1.4.1. De "loco" o "loca" a "ciudadano" o "ciudadana"

Así, en el nivel más general, es útil hacer referencia a lo que podríamos denominar consideración social de las personas con este tipode problemas, y específicamente a la evolución de la misma a lo largo de la segunda mitad del pasado siglo, en estrecha relación con distintos procesos de desinstitucionalización, con sus componentes profesionales y políticos (4-6; 13; 27; 32; 46). Con fines didácticos hemos resumido en otras ocasiones (4; 5), de manera un tanto simplista pero sugestiva, esa evolución a partir de la transición entre los términos "loco/a" (que requiere aislamiento y reclusión por su supuesta peligrosidad), "enfermo/a" (susceptible por tanto de atención sanitaria) y "ciudadano/a" (13). Salto, este último, que implica una perspectiva más amplia, aunque por el momento aún más teórica que real, que enfatiza su consideración como personas con derechos y deberes, para cuyo ejercicio encuentran dificultades múltiples, derivadas tanto de su enfermedad como de sus consecuencias en términos de discapacidad personal, pero también de la existencia de barreras sociales, ligadas al estigma.

Consideración que, por otra parte, nos sitúa de lleno en la perspectiva de la atención comunitaria tal y como la hemos definido anteriormente, al resaltar la necesidad de un conjunto variado de intervenciones y competencias, así como la implicación de distintos sectores administrativos y profesionales, de movimientos asociativos de las personas más directamente afectadas (usuarias y familiares) y de distintos agentes de la llamada sociedad civil.

1.4.2. Los modelos de "vulnerabilidad"

Un segundo aspecto a considerar es el referido a la articulación de los distintos factores biopsicosociales que parecen tener algún tipo de relevancia en la aparición, desarrollo y posibilidades de intervención en este tipo de problemas. Y ahí, al menos en relación con el grupo mayoritario, constituido por los que englobamos bajo el término genérico de "esquizofrenia", hay que hacer referencia a los modelos operativos de "vulnerabilidad" (2; 39; 47-49), que facilitan un razonable "armazón conceptual", útil para orientar tanto la investigación como la organización de programas individualizados de intervención. Así, la diferenciación, por un lado, entre condiciones de vulnerabilidad, episodios clínicos y formas evolutivas a medio y largo plazo (48) y, por otro, el juego interactivo entre distintos factores biológicos (48) -que parecen tener repercusiones cognitivas comunes (50; 51)-, precipitantes psicosociales del tipo de los acontecimientos vitales o los niveles de emoción expresada (39; 52), y factores protectores (habilidades de manejo y redes sociales), indican tanto líneas de investigación como de intervención de efectividad razonable (53), a las que haremos referencia más adelante.

1.4.3. Discapacidad y trastorno mental grave

Otro aspecto importante es el referido a la aplicación en este campo del grupo de conceptos relacionados con las dimensiones de "discapacidad" ("deterioro", "discapacidad", "minusvalía"), elaborados en día por la OMS, como base para entender un grupo más amplio de problemas, superando las visiones más tradicionalmente médicas y enlazando con aspectos funcionales, que de nuevo incluyen elementos contextuales de carácter psicológico y social (2; 42). Su reciente revisión introduce enfoques y terminología novedosa (2; 54; 55), que contribuye a una mejor caracterización de los efectos de la discapacidad, más adaptada también a las características de esta población (56), a la vez que elimina algunos errores e insuficiencias del enfoque anterior. Básicamente los cambios afectan al enfoque teórico (perspectiva social y universal frente al predominio biomédico), a la visión global (aspectos positivos "funcionamiento" y no sólo negativos "discapacidad", con inclusión además de factores contextuales) y a lo que todo ello implica sobre la terminología: "discapacidad" como termino global que incluye dimensiones relacionadas con los "cambios en las estructuras y funciones corporales", las "limitaciones en la actividad" y las "restricciones en la participación", sin postular relaciones de causalidad lineal entre unas y otras, como sugería el modelo anterior.

Conceptos generales y clasificaciones concretas que se adaptan razonablemente a las características de las personas con trastornos mentales graves (56), introduciendo nuevas dimensiones en la valoración de sus problemas, siempre en la línea de resituar el papel del enfoque y la intervención sanitaria, que deben articularse en el marco de una visión mucho más amplia, tanto de los problemas como de las posibilidades de intervención.

1.4.4. El concepto de "recuperación"

Y por último habría que mencionar también el concepto más reciente de "recuperación" ("recovery") (57-59), desarrollado a partir de la confluencia de diferentes perspectivas del movimiento asociativo de usuarios y usuarias (59; 60) y de estudios epidemiológicos de seguimiento a largo plazo de personas con graves problemas de salud mental (61; 62). En conjunto, tanto la visión de las personas asociadas, como los datos derivados en los estudios epidemiológicos (y que muestran más del 50% de evoluciones razonables a largo plazo) van facilitando una imagen muy diferente de la tradicional, tanto en lo relativo a sus posibilidades de recuperación personal y social, cuanto al protagonismo de las personas directamente afectadas, cuyo papel activo intenta acentuar el no fácilmente traducible término "empowerment" (63). Imagen que va integrándose progresivamente en la reorganización de servicios y programas en distintos modelos de atención comunitaria (64), a la vez que da pie a debates importantes (63;65; 66) en los que no podemos entrar aquí⁴.

1. 5. Hacia una visión integradora

En conjunto estas aproximaciones contribuyen a establecer un campo teórico específico para el entendimiento de los problemas de las personas con trastorno mental grave, bastante diferente de lo que podemos denominar "visiones clínicas tradicionales". Al respecto caben también dos perspectivas alternativas (63; 66-68), según consideremos que debemos verlas básicamente como personas afectadas por una enfermedad y necesitadas por tanto de intervenciones sanitarias, que, a veces, hay que complementar con distintos tipos de actuaciones y apoyos sociales. O, desde otro punto de vista, como miembros de uno de los colectivos atrapados en condiciones sociales de discriminación o exclusión, que requieren, en una sociedad democrática, distintos tipos de intervenciones sociales (en sentido amplio), entre las que figuran evidentemente algunas de carácter sanitario⁵.

De modo más pragmático y, en nuestra opinión más útil, cabe integrar ambas visiones en un enfoque realmente biopsicosocial, que, en la perspectiva de la atención comunitaria, exige la articulación de intervenciones múltiples, de naturaleza intersectorial, en las que, con un objetivo final de inclusión social y recuperación de la ciudadanía, hay un espacio común tanto para las intervenciones sanitarias como para las no sanitarias (4-8; 13; 69). Enfoque que, con sus correspondientes implicaciones para la rehabilitación y el apoyo social, pone el acento en:

a. La insuficiencia e inadecuación de una visión exclusiva o preponde rantemente sanitaria, a la que se contraponen perspectivas ciudadanas y sociales más amplias.

b. Las diferentes dimensiones relevantes en este tipo de problemas, con énfasis creciente, más allá de las puramente "clínicas", en las funcionales y de calidad de vida, que enlazan además con un importante componente subjetivo (derechos, expectativas, objetivos, participación).

c. Y las posibilidades reales de recuperación total o parcial y no sólo de cuidado meramente paliativo, que cabe considerar en una parte importante de los casos.

Aspectos que están en la base de las políticas y programas de rehabilitación y apoyo social en la atención comunitaria a las personas con este tipo de problemas, al definir no sólo los objetivos generales de la intervención pública (recuperación del funcionamiento personal y social, así como de la ciudadanía), sino también el alcance de las distintas intervenciones concretas (educar o reeducar para la vida social y ayudar para ello a construir y mantener apoyos, coherentes, sostenidos y respetuosos).

Desde esa perspectiva general, y en contextos sociales como el nuestro, corresponde a los sistemas públicos establecer las intervenciones que pueden resultar efectivas para mejorar distintos aspectos de la situación de las personas con trastornos mentales severos y organizar los sistemas de atención para facilitárselas, basándose para ello en la información científica y tecnológica disponible y adecuándose a las características concretas de cada país. Si bien el primer aspecto, el de las intervenciones, registra un consenso creciente, el relativo a la estructura y organización de los recursos sanitarios y sociales que permiten aplicarlas es mucho más diverso, al ser estos aspectos bastante más dependientes de los contextos sociales (culturales, políticos, administrativos) concretos en que se desarrollan.

2.1. Un conjunto de intervenciones "de efectividad razonable"

Con respecto a las técnicas de intervención, es necesario por tanto tener en cuenta la información acumulada sobre su eficacia y efectividad. De hecho, a pesar de las discrepancias en las posiciones teóricas y de las aún mayores disparidades en las prácticas reales, se ha ido generando, en las últimas décadas, un creciente consenso técnico, con respecto a una serie de intervenciones que cuentan, al menos, con estudios publicados de suficiente rigor metodológico (con los estándares habituales en este campo) como para afirmar que pueden resultar de utilidad para las personas con este tipo de problemas (4-6; 20; 21)⁶.

Ese consenso profesional señala la necesidad de un conjunto amplio, cuya composición, intensidad y duración, debe adaptarse a las variables necesidades individuales de los pacientes (2; 4-6; 39; 70-76). En conjunto se incluyen tanto intervenciones directas sobre la persona afectada, como sobre su entorno inmediato (habitualmente la familia) y sobre distintos niveles y estructuras sociales, y, además de los fármacos, forman parte de este repertorio básico, un número importante de técnicas psicosociales, gran parte de las cuales se han desarrollado en gran medida dentro del campo de la llamada "rehabilitación psicosocial" (2; 21; 34; 39-45;77-79).

El cuadro 1 ofrece lo que, en nuestra opinión, puede ser una sistematización razonable, teniendo en cuenta que se trata más de un inventario de "mínimos" que de "máximos". Como puede verse en él, con excepción de la medicación, el apoyo personal más o menos sistematizado, las técnicas psicoterapéuticas de base cognitiva y las actuaciones sobre el estigma, se trata efectivamente de intervenciones incluidas en la "oferta" habitual de los profesionales especializados en rehabilitación. Lo cual no significa, como luego insistiremos, que sólo puedan ser aplicadas por dispositivos y personal superespecializados, sino que deberían, por el contrario, formar parte del inventario básico de conocimientos y competencias, al nivel pertinente en cada caso, del conjunto de profesionales y dispositivos de una red comunitaria de Salud Mental (5).

2.2. Redes de servicios, equipos profesionales y estructuras de gestión

La prestación personalizada y continuada en el tiempo de distintas combinaciones de este conjunto de intervenciones, exige redes complejas y bien coordinadas de dispositivos y equipos profesionales (4-6; 26; 31; 71; 99; 108) que, en nuestras sociedades, suelen tener un componente sanitario y otro u otros que podemos denominar "social" o "sociales" (en sentido amplio, no estrictamente superponible con el campo específico de los Servicios sociales), aunque esta división sea muy variable según los distintos contextos administrativos.

2.2.1. Dispositivos sanitarios

Los servicios sanitarios especializados en salud mental (cuadro 2) suelen articularse sobre una base territorial, en torno a Centros, Unidades o Equipos Comunitarios de Salud Mental (31; 109; 110) que enlazan, por una parte con los servicios sanitarios generales -especialmente con el nivel de Atención Primaria (111)- y, por otra, con un conjunto de dispositivos de mayor especificidad, entre los que suelen ser habituales los de hospitalización -en hospitales generales pero también en espacios no sanitarios (31; 112-114)-, a su vez diferenciados (31) en función de la duración (Unidades de corta estancia, Unidades de media y larga estancia de carácter activo), o cobertura horaria (hospitales y programas de día).

Son también frecuentes dispositivos específicos de rehabilitación (Centros de Día o Unidades de Rehabilitación (1; 2; 31; 44; 108), y cada vez más se desarrollan dispositivos, programas y / o equipos específicos (31, 109, 110) para determinados tipos de problemas o situaciones relacionados preferentemente con personas con trastorno mental grave: atención a urgencias/ intervención en crisis, programas de gestión de casos y/o de seguimiento intensivo (31;116), intervención precoz, etc.

2.2.2. Dispositivos de apoyo social

Pero, además de los dispositivos descritos, habitualmente incluidos en el sector sanitario, hay un conjunto de servicios e intervenciones que, habitualmente y en nuestras sociedades, se sitúan administrativamente fuera del mismo, aunque de nuevo aquí nos encontramos con alguna controversia de interés.

De lo que estamos hablando básicamente es de la provisión de lo que hemos llamado "recursos instrumentales", es decir de facilitar, a las personas con dificultades derivadas y/o "añadidas" a su enfermedad mental, distintos elementos de apoyo que tratan de contrarrestar sus dificultades y problemas y a eliminar algunas de las barreras que bloquean su pleno funcionamiento ciudadano (4; 69; 99). Y para ello es pertinente la discusión sobre si son necesarios recursos de apoyo social, específicos para personas con trastorno mental severo, o bastaría con utilizar los habitualmente disponibles en el campo de los servicios sociales⁷, educativos, laborales, etc. De modo similar a la estrategia sanitaria de la atención primaria de salud, la insistencia en utilizar recursos generales de Servicios Sociales, Educación, Trabajo o Cultura, no implica en nuestra opinión negar la necesidad de programas, dispositivos y profesionales especializados, dentro de estos sectores de intervención, para personas con dificultades tan específicas como aquellas con las que trabajamos. Consideración que, más allá de las posiciones o "declaraciones de principio", más o menos ingenuas de algunos, forma parte de cualquier planteamiento serio de la atención comunitaria en distintos lugares del mundo, situándose las diferencias en la tipología, dotación y dependencias administrativas de dichos recursos (4; 31; 44; 69; 71; 76; 99; 115), que muestran una gran variabilidad.

Aunque no siempre resulta fácil precisar dónde termina lo específicamente sanitario y empieza lo "social", podemos guiarnos por los criterios utilizados, desde sectores no sanitarios, para otros colectivos con dificultades de funcionamiento social (políticas de alojamiento, empleo, pensiones y subsidios, educación, etc.). Con esa referencia consideramos que es necesario incluir en este apartado el tipo de programas que resume el cuadro 3.

Dispositivos y programas que no substituyen sino que complementan el acceso a las prestaciones habituales de los distintos sistemas de servicios públicos (servicios sociales generales, sistema educativo, mecanismos de protección social, políticas de empleo, etc.), a las que, como el resto de los ciudadanos y las ciudadanas, con y sin discapacidad, tengan derecho.

2.2.3. Equipos multiprofesionales

A diferencia de los sistemas tradicionales y de otros modelos sanitarios, la atención comunitaria en salud mental implica una atención compleja por parte de equipos profesionales de composición múltiple y dinámica interactiva (4-6; 31; 109; 110; 115). La multiplicidad de áreas a cubrir y la complejidad de competencias profesionales requeridas para ello rompen con la imagen tradicional del Hospital Psiquiátrico (personal médico en un extremo, auxiliares en otro y en medio poco más) y la de otras especialidades sanitarias (donde aumenta la presencia del personal de enfermería, con una intervención cada vez más rigurosa pero también más independiente). Así la atención comunitaria implica personas de muchas y variadas profesiones, tanto sanitarias (psiquiatría, psicología clínica, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional, etc.) como no sanitarias. Aunque, en este último caso, muchas de ellas están todavía lejos de tener una clara definición profesional y una titulación reconocida (monitores residenciales y ocupacionales, orientadores laborales, técnicos y técnicas de apoyo al empleo, personal de empresas sociales, animadores y animadoras socioculturales, etc.).

Por otro lado y enlazando con lo que decíamos en el apartado referido a los dispositivos, los sistemas comunitarios de carácter público hacen énfasis en equipos genéricos (31, 109, 117), polivalentes y bien distribuidos territorial-mente, como lugar de enlace con la atención primaria, por un lado, y con equipos específicos para la hospitalización y la rehabilitación especializada, por otro. Pero cada vez más esta estructura se completa con equipos más especializados, inicialmente desarrollados en el marco de sistemas privados o mixtos (en gran parte en EE.UU.), pero que han demostrado ser útiles para determinados tipos de problemas, momentos o situaciones: atención en crisis, atención en primeros estadios, tratamiento asertivo, etc. Aunque el encaje diste de ser siempre perfecto, el futuro parece estar en esa articulación entre equipos genéricos y especializados, intentando garantizar en cualquier caso la llamada "continuidad de cuidados" (109).

Por último, en todos ellos el modelo de atención comunitaria que defendemos aquí, sin renunciar al desarrollo competencial propio de cada profesional, pone el énfasis en modelos de cooperación ("trabajo en equipo") basados en relaciones transversales más que jerárquicas, en la flexibilidad de roles y en el aprovechamiento local de las diferentes capacidades de cada miembro del equipo (109). Funcionamiento que no siempre se ve facilitado por las aparentemente inevitables tensiones corporativas, agravadas por los modelos imperantes en otros sectores de la atención sanitaria que, cuando hablan de trabajo en equipo, suelen entenderlo más como la mera coexistencia de distintos profesionales y la articulación secuencial de su trabajo (tipo "cadena de montaje").

2.2.4. Dependencias administrativas y mecanismos de gestión

En general y en lo que respecta a los aspectos de dependencia administrativa y de gestión, la diversidad es mucho mayor, tanto en lo referido al sistema sanitario como, especialmente, a los recursos de apoyo social.

En términos generales y a diferencia de la postura "ecléctica" adoptada por la organización Mundial de la Salud (115; 118), nosotros defendemos un modelo de responsabilidad y gestión pública, integrado siempre que sea posible dentro de los sistemas generales de servicios sanitarios y sociales, como el más adecuado a los principios de la atención comunitaria. Y ello no sólo por "ideología" (en definitiva, en este caso, defensa del valor de la responsabilidad colectiva en la cobertura de necesidades sociales muy sensibles a la inequidad) sino por un análisis razonable (aunque evidentemente discutible) de la dificultad de organizar y hacer funcionar servicios tan complejos como los aquí referidos sobre la base del "mercado" y una paralela desconfianza sobre el interés y capacidad del sector "privado" para asegurar estos servicios en sociedades como la nuestra. Aunque la "evidencia" no es concluyente, creemos que hay elementos suficientes en la experiencia internacional como para sustentar esta opinión, aunque no podamos extendernos aquí en el tema.

En lo que respecta al sistema sanitario, el planteamiento actual en nuestro país coincide al menos formalmente con nuestra visión, aunque la adecuación "a" y "de" los mecanismos de gestión habituales del sistema sanitario deje todavía mucho que desear, al igual que otros aspectos de la reforma psiquiátrica (119).

Y en lo que respecta a los dispositivos y programas no sanitarios, la experiencia internacional parece indicar que es posible una mayor variabilidad en la responsabilidad administrativa y la gestión (1; 4; 31; 44; 69; 71; 99, 108; 115; 119; 120). Siempre desde la perspectiva de la responsabilidad pública, es posible una adscripción administrativa unitaria o múltiple, situando, por un lado, cada tipo de servicio concreto en las correspondientes administraciones de Servicios Sociales, Empleo o Educación, y, por otro, poniendo el acento en la organización local o regional. Y, en el primer caso, como podemos ver en distintos ejemplos de nuestro país, cabe adscribirlos a una administración concreta (Servicios Sociales en el caso de Madrid) o una estructura intersectorial específica (FAISEM en Andalucía, FISLEM en Castilla La Mancha, etc.). Esta última solución (4; 5; 69; 121; 122) nos parece que tiene ventajas claras y puede ser una de las principales opciones a defender en conexión con el futuro sistema nacional de Dependencia.

3. Atención comunitaria, rehabilitación y apoyo social

3. 3. Algunas preguntas relevantes para la evaluación de la atención comunitaria

Situados en ese marco, hay también una serie de preguntas que pueden servirnos de guía en la evaluación de sistemas concretos de atención que dicen basarse en modelos comunitarios. Proponemos a continuación algunas de las más generales e intentaremos posteriormente tenerlas en cuenta para valorar, aunque sea de manera provisional y rudimentaria, algunos aspectos de la situación de Andalucía.

"Se basa la estructura y funcionamiento general de los servicios y equipos profesionales en un modelo comunitario, que hace énfasis en una filosofía de la rehabilitación?

"La actuación de los servicios y profesionales, en relación con las personas concretas objeto de atención, utiliza una estrategia de rehabilitación?

"Cómo se diferencian las intervenciones sanitarias y no sanitarias en áreas funcionales como la vivienda, la ocupación, el empleo o las relaciones sociales? "Dónde se pone la "frontera" en términos de organización y cómo se establece la coordinación en términos funcionales?

"Se aplican las intervenciones específicas de rehabilitación basadas en la evidencia en los casos y momentos adecuados y en qué lugares de la red?

"Hay unidades o equipos específicos de rehabilitación? Y, si es así "qué funciones cumplen y dónde se sitúan dentro de la red?

"Incluyen los sistemas de información indicadores periódicos de estructura, proceso y resultados que permitan conocer la evolución de estos aspectos y sus efectos sobre las personas atendidas?

4. Algunas implicaciones para el análisis de la atención comunitaria, la rehabilitación y la provisión de mecanismos de apoyo social en Andalucía

La exposición anterior tiene sentido en la medida en que pueda servirnos de ayuda, a la hora de situar los términos del debate en territorios y servicios concretos, es decir, en nuestro caso en Andalucía. Debate referido a la identificación de problemas, factores implicados y alternativas en relación con la atención comunitaria, la rehabilitación y los recursos de apoyo social a personas con trastorno mental grave.

Dado que no estamos en condiciones de abordar aquí un análisis riguroso de situación, con la información precisa y fiable que sería necesaria, nuestra pretensión es mucho más modesta, limitándonos a formular algunas de las que podíamos llamar "hipótesis razonables" (más "cualitativas" que "cuantitativas"), basadas en nuestro conocimiento, aunque sea parcial, de la realidad en la que nos movemos, así como en la propuesta de sistematización teórica que acabamos de resumir. Consideraciones y propuestas que esperamos puedan servirnos de guía para el desarrollo de algunas investigaciones específicas a abordar en los próximos meses.

Algunos problemas de tipo general

El primer aspecto a considerar, en relación con las preguntas anteriormente formuladas es que, tras el proceso general iniciado en 1984 (3; 32; 132; 133), la atención en salud mental se organiza en Andalucía sobre la base formal de un modelo comunitario del tipo del que hemos caracterizado anteriormente. La desaparición de los hospitales psiquiátricos públicos (32), la existencia de una nueva red sanitaria especializada en salud mental, su territorialización e integración plena en el sistema sanitario público, el desarrollo de una red de recursos de apoyo social desde una Fundación pública intersectorial (FAISEM) y la existencia en los distintos dispositivos de equipos multiprofesionales, concuerdan básicamente con nuestra exposición y con la referencia explícita a los principios comunitarios que aparece en distintos documentos oficiales, desde la Ley de creación del IASAM en 1984 (3; 132) hasta el vigente Plan Andaluz de Salud Mental (134).

En relación con los temas de rehabilitación y apoyo social hay que hacer referencia, también positiva desde nuestro punto de vista, a la existencia en la red de dispositivos específicos para la rehabilitación y el apoyo social. Por un lado las unidades de rehabilitación, que se sitúan claramente dentro del sistema sanitario; y, por otro, dispositivos y programas específicos de apoyo social, diversificados y gestionados, como hemos dicho, desde una estructura pública e intersectorial. Estos últimos se encargan básicamente de los aspectos que anteriormente denominamos "instrumentales" y se coordinan con los servicios sanitarios a través de una estructura de ámbito provincial. Coordinación que plantea todavía bastantes problemas en su funcionamiento cotidiano, entre otras cosas por la diferente estructura territorial de una y otra red.

Pero además, sin infravalorar en absoluto la trascendencia histórica y las favorables consecuencias de este cambio sobre muchos y significativos aspectos de la atención en salud mental (3; 133), en relación con la atención comunitaria, la rehabilitación y el apoyo social a personas con trastorno mental severo, hay que hacer referencia a otros varios tipos de problemas prácticos. Aunque su delimitación cuantitativa requeriría como ya hemos dicho actividades de investigación, dada la escasez de información fiable y detallada sobre aspectos importantes del funcionamiento de los servicios, creemos que gran parte de ellos son fácilmente evidenciables, al menos, como una primera aproximación al tema. Planteándolos, por tanto, como meras "hipótesis razonables", que habría que confirmar y definir cuantitativamente en el futuro, pensamos que es necesario considerar al menos tres grandes bloques de problemas que, aunque están claramente interrelacionados, pueden y deben individualizarse.

En primer lugar y ello tiene que ver con el papel de la filosofía y la estrategia de rehabilitación en la atención a las personas con trastornos mentales graves, consideramos necesario hablar de la insuficiente dedicación que todavía siguen recibiendo estas personas, en lo referido al tipo y número de intervenciones que caracterizan habitualmente su atención. Además de sospechar una cobertura incompleta, si relacionamos las cifras de población atendida (134; 135) con la extrapolación de prevalencias poblacionales de países con mejores datos epidemiológicos (33; 37; 61), la comparación de la escasa información publicada sobre Andalucía (10; 136-138), con la de otros países europeos e incluso con la de otras regiones españolas (12; 136), ofrece una imagen de la situación que debemos calificar, en relación con el planteamiento teórico que defendemos, como notoriamente deficiente. Imagen que, además de concordar con el conocimiento directo que tenemos, indica que la atención habitual, en contra de lo que se desprende del consenso profesional internacional anteriormente resumido, se limita a la atención intensiva y puntual en las crisis, a un tratamiento casi exclusivamente farmacológico y a revisiones de periodicidad bimensual, en las que se hace poco más que controlar la medicación. Tampoco el uso de dispositivos más específicos como las unidades de rehabilitación (135), que podría compensar las carencias de la atención en los equipos, o, a otro nivel, el de los recursos de apoyo social (139), afecta, pese al incremento continuado de cobertura, a la mayoría de la población afectada. Es verdad que las diferencias entre las recomendaciones técnicas y la práctica asistencial son comunes en otros contextos (137; 140-142), pero la "brecha" (142) sigue siendo en nuestro caso todavía importante.

En segundo lugar y también como medida indirecta de la importancia real de la rehabilitación, entendida como filosofía y estrategia, aunque es aún más difícil de cuantificar, creemos que está justificado hablar de algo así como el "déficit comunitario" de los servicios, concepto "cualitativo" que traducen insuficientemente diferentes indicadores cuantitativos como son, por ejemplo, el escaso número de intervenciones fuera del espacio físico de los equipos de Salud Mental -menos del 8% del total, según los datos oficiales de 2004 (135)-, o, a un nivel muy diferente, la frecuencia de "prácticas restrictivas" (entre ellas el anteriormente denominado "amarre", hoy púdicamente disfrazado de "contención mecánica") en espacios de hospitalización. Y también, aunque en términos menos medibles, el uso, por un lado, de unidades de media estancia o estructuras residenciales y, por otro, de talleres ocupacionales, como espacios de "depósito" o "aparcamiento"⁹ de personas con "dificultades de manejo" (entendiendo por tales las que no pueden "manejarse" con fármacos y visitas de revisión bimensuales). Tampoco son fácilmente medibles las pautas habituales de trabajo en equipo, pero no parece difícil detectar funcionamientos poco compatibles con los principios de la atención comunitaria, en términos de corporativismo profesional y tendencias complementarias a reestablecer o reforzar las jerarquías tradicionales ("mando único del psiquiatra"), por una parte, y a generar líneas de trabajo "autónomo" y fuera de los equipos, por otra¹⁰. Las opiniones de los usuarios y usuarias tampoco reflejan, en las pocas ocasiones en que se han recogido, una gran satisfacción con estos aspectos, incluido el trato recibido por bastantes profesionales, aspecto este último traducido al "lenguaje políticamente correcto" como "trato amable", pero "con una fuerte variabilidad entre los profesionales" (143).

Y, finalmente, lo que podemos llamar "paradoja de la rehabilitación", referida al hecho de ser las intervenciones englobables en los programas tanto de rehabilitación como de apoyo social no residencial (especialmente el relacionado con el empleo) las que presentan un déficit más llamativo (135; 139). Situación que contrasta con el hecho conocido (aunque no siempre fácilmente cuantificable con el actual sistema de información, con poca capacidad todavía para darnos información precisa sobre este y otros aspectos de la atención a este colectivo) de que más de una de las actuales unidades de rehabilitación tienen una evidente infrautilización en términos cuantitativos, cuando no realizan funciones (tratamientos farmacológicos, "psicoterapias", etc.) de encaje discutible dentro del perfil funcional con el que se crearon (132) y para cuyo desarrollo la red cuenta, al menos teóricamente, con otro tipo de dispositivos. Del mismo modo, situándonos en los recursos ocupacionales y laborales, y pese a una dotación todavía insuficiente, comparada con sus potenciales beneficiarios, no es extraño encontrarse con dificultades para completar las plazas disponibles.

El tema de las unidades de rehabilitación puede verse como sintomático de una determinada manera de enfocar la discusión. Aunque su funcionamiento no ha sido evaluado sistemáticamente y hay, a simple vista, funcionamientos muy variables entre unas y otras, circula de vez en cuando el "rumor" (del que hasta el momento no tenemos ninguna evidencia documental) de que, a distintos niveles de la estructura del sistema, algunos parecen pretender buscar la solución para las que no funcionan cerrándolas todas. O, como alternativa aparentemente menos traumática, integrándolas en hospitales de día, una figura a la que tenemos la impresión de que a veces se le atribuye un prestigio un tanto mítico, a pesar de los resultados de evaluaciones internacionales, mucho más cautos con respecto a su utilidad y a la posible unificación de los distintos tipos de programas llamados "de día" (144; 145). Parece razonable pensar que una decisión de estas características, a nivel central o local, debería plantearse previa evaluación de la adecuación de las unidades a sus objetivos iniciales¹¹, incluyendo el análisis concreto de lo que funciona bien y mal en cada una de ellas, algo que hasta el momento no se ha hecho, al menos públicamente. Pero sería preciso también valorar las ventajas e inconvenientes de unificar dos tipos de programas muy diferentes en cuanto a usuarios e intervenciones y, en todo caso, garantizar, en aquellas situaciones en que pudiera tener sentido su unificación (zonas rurales de población escasa, dispersa y con difícil acceso a servicios más centralizados), que los programas de rehabilitación van a ponerse en marcha y/o mantenerse dentro del indiferenciado marco del nuevo dispositivo. Si no, podría producirse otra paradoja: la de que no habiendo sido capaces de hacer funcionar dichos programas en una unidad de rehabilitación concreta, pensemos que, más o menos con el mismo personal, vamos a conseguirlo ahora en un entorno más complicado todavía, básicamente por el efecto mágico de cambiar el nombre del dispositivo.

En conjunto, parece que la situación de la "rehabilitación" en sus diversos sentidos deja todavía bastante que desear en nuestro sistema comunitario de atención en salud mental. Y ello sin entrar en problemas más concretos de calidad en ambas redes, y sin olvidar que hay excepciones evidentes, aunque no siempre adecuadamente difundidas, en todos y cada unos de estos aspectos, en determinadas Áreas, Unidades y profesionales. Pero el cuadro general no parece ser muy diferente del aquí señalado y nos obliga a afinar el diagnóstico y a intentar establecer estrategias de mejora, que nos permitan, entre otras cosas, rentabilizar mejor los esfuerzos que distintos sectores y agentes implicados vienen (venimos) realizando hasta ahora.

Dos grandes tipos de posibles factores condicionantes

En el origen de esos problemas parece haber, como siempre, al menos dos tipos de factores causales: uno referido a la cantidad de recursos y otro a su funcionamiento, adelantando la hipótesis general de que aunque los recursos son todavía insuficientes, también es cierto que hay un margen de uso racional desaprovechado, por razones organizativas pero también de orientación y formación de los profesionales.

Es verdad que una parte de los problemas tiene que ver con la dotación actual de los distintos servicios de atención. A este respecto hay que hacer referencia a dos temas, uno histórico y otro actual. El primero guarda relación con el desarrollo de servicios derivado de la Reforma Psiquiátrica (3; 133), que si bien ha cumplido de manera satisfactoria, en nuestra opinión, sus objetivos iniciales (unificar recursos, cambiar el modelo de servicios, integrar la atención sanitaria en el Sistema Sanitario público y articular un sistema de gestión de recursos intersectoriales de apoyo social), ha cubierto sólo parcialmente otros dos importantes aspectos: la puesta al día en términos cuantitativos de los recursos materiales y humanos que nos permitan, al menos, una homologación razonable con el entorno europeo en el que nos integramos, y la generalización de prácticas comunitarias y de calidad en los distintos dispositivos de la nueva red. Del segundo aspecto hemos hablado ya en el apartado anterior ("déficit comunitario") y volveremos a insistir en él un poco más adelante. Por su parte, el primero, en su visión no sólo histórica sino actual, puede constatarse comparando datos de recursos materiales y humanos (135) con los de distintos países (1; 12; 120; 137; 146), o de otras regiones españolas (2; 119; 136), incluso descontando el efecto diferenciador que tiene en muchos de ellos las obvias diferencias económicas y sociales (ingresos totales, gasto sanitario y social por habitante, papel de las estructuras familiares, plazas hospitalarias previas, etc.) y sin perder la perspectiva del importante progreso realizado en estos años.

Pero no es éste ni el único ni, en nuestra opinión, el principal factor que explica la mayoría de los problemas mencionados, especialmente los dos últimos ("déficit comunitario" y "paradoja de la rehabilitación"). Para nosotros, el aspecto más importante, sin cuya solución de poco servirá incrementar los recursos, que corren el riesgo de seguir siendo mal utilizados, tiene que ver con el funcionamiento actual de los distintos servicios, especialmente en lo referido a la atención que reciben las personas con graves problemas de salud mental. Problemas de funcionamiento que implican tanto a profesionales como a gestores, sobre una base común, aunque evidentemente con matices diferenciales: la diversidad de orientaciones y el todavía importante grado de desconocimiento que, en unos y otros y en mayor medida de lo debido, sigue rodeando lo relacionado con la atención comunitaria en general y con la rehabilitación (en sus distintos aspectos o niveles de uso) y el apoyo social, en salud mental. Aspectos que, más allá de la relativa escasez de recursos, explicarían la pauta habitual de intervención, incluyendo las escasas derivaciones a servicios de rehabilitación y apoyo social no residencial. De hecho, esa pauta es consistente con una visión "tradicional" de la atención, centrada en el control de síntomas y el manejo puntual de descompensaciones mediante intervenciones básicamente farmacológicas, frente a la visión rehabilita-dora de apoyar a las personas para una vida activa en la comunidad, que exige, como hemos intentado mostrar, un trabajo muy diferente así como muchos otros tipos de técnicas. Pauta "habitual" que, sin embargo, no es siempre la única practicada, existiendo territorios, dispositivos y profesionales que muestran, en su trabajo cotidiano, que el único factor a tener en cuenta para explicar los problemas no es la escasez de recursos.

Algunas estrategias para intentar mejorar la situación

Para finalizar, teniendo en cuenta lo anterior y sin pretender "inventar la pólvora", parece que cualquier propuesta de solución debería coordinar cuidadosamente varias estrategias. Estrategias orientadas lógicamente a modificar los factores condicionantes de los problemas señalados, interviniendo sobre la dotación, estructura y funcionamiento de la red, incluyendo sus distintos niveles de responsabilidad administrativa y profesional.

Dado que hay muchos aspectos poco conocidos de la situación, parece necesario un esfuerzo para conocerla, lo que implica mejorar los sistemas de información (SISMA-DIRAYA y Sistema de Información de FAISEM), además de invertir en investigación y difusión de la información.

Aunque no sea el único problema, ni baste por sí mismo para solucionar los que hay, parece evidente que poco se puede hacer sin seguir ampliando de manera significativa la actual dotación de recursos, intentando aproximarla a la de otros países de nuestro entorno, en mucho mejores condiciones de atender razonablemente a las personas con trastorno mental severo. Aunque el análisis detallado de necesidades va bastante más allá de nuestras posibilidades, sí queremos señalar nuestra impresión de que es básico incrementar la dotación y capacidad de intervención, al menos, de Equipos Comunitarios, Unidades de Rehabilitación y programas de apoyo social, continuando el impulso del actual Plan Andaluz de Salud Mental (134). Además de poner en marcha programas "nuevos" como los de seguimiento intensivo de pacientes con dificultades de atención o los de intervención precoz en psicosis. Y de hacer progresivamente más "igualitaria" e integrada la composición multiprofesional de los equipos.

Pero el incremento de recursos serviría de poco si no realizase en el contexto de un impulso real y sostenido al cambio de orientación en el funcionamiento de la red y sus distintos componentes. Ello implica medidas organizativas que integren efectivamente, en la gestión general del Sistema Sanitario, verdaderos Servicios Comunitarios de Salud Mental, asegurando su funcionamiento como tales mediante las necesarias medidas de orientación (guías clínicas, metodología de procesos asistenciales)¹², formación, incentivación (no sólo vía retribuciones, sino también con participación) y control de calidad. Y, recíprocamente, medidas que mejoren la adecuación y funcionamiento de los recursos dependientes de FAISEM y su coordinación con los sanitarios, incluyendo una distribución territorial más homogénea.

Pero todo ello exige también trabajo de sistematización teórica, investigación y experimentación científica y debate profesional y ciudadano. Aspectos que no deben separarse del esfuerzo por adoptar mecanismos específicos de gestión como puede ser los procedimientos de gestión clínica, justamente enfatizados actualmente. Pero esa necesidad de integrar ambos aspectos es clave, en el doble sentido de que los mecanismos de gestión pueden facilitar las modificaciones funcionales, pero no sustituyen la necesidad de definir claramente las orientaciones generales (valores y estrategias) y las técnicas concretas de intervención, en el marco de una atención comunitaria en salud mental coherente y tecnológicamente adecuada¹³.

Aspecto este último que, en nuestra opinión, implica de modo fundamental a los profesionales agrupados en la AEN, ya que consideramos que nuestra asociación debería seguir siendo un elemento impulsor de la atención comunitaria, en la perspectiva tecnológica que hemos planteado.

Lo que exigiría también entre otras cosas que, además del debate de ideas, hubiese un creciente número de publicaciones en las que los, en absoluto menospreciables, equipos y profesionales que, en distintos dispositivos de la red, hacen hoy verdadera atención comunitaria, rehabilitación y apoyo social en nuestra comunidad autónoma, difundiesen su trabajo y sometiesen a discusión sus experiencias y reflexiones críticas.

¹Por no hablar de "disquisiciones" más esotéricas, como si hay una rehabilitación "verdadera" y una "seudorehabilitación", tema abordado, por ejemplo, en una mesa redonda del Congreso Nacional "La salud mental es cosa de todos", organizado por el IMSERSO en Valencia en noviembre de 2004.

²Aunque algunas de sus contribuciones (1-2) no estén exentas, en nuestra opinión y pese a su valor, de algunas confusiones del tipo de las aquí aludidas.

³Ver más adelante.

⁴Como en muchas otras ocasiones, algunas perspectivas extremas, que enlazan en cierta medida con posiciones derivadas de la llamada "antipsiquiatría", son tan discutibles como lo son, en sentido opuesto, las derivadas de los enfoques parciales (restrictivamente "biológicos" o restrictivamente "psicológicos") de algunas de nuestras "escuelas" habituales.

⁵Si se hacen desde un enfoque que subordina el control de síntomas y/o conductas molestas o disruptivas a objetivos de recuperación e inclusión social y no a la inversa.

⁶La mayor parte de la bibliografía que citamos se centra en las personas con diagnóstico de esquizofrenia, tipo de trastorno (o trastornos) más común y de abordaje más complejo dentro del grupo de trastornos mentales graves o severos.

⁷Que, por su parte diferencian habitualmente entre unos de carácter "general", es decir, comunes a todo tipo de personas con carencias sociales, y otros "especializados", es decir, específicos para determinados colectivos (personas mayores, personas con deficiencia mental, etc.), que no suelen incluir a personas con enfermedad mental por el efecto histórico de los hospitales psiquiátricos, considerados durante muchos años como el "espacio natural" de los enfermos y enfermas mentales.

⁸Diferenciando, en este caso, una filosofía, una estrategia, un nivel de cuidados y un conjunto de prestaciones concretas (123).

⁹ Todavía sigue siendo posible encontrarse, en un "informe" de derivación de un equipo o toda una área de salud mental, con la doble indicación: "necesita Casa Hogar o Comunidad Terapéutica", nos imaginamos que en función de lo que tienen en común, es decir "la lejanía", ya que no sus funciones, como es obvio, bastante diferentes.

¹⁰ También aquí y como indican los análisis sistémicos, cada uno tiende a puntuar las secuencias de interacción según su conveniencia.

¹¹ Y que era (132), no lo olvidemos, tanto facilitar la aplicación de programas específicos de rehabilitación, en los casos más complejos, cuanto impulsar el desarrollo de planteamientos y técnicas rehabilitadoras en el conjunto de la red, dado el evidente subdesarrollo que, al menos, al inicio, había al respecto (cuando "la rehabilitación" o "no servía para nada" o "la veníamos haciendo todos desde siempre").

¹² En ese sentido, el proceso asistencial integrado trastorno mental grave, a punto de publicarse y básicamente coincidente con las líneas expuestas a lo largo de este artículo, puede suponer un impulso razonable en la atención a este colectivo.

¹³ Es obvio, por ejemplo, que los procedimientos de gestión clínica son potencialmente aplicables en diferentes sistemas y tipos de servicios, incluso en un hospital psiquiátrico.

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 Dirección para correspondencia:
Marcelino López
FAISEM
Avenida de las Ciencias, 27. Acceso A
41020 Sevilla
Correo electronico: marcelino.lopez@juntadeandalucia.es

Fecha de recepción: 21-XI-2006.