EDITORIAL

La psiquiatría: ¿Ciencia en crisis?

Manuel Desviat

La psiquiatría, y por añadido las profesiones de la salud mental, está siendo interpelada en diferentes frentes, tanto internos como externos, llegándose a cuestionar hasta su propia identidad. En el trasfondo hay cambios sociales, culturales y políticos que están modificando el perfil de la demanda, dificultando la definición de los límites de las actuaciones de los especialistas de la salud mental, ahondándose la confusión entre la necesidad de tratamiento y la necesidad de atención, entre el cuidado sanitario especializado y el cuidado sanitario o social o del entorno próximo. Cambios en la demanda, debidos en parte a una creciente patologización del malestar, pero también a cambios en oferta de servicios, en las nuevas formas de gestionar la enfermedad, y en la propia ideología de la psiquiatría y de las especialidades de la salud mental.

El Libro Blanco de la psiquiatría francesa (editado en 2003 por la Fédération Française de Psychiatrie, que agrupa a las diferentes asociaciones de psiquiatría y salud mental de ese país), se plantea, desde sus primeras páginas, el riesgo de que la psiquiatría esté perdiendo su razón de ser, preguntándose por la supervivencia de la psiquiatría como especialidad, ante el avance de una ideología que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares del cerebro en detrimento de las ciencias humanas y del espíritu y, por consiguiente, cancela su maestría específica (que los autores del informe basan en la capacidad de integración de las diferentes aproximaciones y niveles de análisis que participan en la definición de su objetivo y de su campo). Los psiquiatras galos temen por el futuro de una psiquiatría estrangulada entre un reductor positivismo médico y una nuevas formas de gestión obnubiladas por los costes, factores a los que se añade una demanda proteica, condicionada por los media.

Para algunos de los adalides de la Nueva Psiquiatría, de la psiquiatría biológica, la cuestión está clara: el futuro es convertirse en una "neurociencia clínica". Otros se preguntan si la psiquiatría no debería volverse una sub-disciplina de la neurología. Nos hallamos, no cabe duda, en plena re-medicalización de la psiquiatría, una "moderna síntesis", utilizando el término acuñado por E.O.Wilson, en su intento de reconstruir todo el universo del pensar y el hacer humano desde sus fundamentos biológicos. Están en alza los hechos frente los valores. Una reacción, acorde con el pensamiento neoliberal, a las corrientes de psiquiatría social y comunitaria, al movimiento reformador que sacudió la medicina tras la II Guerra Mundial tras el impulso del Estado del bienestar, los Servicios Nacionales de Salud, la Nueva Salud Pública y el desarrollo de la atención primaria. Nueva Psiquiatría, condicionada por las políticas sanitarias del momento, consecuentes con las recomendaciones del Banco Mundial a las prestaciones sanitarias, la competencia como motor de desarrollo, las leyes del mercado (frente a la colaboración y la solidaridad), y la corresponsabilización económica de los pacientes en la financiación de su enfermedad (frente a la universalidad). Estado minimalista frente a estado social. Las palabras de George Kennan, uno de los arquitectos del neoliberal consenso de Washington, colegio más que visible que hoy domina el mundo, son elocuentes: "Hay que dejar de hablar de objetivos vagos e irreales, como los derechos humanos, el aumento de los niveles de vida y la democratización, y utilizar conceptos fuerza que no estén entorpecidos por eslóganes idealistas sobre altruismo y beneficencia universal, aunque estos eslóganes queden bien, y de hecho sean obligatorios, en el discurso político" (citado por Chomsky, El beneficio es lo que cuenta, Crítica, 2002). No es tanto el desarrollo de una psiquiatría biológica (que, para muchos está aún por hacer, sin ignorar el progreso de las neurociencias y de la psicofarmacología) como factores de orden económico y político lo que explica su actual predominio. Lo prueban los intentos fallidos de elevar unas técnicas de búsqueda e investigación a categoría científico-natural, los ensayos randomizados a verdad científica, a nuevo paradigma científico, en el sentido de Kuhn, que supere las incertidumbres del quehacer clínico y nos saque por fin de un conocimiento inductivo perpetuamente en crisis.

Pero una colección de hechos no basta para constituir una ciencia. Y las verdades son siempre provisionales, inconclusas; la razón científica, al contrario que la razón ideológica, es siempre una razón abierta.

La cuestión no es psiquiatría basada en evidencia (o en pruebas para ser más exacto en la traducción del término) frente a psiquiatría basada en narrativas; métodos cuantitativos versus métodos cualitativos, por otra parte necesariamente complementarios. Sin hechos, sin datos, no habría nada que decir, sin relatos, sin discurso, no habría forma de decirlo. La confrontación entre lo biológico y lo psicosocial es irrelevante. Hay un aparato fonador y unas localizaciones cerebrales del lenguaje, y seguramente un software heredado, como condición indispensable para el habla, pero esta estructura biológica no comprende el habla; no entiende del sentido del habla.

El futuro de la psiquiatría no se juega en esta confrontación, se juega en el modelo de atención, en modular una oferta de servicios en función de las necesidades de la sociedad y en los limites de una práctica que debe recuperar una psicopatología que de cuenta del por qué y del devenir de las enfermedades mentales, que sirva para definir su campo de competencia, su finalidad (terapéutica, preventiva, rehabilitadora), su método (neuropsicofarmacológico, psicológico, biológico, social...). El debate, como señalaba Benedetto Saraceno en las últimas Jornadas de la AEN, en Barcelona, ya no es psiquiatría biológica- psiquiatría comunitaria, sino modelo positivista médico frente a un modelo orientado por la salud pública. Un modelo capaz de hacer frente a los desafíos que nos muestra la epidemiología: las patologías mentales están aumentando tanto en los países de bajos ingresos como en el llamado primer mundo, superando en incidencia al cáncer, y situándose entre las diez primeras causas de enfermedad e incapacidad, debido, por una parte, a la proporción cada vez mayor de personas que se hallan expuestas a situaciones psicosociales adversas, con aumento de la vulnerabilidad para la enfermedad: el paro prolongado, formas de vida aislada tras el debilitamiento de los lazos familiares y sociales; conflictos armados, con la consiguiente movilidad social y geográfica, situaciones de exclusión social; por otra parte, el incremento de modelos de conducta lesivos para la salud (especialmente el abuso de drogas y el alcohol, el suicidio y el parasuicidio, la violencia, la conducción peligrosa de vehículos y las pautas arriesgadas de comportamiento sexual). Este contexto exige de una atención de la salud mental que desborde los límites del modelo positivista biomédico, amurallado en la medicina hospitalaria de "agudos", y despliegue redes de atención comunitaria, de psiquiatría pública, más allá del acto clínico individual y de su computo competitivo como forma de gestión sanitaria. Allí donde funciona el mercado interno, la compraventa de servicios ha fragmentado los recursos y creado grandes dificultades a la planificación y programación. En psiquiatría ha supuesto una discriminación, abandonado patologías, tanto las crónicas ( a servicios sociales) como las llamadas menores o patologías de la existencia ( a la medicina privada). Los mercados son buenos para crear riqueza pero malos para afrontar la desigualdad. Y en todos los casos el mercado interno sanitario, por muy regulado que esté, significa un aumento en varios puntos en el PIB del gasto sanitario, y cierto abandono de los sujetos más frágiles: ancianos, crónicos. No podemos olvidar que la sociedad de mercado funciona sin referencias éticas y que, precisamente, la reforma psiquiátrica surgió de una necesidad técnica, ante el fracaso de la psiquiatría manicomial, pero también de una razón moral: la defensa de la dignidad de las personas aquejadas de enfermedad mental y su derecho a una atención sanitaria y social, humana y eficaz.

La legitimidad de los gobiernos democráticos se juega en la amplitud de su seguridad social, en la cobertura y eficiencia de sus servicios de salud, de su educación. El "empoderamiento" de la salud por la ciudadanía es una meta necesaria. La lucha contra la desigualdad define la conciencia moral de cada sociedad, y no hay mayor desigualdad que la existente ante al enfermedad y la incapacidad. La crisis de la psiquiatría no es otra que la crisis social y moral de nuestra sociedad; la tendencia ateórica, reduccionista, se inscribe en el utilitarismo en boga; el repliegue a prácticas convencionales tiene que ver con el predominio del individualismo; la patalogización del mal, con el intento de encubrir la herida social, el debilitamiento del lazo social. El futuro de la psiquiatría no depende solo de una apuesta técnica, de la necesaria construcción de una teoría psicopatológica capaz de comprender la enfermedad mental en sus determinaciones múltiples: histórica, social, biológica, psicológica; el futuro de la psiquiatría depende de la apuesta de la sociedad mundial por un mundo mejor, por un desarrollo socioeconómico compatible con una política social más equitativa, donde sea posible la hoy utópica definición de salud de la OMS: la salud como bienestar físico, psíquico y social.