de garantías al ciudadano.

Tradicionalmente, la calidad en los servicios de salud se ha referido a un conjunto de aspectos de la asistencia, que comprenden desde la aplicación de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia médica, hasta el trato humano dispensado al paciente, pasando por un uso eficiente de los recursos a lo largo de todo el proceso de atención.

Pero en la actualidad, además, la calidad requiere de otro requisito básico a la hora de plantear el diseño de los modelos que la definen: la integralidad, que es cada día más un componente determinante y exigible en el diseño y desarrollo de los servicios de atención.

Si conjugamos todo ello, se hace patente la necesidad e importancia de encaminarse hacia un enfoque de calidad centrado en el elemento nuclear del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, entendido desde la perspectiva del ciudadano, integral y único. Siendo así, la continuidad asistencial se erige en el criterio clave y determinante que debe inspirar a la organización, la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación de profesionales, etc.

Continuidad asistencial que no consiste sólo en habilitar un marco de coordinación sino en compartir una visión continua y conjunta del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo situados en espacios diferentes, que actúan en tiempos distintos, con un objetivo de resultado final común: el ciudadano.

El desarrollo alcanzado en los últimos años por los distintos niveles de atención ha suscitado cambios en la forma de plantear los procesos asistenciales. Por un lado, los avances tecnológicos han llevado a la Atención Especializada a aumentar su capacidad diagnóstica y terapéutica lo cual ha tenido una repercusión clara en el ámbito hospitalario, disminuyendo la estancia media de los enfermos. Del mismo modo, se han producido cambios cualitativos importantes en la planificación del proceso de atención de los enfermos crónicos, modificando los espacios de atención en el sentido de minimizar el contacto con el hospital y maximizar los cuidados domiciliarios. Por otro lado, el nivel de Atención Primaria ha diversificado su cartera de servicios, aumentando su capacidad de resolución y desarrollando servicios nuevos para dar respuesta a necesidades surgidas en gran parte de los procesos de cambio producidos en los hospitales. Igualmente, los servicios sociosanitarios han irrumpido con fuerza, convirtiéndose en un elemento que debe tenerse en cuenta desde la perspectiva de la integración, en tanto constituyen estructuras complementarias de una dimensión y un peso crecientes día a día.

Todos estos elementos deben impulsar el desarrollo de espacios de coordinación, exigibles además desde la perspectiva de la calidad y de la integralidad del servicio. En este sentido, entre las acciones que se pueden poner en marcha para favorecer su consolidación se encuentran la oferta de incentivos en relación a la gestión de los procesos así como el fomento de culturas profesionales afines.

De todo lo expuesto, se deduce que poner en práctica el enfoque de calidad que se desea que impere, significa impulsar cambios profundos en las organizaciones, estratégicos y de fuerte impacto, que permitan consolidar las innovaciones. En otras palabras, no se trata únicamente de acometer meras readaptaciones de lo ya existente, que generarían escasos beneficios en el margen en términos de calidad y eficiencia, sino profundas transformaciones, y reanálisis de procesos y sistemas -sobre la base del concepto de valor que al resultado final añaden las estructuras organizativas, las personas, los equipos o las infraestructuras-, que devengan progresivamente en una organización diferente.

Para ello, el empleo de herramientas como la gestión clínica y la gestión de procesos puede facilitar el recorrido hacia la integralidad de la asistencia sanitaria.

La Gestión Clínica incide sobre la gestión de la práctica clínica, garantizando la eficacia y efectividad de las actuaciones a través de la utilización de la medicina basada en la evidencia (MBE) y la gestión de la eficiencia económica; todo ello en un marco de mayor descentralización y autonomía de las estructuras clínicas de prestación de servicios. El desarrollo de estas herramientas puede concretarse con la reordenación de las estructuras de provisión (desarrollo de Unidades Clínicas de Gestión Integrada, horizontalización de los organigramas, integración atención primaria-especializada, reingenieria de servicios, etc.), modificando las relaciones y la organización de los proveedores (organización por procesos asistenciales, definición de los mapas de procesos, etc.) o, finalmente, con acciones dirigidas hacia la garantía de resultados en la asistencia (análisis de resultados -outcomes-, políticas de calidad, incentivos ligados a resultados, etc.).

Al igual que sucede con herramientas internacionales como el Disease Management y el Managed Care, también la gestión clínica y la gestión por procesos constituyen piezas complementarias de una misma estrategia de mejora de la calidad y la eficiencia. Por ello, deben caminar unidas y dirigirse concretamente hacia la consolidación de Unidades Clínicas de Gestión Integrada, expresión organizativa de los fundamentos que sustentan a ambas.

En este marco es en el que debemos incardinar la estructuración de la atención a través de procesos asistenciales, entendiendo nuestro Sistema Sanitario público como un sistema integral de procesos en el que se entrecruzan repetidamente los límites funcionales; y tender a la cooperación y a la creación de una cultura distinta, en el sentido de menos jerárquica y más abierta y orientada a obtener resultados que a mantener privilegios. Son los procesos, por tanto, la base operativa de los cambios estratégicos de la organización.

Por otro lado, no es planteable ningún proyecto de cambio estratégico en una organización, y menos si ésta es un sistema sanitario, sin reflexionar profundamente en el papel de los profesionales, pues ellos son los auténticos hacedores de cualquier cambio y, por tanto, sin ellos, éste resultaría inviable. Dicho papel o participación se ha de entender por su importancia estratégica en el servicio que se presta y porque la propia organización del recurso "persona", tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, es una de las principales premisas y/o consecuencias de un cambio en las formas de trabajo. En este sentido, se han de impulsar líneas de trabajo orientadas al desarrollo profesional, que sirvan de soporte necesario al enfoque de trabajo por procesos y permitan la identificación de las competencias necesarias para el desempeño, estableciendo rutas específicas a tal efecto.

Dado que la calidad es por sí misma un espacio de consenso de diferentes actores que intervienen en los procesos asistenciales, un objetivo central será promover una cultura de calidad que impregne toda la organización para, sobre esa base, ir introduciendo innovaciones en el Sistema Sanitario. Esta idea obliga a incorporar una metodología de trabajo que defina círculos y núcleos de influencia, para poder llegar a los distintos niveles de la organización y potenciar espacios organizativos informales, grupos de mejora y estructuras estables de calidad en los centros asistenciales, que sirvan de soporte adecuado para el desarrollo de la estrategia.

Sin embargo, no debe obviarse que definir la calidad y comprometerse a ofrecerla conlleva, a su vez, la necesidad de garantizarla, y, en definitiva, de acreditarla. Por ello, en la cultura de los centros asistenciales, se debe también transmitir, como elemento estratégico de primer orden, la importancia que tiene iniciar un proceso de acreditación de competencias profesionales, de procesos asistenciales, así como de la estructura y el equipamiento. Además, la acreditación tiene por sí misma una gran capacidad dinamizadora en las organizaciones, en tanto supone un estímulo para alcanzar, mantener y mejorar, dentro de un proceso continuo, la calidad.

De ahí que los sistemas sanitarios se dirijan paulatinamente hacia la implantación de modelos de acreditación de servicios, de centros o incluso de redes asistenciales, que promuevan la cultura de la mejora continua y la búsqueda de la excelencia.

Esta forma de visualizar la calidad pretende conducir al Sistema Sanitario hacia una prestación más eficaz y eficiente -disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica y ubicando los recursos donde mayor resultado y menor coste generen-, sostenible en el tiempo, moderna y con capacidad de adaptación a las tendencias de futuro, que aumente la satisfacción de los usuarios actuando sobre los tiempos de atención, la accesibilidad a los servicios... Pretende promover, en última instancia, una atención sanitaria más personalizada y adaptada a las necesidades del ciudadano.

En definitiva, la calidad es la idea fuerza sobre la cual gira el actual desarrollo de proyectos que se impulsan desde la Consejería de Salud en Andalucía, que se dirigen a lograr una organización diferente, integral, que posiciona al ciudadano en el centro del Sistema Sanitario Público y en el verdadero destinatario final de sus beneficios.

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