1. Encuadre y objetivos

El grupo se realiza diariamente de lunes a viernes en horario de mañana, justo al terminar la reunión de equipo en la cual se revisa el estado actual de cada paciente. La duración es de 45-50 minutos. Con el objetivo de no interrumpir la dinámica grupal, durante ese tiempo no se realizan entrevistas individuales con los adolescentes. Se establecen como criterios de exclusión para participar en el grupo: 1) Retraso mental que impida un uso de la comunicación verbal suficiente; 2) Estado psicopatológico del paciente que no le permita beneficiarse de un abordaje grupal (p.ej., estados maniformes); 3) Incumplimiento de las normas del grupo. Respecto a esto último, las normas giran en torno a dos principios: la confidencialidad y el respeto. Se pide asegurar el secreto de lo escuchado en el grupo y se plantea la incompatibilidad de los comportamientos hetero y autoagresivos con la participación en el mismo. Además, se explicita la importancia de hablar desde la propia experiencia, respetando la subjetividad de los demás.

La intervención se realiza en una sala multiusos con las sillas en círculo. El abordaje grupal se lleva a cabo en co-terapia. La intervención es liderada por la psicóloga clínica de la UHB-A y el terapeuta ocupacional actúa como co-terapeuta.

El primer objetivo de la intervención grupal es evitar que la propia hospitalización sea una experiencia re-traumatizante para el paciente. En este sentido, se parte de la base de que si el ingreso es vivido como una experiencia traumática, no solo podría contribuir a un empeoramiento sintomático, sino también a la potenciación de la experiencia de que el adulto no es una figura de cuidado fiable. Además, podría producirse una pérdida de confianza en el Sistema de Salud Mental para apoyar su recuperación.

Por otro lado, en el grupo se persigue que los adolescentes tengan un mayor conocimiento de sí mismos que les permita dar sentido a la experiencia vivida actual en relación con su historia pasada, de forma que logren un mayor autocontrol sobre sus propias acciones. En esta misma línea, se pretende fomentar la proyección de futuro a través de la promoción de acciones conectadas a los valores.

Finalmente, en el marco de la intervención grupal se pretende facilitar las tareas propias de la adolescencia desde una perspectiva adaptativa; entre otras, evitando la construcción de su identidad como pacientes psiquiátricos.

2. Modelo de intervención

La intervención descrita en el presente trabajo está construida desde un modelo conductual-contextual de psicoterapia (¹²). Dentro de los desarrollos de la Terapia de Conducta, el contextualismo funcional rescata la importancia del contexto y de la función del comportamiento. A nivel de intervención se produce un cambio cualitativo frente a las terapias de Primera y Segunda Generación (Terapia de Conducta clásica y Terapia Cognitivo-Conductual), dado que el objetivo no es la eliminación de síntomas, sino la construcción de repertorios flexibles y efectivos que permitan lograr una vida con más significado (¹⁵). En este sentido, se plantea una intervención basada en dos terapias contextuales cuyos objetivos e intervenciones son complementarios: la Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia de Aceptación y Compromiso (¹⁶,¹⁷).

La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) plantea el uso explícito de la relación terapéutica como herramienta fundamental de cambio en el contexto de la psicoterapia (¹³). El foco de la intervención se centra en el proceso interpersonal generado entre terapeuta y paciente, utilizando el análisis funcional de la conducta en sesión para establecer equivalencias funcionales con los comportamientos problemáticos del paciente en su vida diaria. El terapeuta ha de discriminar e intervenir sobre lo que han sido definidas como las Conductas Clínicamente Relevantes (CCR), que son aquellos comportamientos que el paciente realiza en sesión en interacción con el profesional. De manera más específica, se han descrito las denominadas CCR1, que son todos aquellos comportamientos relacionados con las dificultades del paciente en su vida diaria y que son problemáticos (p.ej., evitación del contacto ocular con el terapeuta en un paciente que presenta problemas de inhibición); las CCR2, que son aquellas conductas que suponen una mejoría dentro de la sesión (p.ej., mantener la mirada); y las CCR3, que son conductas verbales del paciente que describen relaciones funcionales de su propio comportamiento; es decir, se trata de explicaciones del paciente sobre lo que le ocurre desde una perspectiva funcional (p.ej., el paciente describe en sesión que se ha dado cuenta de que cada vez que el terapeuta habla de un tema que le resulta complicado, evita mirarle).

La aparición de la FAP surgió para dar respuesta al abordaje de problemas psicopatológicos complejos que normalmente resultan resistentes a las psicoterapias y que específicamente poseen un fuerte componente relacional (p.ej., los trastornos de la personalidad), suponiendo una reconceptualización conductual-contextual de términos psicodinámicos clásicos como los de “transferencia” y “contratransferencia”.

Por su parte, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) se asienta en la Teoría del Marco Relacional (RFT) y en constructos como el de “Trastorno de Evitación Experiencial” o el de “inflexibilidad psicológica” (¹⁸,¹⁹). Estos conceptos hacen referencia a patrones de comportamiento rígidos (como las auto y heteroagresiones, el consumo de tóxicos o el aislamiento) orientados a la evitación/control del malestar generado por diversos eventos privados aversivos (recuerdos, pensamientos, sensaciones, emociones…). Estos comportamientos, pese a que generan un alivio del malestar inmediato, impiden construir una vida orientada a los valores personales. Diversos estudios han encontrado que estas dimensiones son comunes a la mayoría de los trastornos psicopatológicos (²⁰) y que la ACT es útil para el incremento de la flexibilidad psicológica en adolescentes (²¹-²⁴).

En congruencia con el modelo contextual, la actitud terapéutica de la intervención realizada en nuestra UHB-A está basada en un modelo humanista y centrado en la persona (²⁵). Se establece una relación de colaboración y ayuda en la que los terapeutas son presentados a sí mismos como personas que también están influidas por el mundo emocional y social, evitando asumir un “rol de experto”. En última instancia, se trata de generar un vínculo empático y cercano que promueva el autoconocimiento desde una actitud de curiosidad a través de la escucha reflexiva y la validación de sus vivencias. En el grupo se realiza un trabajo constante de comprensión, traducción y clarificación de las experiencias internas que dé a los adolescentes la oportunidad de realizar cambios por elección propia, sin que sean impuestos desde el exterior, generando perspectivas más amplias.

3. Desarrollo de las sesiones: dinámicas, intervenciones específicas y temáticas grupales

Las sesiones comienzan con la presentación del grupo a los nuevos miembros que se incorporan por primera vez. En este momento se realiza también una clarificación del encuadre terapéutico (horarios, confidencialidad, respeto, turno de palabra…). Una de las principales funciones de los terapeutas es velar por mantener la protección del grupo y de sus miembros. En términos generales, pretende alcanzarse un equilibrio entre las normas y la facilitación de la libre expresión. El encuadre grupal en este contexto exige alta flexibilidad por parte de los terapeutas dada la falta de continuidad en el tratamiento al tratarse de hospitalizaciones breves, así como por la variabilidad en los perfiles de los pacientes.

En primer lugar, resulta ineludible abordar los conflictos que pueden surgir en el “aquí y ahora”. En la situación de hospitalización se produce un cambio en el contexto de los adolescentes que impone una restricción de la libertad y autonomía previas, incluyendo normas y horarios estrictos, así como la obligación de convivir con otros iguales y estar bajo el cuidado de personal sanitario, algo que muchas veces resulta ajeno a lo conocido previamente. De esta manera, resulta habitual que surjan problemas de adaptación y de relación que formarán parte del contenido de las sesiones de grupo, y que además se tratan en equivalencia funcional con las problemáticas que presentan los pacientes en su vida diaria.

En algunas ocasiones, los pacientes plantean temas espontáneamente; en otros momentos, se exploran distintas áreas de forma más dirigida, siempre traído a colación de las necesidades que son detectadas en el propio grupo. En cualquier caso, existen algunos contenidos que de forma reiterada aparecen como focos de la psicoterapia, como son las experiencias traumáticas pasadas, la relación con los progenitores, la interacción con los iguales, los conflictos con la pareja, el acoso escolar, los comportamientos problemáticos (p.ej., autolesiones) o el consumo de sustancias. Habitualmente, aparecen quejas hacia el personal o las normas que permiten analizar los conflictos que están en relación con sus experiencias pasadas en otros contextos, pudiendo realizar equivalencias funcionales.

Una de las mayores dificultades que presentan los pacientes es la evitación del intenso malestar, ya que quedan fácilmente “fusionados” con muchos contenidos que para ellos son problemáticos. Aquellos adolescentes que han sufrido maltrato psicológico, físico y/o sexual han hecho verdaderos esfuerzos por evitar contactar con los recuerdos traumáticos a través de comportamientos problemáticos como el consumo de drogas o las autolesiones. En este sentido, el simple hecho de permanecer en la sesión puede hacer que se desencadenen en ellos sensaciones muy intensas de inseguridad y miedo. Por ejemplo, una chica con una historia de abuso sexual en la infancia no era capaz durante las primeras sesiones de terminar el grupo y pedía salirse en cuanto alguien contaba algo que la conectaba con su dolor (CCR1). Tras pocos días, fue capaz de quedarse hasta el final e incluso de realizar algún ejercicio de identificación de sensaciones con los ojos abiertos (CCR2). El primer día que consiguió cerrar los ojos a mitad de un ejercicio de mindfulness, los abrió y miró a la terapeuta, que le aseguró que lo estaba haciendo bien, explicitando que aquí y ahora se encontraba en un lugar seguro. Fue finalmente capaz de continuar hasta el final, con la satisfacción correspondiente por su parte. Pudo identificar que este proceso era igual a lo que le ocurría todas las noches al intentar dormirse, por lo que pedía la medicación antes de irse a la cama. Como puede observarse, la relación terapéutica, así como el encuadre del grupo, facilita que progresivamente los pacientes vayan exponiéndose a sus propios eventos privados y a regularse de manera diferente frente a ellos.

Por otro lado, muchos pacientes manifiestan grandes dificultades para identificar sus experiencias internas y explican su comportamiento en función exclusivamente del contexto externo (p.ej., “me corté porque me dijo que era una inútil”), siendo opaco para ellos el acceso a los eventos privados que pudieron mediar en sus acciones. Por ello, se intenta trabajar de forma progresiva la identificación de sensaciones, emociones y pensamientos. A través del análisis funcional en grupo se producen muchos momentos para clarificar sus eventos privados (p. ej., “¿Podemos analizarlo un poco más despacio?, ¿qué sensaciones notaste en tu cuerpo al escuchar que eras una inútil?, ¿dónde lo sentiste?, ¿te vino algún recuerdo?, ¿qué pensamientos te vinieron?, ¿qué emociones aparecieron?, ¿notaste algún impulso?”).

En esta misma línea, durante las sesiones grupales se intenta favorecer la toma de perspectiva ayudando a los pacientes a realizar un análisis funcional de sus conductas. Es decir, se les ayuda a poder analizar la función de sus comportamientos, las consecuencias inmediatas de los mismos, así como lo que ocurriría a largo plazo en caso de continuar manteniendo dichas conductas. (p. ej., “¿puedes explicarnos para qué te cortaste en ese momento en el que nos explicabas que te sentías inútil, que te habían venido recuerdos muy dolorosos y que notabas mucha ansiedad y angustia?; ¿cómo te sentiste justo cuando te habías cortado?; ¿qué pasó en ese instante con la sensación de inutilidad, con los recuerdos, con la ansiedad?; ¿pararon por un tiempo?; ¿y, cuando pasaron unos minutos, qué sentiste, qué te vino a la mente?; ¿y más tarde, cómo te sentiste, conseguiste que ya nunca más te vinieran los recuerdos, los pensamientos o la ansiedad?; ¿te imaginas si sigues cortándote cada vez que te venga todo eso por dentro? Imagina si te cortaras durante 5 años más… ¿Cómo te encontrarías?, ¿tu vida estaría mejor o peor que hoy?, ¿tú te sentirías mejor o peor que hoy?, ¿se habrían ido totalmente la ansiedad y los recuerdos?…“).

Es interesante destacar que el formato grupal ayuda a que puedan poco a poco ir comprendiéndose mejor a sí mismos a través del modelado. El análisis funcional en grupo permite que se identifiquen en las experiencias ajenas y puedan acceder a sus propios eventos privados. En ocasiones, los pacientes no saben describir cómo se sienten, pero al escuchar la descripción de otros compañeros identifican pensamientos, sensaciones, impulsos y emociones propias. El grupo permite además que observen en otros lo problemático de algunos de sus comportamientos. Por ejemplo, si algún paciente plantea un problema con el consumo de drogas, muchos adolescentes son capaces de ver los paralelismos con otros comportamientos, como las autolesiones o la restricción alimentaria. A través del análisis funcional se evidencian los patrones con diferentes contenidos, pero con la misma función.

Bajo este marco, se incluye también el trabajo con los valores personales y su conexión con acciones valiosas que caen dentro de su capacidad de control. Un grupo numeroso de los adolescentes ingresados tienen antecedentes de pensamientos y/o comportamientos suicidas, y suelen mostrar déficits muy importantes para proyectarse en el futuro y para contactar con aquello que les hace sentirse vivos. Se observa que, cuando se dedican sesiones a clarificar valores, los adolescentes son capaces por primera vez en mucho tiempo de mostrar entusiasmo. Algunos cuentan que aman profundamente a los animales y que con ellos se sienten queridos, otros explican que hacen un voluntariado, otros hablan de sus habilidades artísticas, de sus creaciones literarias y musicales, etc. Por ejemplo, en una ocasión, una paciente que tenía una ideación suicida muy estructurada y persistente, y a quien le costaba mucho participar e implicarse en las actividades grupales, fue capaz de hablar de ella misma en el futuro al contactar con lo mucho que amaba la fotografía, visualizándose como fotógrafa profesional.

Durante las sesiones se trabaja, además de la identificación de experiencias internas, la aceptación, el distanciamiento y la conexión con el presente. Para ello se proponen ejercicios de atención plena (p. ej., mindfulness centrado en la respiración, “body scan”, mindfulness centrado en sonidos…) como un modo de entrenar la habilidad de estar en el presente, así como para analizar las dificultades que surgen con los eventos privados que emergen. En ocasiones se proponen ejercicios físicos sencillos e inicialmente “neutros” (como correr o hacer flexiones) para facilitar que contacten con diversas sensaciones físicas como el calor, la tensión, el cansancio, la presión, la aceleración del corazón, etc… El objetivo es que, progresivamente, puedan atreverse a experimentar experiencias internas en un contexto seguro que facilite repertorios más flexibles. Las habilidades de distanciamiento son especialmente útiles para los adolescentes que presentan síntomas en la esfera obsesiva y psicótica. En términos de la Teoría del Marco Relacional, se observa que frecuentemente su experiencia del Yo está enmarcada en equivalencia con los pensamientos que tienen (p. ej., una paciente con diagnóstico de anorexia nerviosa decía “soy gorda, soy un asco”). Habitualmente se emplean técnicas típicas de ACT, como las metáforas (p.ej., autobús), los ejercicios de “defusion” (p.ej., imaginar los eventos privados en una pantalla de cine) y de “jerarquía del Yo” (p. ej., metáfora del cielo y las nubes). Todos ellos se encuentran dirigidos a favorecer la experiencia de “Yo contexto”, y con ello la flexibilidad de sus respuestas ante el malestar intenso.

Los terapeutas en el grupo tienen un papel activo y es habitual el uso de las autorrevelaciones como una forma de modelado, siempre y cuando se considere beneficioso para el desarrollo de la sesión. Por ejemplo, en alguna ocasión, cuando se ha trabajado con los pacientes la tolerancia al malestar al servicio de un objetivo a largo plazo, les hemos explicado cómo nos hemos sentido nosotros mientras teníamos que estudiar para lograr la titulación (p.ej., “recuerdo la sensación de pereza, el cansancio, las dudas sobre si conseguiría aprobar o no…”) y cómo nos sentimos ahora en un trabajo que nos encanta (p.ej., “¿creéis que nos gusta nuestro trabajo?, ¿cómo creéis que nos sentimos aquí con vosotros?, ¿creéis que nos ha merecido la pena el esfuerzo?”).

Tras el cierre de la sesión se da la oportunidad a los adolescentes que se marchan de alta de despedirse del grupo y de analizar su evolución desde el ingreso. Asimismo, se les invita a anticipar dificultades y revisar los apoyos al alta. En este momento, se destacan los cambios observados en su comportamiento en la propia psicoterapia grupal, en la línea de reforzar las CCR2 (p. ej., “hoy que es tu último día quería preguntarte si recuerdas cómo estabas en el grupo los primeros días… Yo te recuerdo mirando al suelo, sin hablar… Incluso algunos días te marchabas antes de que terminase la sesión… Estos últimos días, sin embargo, has podido estar atento a lo narrado por tus compañeros, has podido participar explicándonos cómo te sientes y hoy nos has contado tus planes para los próximos meses”). Algunas veces son los propios adolescentes quienes de forma espontánea establecen este tipo de interpretaciones (CCR3).

Finalmente, se pone en común con el equipo de la Unidad los aspectos más relevantes para la mejor comprensión de los pacientes. Esto se realiza en dos momentos. En primer lugar, de forma inmediata justo al terminar el grupo; de esta manera, se pueden contextualizar mejor las reacciones de los pacientes tras la actividad y así responder de forma apropiada a sus necesidades. En segundo lugar, se proporciona feedback de forma diferida en la reunión diaria en la que se realiza una revisión multidisciplinar del estado de cada paciente.

4. Dificultades y situaciones conflictivas

La intervención grupal siempre está sujeta a numerosas dificultades y desafíos, máxime cuando se lleva a cabo en un entorno terapéutico como el descrito en este trabajo. En primer lugar, cuando se producen situaciones que atentan contra las normas del grupo, esto se utiliza como material clínico y se trabaja dentro de la propia sesión. En términos de FAP, tal y como se ha comentado anteriormente, las conductas que emergen en estas situaciones se abordan como CCR y se realizan equivalencias funcionales fuera del ámbito terapéutico. Si no es posible hacerlo, ya que la conducta del paciente es muy disruptiva para él o para los demás, se pide a la persona que abandone el grupo y se clarifica en otro momento lo sucedido.

Por otro lado, existen dificultades específicas de los adolescentes en el desarrollo del grupo, como son su poca capacidad para regularse emocional y conductualmente, su tendencia a realizar comportamientos externalizantes ante las emociones intensas y su elevada angustia al contactar con el profundo malestar que sienten. Muchos de ellos han sufrido vivencias traumáticas que los han empujado a establecer estrategias de control y evitación para poder seguir adelante. Al invitarlos a centrarse en ellos mismos, contactan con todas sus experiencias aversivas, y en muchas ocasiones no pueden tolerarlo, dificultando en ocasiones la realización de ejercicios grupales.

Una situación relativamente frecuente en relación con las dificultades de autorregulación de los pacientes son las interrupciones, en ocasiones preguntando algo inadecuado, o interviniendo con un cambio de tema. Estos comportamientos son conceptualizados como CCR1 y se utilizan para analizar las consecuencias a nivel grupal (p. ej., “Parece que hoy tienes ganas de que acabe el grupo. Sin embargo, nos gustaría reflexionar sobre lo que acaba de ocurrir. ¿Cómo crees que se ha sentido tu compañera, que mientras nos contaba lo mal que le trataba su padre cuando bebía, tú has preguntado que cuánto falta para acabar mientras bostezabas y te estirabas… ¿Quieres decirle algo a tu compañera? ¿Te ocurre en otras situaciones algo parecido?; ¿cuando algo te resulta incómodo, difícil o alejado de tu propia experiencia, te cuesta conectarte?; ¿te ha traído problemas otras veces?; ¿cómo podríamos ayudarte con esto?; ¿sería un avance para ti el poder estar atento sin interrumpir con este tipo de comentarios hasta finalizar el grupo? Si lo consiguieras, ¿para qué te serviría tener esta habilidad, te ayudaría en otros ámbitos?…”). Es una importante tarea por parte de los terapeutas que el contexto grupal sea lo más seguro y validante posible para la experiencia de todos los miembros, dadas las circunstancias previas que los pacientes han vivido en su ambiente natural.

Otra situación complicada es la manifestación de comportamientos autolesivos (p.ej., a través del rascado de heridas previas). En estos casos, si es posible frenar el comportamiento a través de la verbalización de lo que está ocurriendo, invitamos a que el adolescente pare y se quede en el grupo, ayudándole a comprender los desencadenantes, los eventos privados y la función de su conducta en ese momento, así como las consecuencias de continuar haciéndolo. En ocasiones en las que no existe esta posibilidad por la situación de inestabilidad y falta de regulación, pedimos que alguien del personal acompañe a la persona fuera de la sala para garantizar su seguridad y proteger a los demás miembros del grupo, dando la oportunidad a los demás participantes de hablar de cómo les ha impactado lo ocurrido en ese momento y de la relación con sus problemas.

Por otro lado, en las sesiones suelen emerger conflictos implícitos y explícitos entre los pacientes. De nuevo, si hay posibilidad de poner en palabras lo ocurrido sin descontrol conductual los apoyamos para poder aclarar estas situaciones e identificar equivalencias en su contexto diario. Además, cuando aparecen vínculos muy intensos entre pacientes, se reflexiona con ellos acerca de las probables dificultades que se producirían en un entorno natural, no protegido, si se mantuvieran al alta las relaciones con los compañeros de la Unidad.

Es interesante destacar que hemos observado en algunos pacientes una tendencia a la “hiperacomodación” de la situación de ingreso que facilita evitar tratar cualquier aspecto problemático, doloroso o conflictivo en aras de una supuesta estabilización (p.ej., negando el malestar, no hablando de las experiencias difíciles, pidiendo rescates de medicación ante los primeros signos de malestar, etc.). Se observa cómo en el propio grupo evitan hablar del motivo de ingreso (p. ej., dedicando el espacio grupal a quejarse de las normas) como un comportamiento evitativo más en el marco de un patrón más amplio de evitación experiencial.

Un objetivo de la intervención es que la UHB-A sea un lugar estructurado, predecible y respetuoso, puesto que esto maximiza la vivencia de una experiencia emocional correctiva. Sin embargo, en algunos casos este contexto se convierte en el único que se ha vivido así, por lo que existe un riesgo real de hospitalismo. Es preocupante la posibilidad de que el propio sistema pueda reforzar las conductas problemáticas como las autolesiones o los intentos de suicidio puesto que son la llave de acceso al ingreso hospitalario y por tanto al tratamiento psicoterapéutico intensivo. Por ello, es esencial armar un plan al alta que permita sostener y acompañar al adolescente y su familia. En ese sentido, desde la intervención grupal se explicitan las pérdidas en torno a la libertad y la autonomía que supone el estar ingresado (p.ej., “Me gustaría que imaginaras cómo sería el seguir ingresado durante meses o incluso años en un lugar donde hay normas muy rígidas a las que te cuesta muchas veces adaptarte, donde no puedes salir cuando lo deseas, donde no tienes acceso a contactar cuando y como quieras con familia y amigos…”), así como poner en valor las oportunidades que les ofrece la vida en relación al futuro proyectado por ellos mismos (p.ej., “Recuerdo que hace unos días en el grupo hablabas de lo mucho que te gustaría ser educadora infantil porque tienes muchas cualidades para trabajar con los niños. Te veías a ti misma como una persona muy empática y capaz de cuidar con cariño a los niños, igual que hacías con tus primos. Y revisamos juntos los pasos que tenías que ir dando para alcanzar esta meta. Yo me pregunto si todo esto es compatible con estar ingresada continuamente…”).

5. Integración del trabajo psicoterapéutico con la Terapia Ocupacional

Las actividades de Terapia Ocupacional llevadas a cabo en la UHB-A suponen otro contexto donde la validación, escucha, seguridad, contención, comprensión y/o empatía están presentes. De esta manera, se trata de una terapia que, a través de sus propias dinámicas y metodologías, está orientada a complementar y a reforzar todo aquello que se pone en juego en la psicoterapia grupal. Se aplican dinámicas individuales y grupales y se prioriza la expresión a través de estrategias no verbales como el dibujo o el cuerpo. Dichas actividades las lleva a cabo el terapeuta ocupacional en dos sesiones diarias, una por la mañana, en la que el grupo se divide en dos (mientras unos participan en Terapia Ocupacional, los demás pacientes realizan actividades en el Aula Hospitalaria, y luego se intercambian), y otra por la tarde, con una duración aproximada de una hora por sesión.

A continuación, se exponen a modo de ejemplo dos técnicas para ilustrar lo descrito que están especialmente conectadas con el trabajo realizado en el grupo de psicoterapia.

La dinámica individual “Mis manos son capaces de…” está encaminada a facilitar el autoconocimiento, la construcción de una identidad distinta a la de paciente psiquiátrico y el contacto con aquello que los hace valiosos, a través de un lenguaje diferente del que opera en la psicoterapia grupal pero complementario, primando lo no verbal.

Utilizando como base del trabajo una cartulina Din A3, cada adolescente traza en ella el contorno de sus manos tratando de reflejar en el proyecto todas aquellas capacidades que poseen sus propias manos para hacer cosas que son valiosas y significativas para ellos, siguiendo el trabajo en valores típico de la ACT. Se deja claro que no ha de ser un compendio de todas las cosas que saben hacer con sus manos, ni obviamente se permite que queden expuestas acciones encaminadas a dañarse a sí mismos o a terceros (p.ej., agredir, autolesionarse o romper objetos).

En este proyecto surgen mensajes tales como: “mis manos son capaces de ayudar”, “gracias a mis manos puedo cuidar y abrazar”, “mis manos sirven para escribir cuentos”, “con mis manos puedo curar y consolar”, “mis manos juegan y transmiten mensajes”, “mis manos tienen la suficiente sensibilidad para con solo acariciar las teclas de un piano crear música”… Durante el proceso de elaboración del trabajo se pueden observar distintos comportamientos que resultan ser clínicamente relevantes (p.ej., impulsividad, baja implicación, dependencia, escasa tolerancia a la frustración…), algo que da la oportunidad a que puedan ser trabajados en ese momento, y siendo reforzados o extinguidos según las reglas FAP. Posteriormente, además, se da una continuidad a la intervención sobre estos comportamientos en el grupo de psicoterapia. Por ejemplo, una adolescente, durante la realización del proyecto, nunca estaba conforme con el resultado del dibujo y pedía rehacerlo continuamente hasta el punto de querer abandonar la tarea por la angustia que le generaba no cumplir con sus expectativas (CCR1). En la actividad se bloqueó el abandono de la tarea y durante el grupo de psicoterapia, al hablar acerca de la posibilidad de hacer algo distinto de lo que dicen nuestros pensamientos, se le señaló: “¿Recuerdas lo que te pasó hace dos días mientras hacías el proyecto de las manos? Verbalizabas: no me está quedando bien, no soy capaz de hacerlo, otros pueden y yo no, etc… Sin embargo, ahí podemos ver colgado tu trabajo. Aunque tus pensamientos decían que no podías, vemos que tú pudiste hacerlo”.

Por otro lado, la dinámica grupal “Mi cuerpo y mi silla” se desarrolla a través de tres sesiones con dinámicas diferentes y objetivos complementarios.

La primera sesión tiene el objetivo principal de facilitar en los adolescentes experiencias corporales agradables consigo mismos y con el grupo en un contexto de seguridad. Dado que los adolescentes con historias traumáticas en muchas ocasiones suelen mostrar rechazo a sus propias sensaciones corporales, se considera necesario el proporcionar espacios donde puedan experimentar su cuerpo como un lugar seguro capaz de disfrutar. Se trata de mostrar en grupo diferentes posiciones del cuerpo en una silla siguiendo diversas consignas para finalmente asociar conceptos a estatuas.

La segunda sesión tiene el objetivo de aumentar el autoconocimiento en relación a las emociones. Esto se trabaja asociando estatuas a distintas emociones, dando pie al grupo a reflexionar sobre la gradualidad de las mismas y el paso de unas a otras, representándolas como si fuesen los fotogramas de una película.

Finalmente, la tercera sesión tiene el objetivo de promover la toma de conciencia de los cambios operados durante el ingreso hospitalario. Para ello, se emplean dos estatuas que enmarcamos en relación de oposición, que representan en un extremo la apertura, la salud y la flexibilidad (que identificamos con la imagen de una “estrella de mar”) y en el otro el aislamiento, la psicopatología y la fusión cognitiva (que identificamos con la imagen del “bicho bola”). A través de estas dos imágenes, los adolescentes se posicionan según sus cambios, asociando el “bicho bola” a su estado en los primeros momentos del ingreso y las posturas más cercanas a la “estrella de mar” a sus avances.

Como puede observarse a través de los dos ejemplos, los objetivos a la base que persiguen las actividades de Terapia Ocupacional son similares a los descritos en el caso de la psicoterapia grupal, por lo que los procesos subyacentes a ambas intervenciones pueden abordarse de forma complementaria, bidireccional y congruente. Esto facilita una sensación de coherencia, continuidad y estabilidad en el trabajo psicoterapéutico con los adolescentes.